Q開關1 064 nm Nd︰YAG激光聯合氨甲環酸外用治療黃褐斑療效分析

祝洪姿 李美玲 張靜杰 王興 曲燕

[摘要]目的：觀察Q開關1 064 nm Nd：YAG激光聯合氨甲環酸外用治療面部黃褐斑的有效性和安全性。方法：選取在山東省某三甲醫院就診的90例黃褐斑患者為研究對象，使用隨機數字表法分為兩組，每組45例。觀察組采用Q開關1 064 nm Nd：YAG激光聯合外用氨甲環酸精華液輔助治療，對照組僅予Q開關1 064 nm Nd：YAG激光治療。間隔2周治療一次，連續治療8周，觀察治療后黃褐斑面積和嚴重指數（Melasma area severity index，MASI）評分、臨床療效、黑素指數、VISIA圖像及皮膚鏡下皮損變化情況及不良反應，并對結果進行統計學分析。結果：治療后兩組患者MASI評分均降低，且觀察組MASI評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組愈顯率為62.23%，有效率為95.56%，對照組愈顯率為35.55%，有效率為91.11%，觀察組黃褐斑的治療療效優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），且未產生大的不良反應；治療后觀察組黑素指數低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。肉眼觀察可見，在VISIA圖像和皮膚鏡下，觀察組較對照組色素沉著密度和毛細血管擴張程度改善更明顯。結論：Q開關1 064 nm Nd：YAG激光聯合外用氨甲環酸治療面部黃褐斑療效佳、安全性好，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]黃褐斑；Q開關1 064 nm Nd：YAG激光；氨甲環酸

[中圖分類號]R758.4+2? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）05-0001-04

Efficacy Analysis of Q-switched 1 064 nm Nd：YAG Laser Combined with Tranexamic Acid in the Treatment of Chloasma

ZHU Hongzi1，LI Meiling1，ZHANG Jingjie1，WANG Xing1，QU Yan2

（1.Department of Dermatology，the Affiliated Hospital of Weifang Medical University，Weifang 261035，Shandong，China; 2.Department of Dermatology，Yantai Yuhuangding Hospital，the Affiliated Hospital of Qingdao University，Yantai 264000，Shandong，China）

Abstract： Objective? To observe the efficacy and safety of Q-switched Nd： YAG laser combined with tranexamic acid in the treatment of facial chloasma. Methods? 90 patients in a Grade A hospital in Shandong Province were randomly divided into two groups and 45 in each group.The observation group was treated with Q-switched 1 064 nm Nd： YAG laser combined with tranexamine acid essence， and the control group was only treated with Q-switched Nd： YAG laser.After 1 treatment session in 2 weeks for 8 weeks， the Melasma area severity index （MASI） score， clinical efficacy， melanin index， VISIA images and dermoscopic lesions changes and adverse effects were observed， and the results were statistically analyzed. Results? After treatment， the MASI scores of both groups decreased， and the MASI scores of the observation group were lower than control group， and the difference was statistically significant（P＜0.05）.The effective rate of the observation group was 62.23%， and the effective rate was 95.56%. The effective rate of the control group was 35.55%， and the effective rate was 91.11%. The therapeutic effect of the observation group on chloasma was significantly superior to that of the control group （P＜0.05）; The melanin index in the observation group was significantly lower from that in the control group （P＜0.05）. As can be seen by naked eyes， under VISIA images and dermoscopy， pigmentation density and telangiectasia degree in the observation group improved more significantly than that in the control group. Conclusion? Q-switched Nd： YAG laser combined with topical tranexamic acid in the treatment of facial chloasma is worth clinical application.

Key words： chloasma; Q-switched Nd：YAG laser; tranexamic acid

黃褐斑是一種慢性獲得性皮膚色素沉著癥，其特征是身體曝光部位對稱分布不規則的棕色斑點、斑片，多發于面部，以女性多見，影響患者的生活質量。黃褐斑的發病機制尚不完全清楚，一般認為與紫外線照射、雌激素及孕酮分泌、自身免疫性甲狀腺疾病、藥物因素（避孕藥、苯妥英類、光毒性藥物）等相關[1-3]。黃褐斑的臨床治療困難，以激光為主的光治療技術是黃褐斑治療的重要手段之一，但技術設備種類繁多，臨床療效差異較大[4]。本文就Q開關1 064 nm Nd︰YAG激光配合外用氨甲環酸治療黃褐斑的療效和安全性做了相應的臨床觀察，現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 研究對象：選取90例山東省某三甲醫院皮膚科就診的黃褐斑患者，通過隨機數字表法進行隨機分組，分為觀察組和對照組，各45例。納入患者均為女性，觀察組年齡27～59歲，平均年齡（38.49±6.82）歲，平均病程（5.53±4.59）年；對照組年齡29～58歲，平均年齡（38.96±5.78）歲，平均病程（5.06±4.50）年。兩組在年齡、病程方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），有可比性。所有患者對本次研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。

1.2 納入標準：①符合《黃褐斑的臨床診斷和療效標準》[5]診斷標準，面部對稱性分布淡褐色至深褐色、界限清楚的斑片，無炎癥及鱗屑表現，無明顯自覺癥狀，病情有季節性，夏重冬輕，排除其他色素性疾病；②分期為穩定期黃褐斑[6]；③年齡18～60歲，女性患者；④患者為首診病例或者此前6個月內沒有接受過相關性治療；⑤治療依從性較好；⑥臨床資料完整。

1.3 排除標準：①妊娠或哺乳期女性；②合并面部皮膚感染性疾病、凝血功能障礙、肝腎功能不全的患者；③嚴重內分泌失調；④慢性疾病如肝病等引起的黃褐斑；⑤有任何光敏性皮膚病或光敏感綜合征病史；⑥面部有色素沉著、瘢痕者；⑦術后不能避光者。

1.4 治療方法

1.4.1 治療前準備：治療前告知患者注意事項，簽署知情同意，治療前后均卸妝、清潔，數碼相機拍照，拍攝面部正側面照，拍攝VISIA圖像（Canfield科技公司，美國），皮膚鏡圖像（SOMETECH，韓國），采用Mexameter MX 18（CK Electronic GmH，德國）測量皮損處黑素指數，并做好記錄。

1.4.2 設備及外用產品：Q開關1 064 nm Nd︰YAG激光治療機[吉林省科英激光技術有限責任公司，國械注準：20143242196，型號：KL-M（H）]，波長1 064 nm，光斑直徑8 mm，能量密度0.8～1.5 J/cm2，頻率5 Hz；氨甲環酸精華液（30 ml，山東煙臺仙瑟商貿有限公司，批號：YH40JS46，主要成分為3%氨甲環酸、2%煙酰胺、3%豨薟草提取物），2次/天，早晚潔面后使用4～5滴涂抹全面部。

1.4.3 治療過程：觀察組采用Q開關1 064 nm Nd︰YAG激光治療，患者取仰臥位，佩戴眼部護具，常規皮膚消毒，治療時激光頭垂直于皮膚表面，根據患者皮膚類型、皮膚顏色深淺、皮損分布情況調整能量密度，首次治療時從低能量密度開始，根據患者皮膚反應情況及自身耐受度，調整治療參數，全面部重復2～3次，即刻反應以皮膚輕微發紅為宜，治療結束后冰敷20 min，2周1次，連續治療8周，激光術后配合日常外用氨甲環酸精華液；對照組僅采用Q開關1 064 nm Nd︰YAG激光治療，治療方法同觀察組。治療后囑所有患者使用SPF 30+的防曬霜，并且不使用其他祛斑美白產品或角質剝脫產品，注意皮膚保濕。

1.5 觀察指標

1.5.1 黃褐斑面積和嚴重指數（MASI）評分[6]：根據《中國黃褐斑診療專家共識》觀察兩組患者MASI評分，按照黃褐斑的面積、顏色深度和顏色均勻性進行定量。色素沉著面積評估：分前額（F）、右面頰（MR）、左面頰（ML）、下頜（C）4個區域，分別賦予30%、30%、30%和10%的權重。依色素斑累及這4個區域面積的百分比，分別計分（A）：1分為＜10%，2分為10%～29%，3分為30%～49%，4分為50%～69%，5分為70%～89%，6分為90%～100%。顏色深度（D）和均勻性（H）評分，記為0～4分：0分為無，1分為輕微，2分為中度，3分為明顯，4分為最大限度。MASI=前額[0.3A（D+H）]+右面頰[0.3A（D+H）]+左面頰[0.3A（D+H）]+下頜[0.1A（D+H）]。最大為48分，最小為0分。

1.5.2 黑素指數：統計兩組患者治療前后皮膚黑色素測試儀Mexameter MX 18所測量的黑素指數的變化情況。

1.5.3 VISIA圖像分析：采用不同光源拍攝面部超高像素影像，通過標準白光觀察表面色斑，紫外光觀察紫外線色斑，正交偏振光觀察真皮層肉眼不可見的棕色斑、深層血管，治療前后對比，觀察色素及血管改善情況。

1.5.4 皮膚鏡分析：觀察黃褐斑治療前后皮損處色素、血管形態和數量的改善情況。

1.6 療效判斷標準[7]：MASI下降率（%）=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%。將治療效果分為基本治愈、顯效、好轉、無效4個等級。基本治愈：MASI下降率≥90%；顯效：MASI下降率50%～89%；好轉：MASI下降率10%～49%；無效：MASI下降率＜10%。有效率=基本治愈率+顯效率+好轉率；愈顯率=基本治愈率+顯效率。

1.7 統計學分析：采用SPSS 25.0統計學軟件分析，進行正態性檢驗，符合正態分布，計量資料以（x?±s）表示，兩組間行獨立樣本t檢驗，同組治療前后行配對樣本t檢驗；計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組MASI評分比較：兩組患者治療前MASI評分差異無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組患者MASI評分均降低，差異具有統計學意義（P＜0.01），且觀察組MASI評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

2.2 兩組黑素指數比較：兩組患者治療前黑素指數比較無統計學意義（P＞0.05），治療后黑素指數均明顯下降（P＜0.01），治療后觀察組黑素指數低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組治療結果比較：治療后，觀察組有效率95.56%，對照組有效率91.11%，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組愈顯率62.23%，對照組愈顯率35.55%，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 VISIA圖像分析：通過VISIA圖像系統，觀察到色素沉著部位或未受累區域的皮膚狀況均有所改善，其中棕色斑的減少表明色素沉著減少，紅色區的減少說明血管擴張和炎癥情況的減少。通過肉眼觀察，治療后觀察組在VISIA圖像下色素沉著、血管擴張和炎癥情況較對照組改善更為明顯。

2.5 皮膚鏡：治療前，黃褐斑在高倍鏡下呈弓形、蜂窩狀、假網狀結構、不規則的色素沉著模式；血管形態包括樹枝狀、分枝狀、網狀結構以及無定形等結構。幾乎所有患者的病變中都發現了不同程度的毛細血管擴張；治療后，皮膚鏡檢查，整體畫面背景顏色變得更亮更平滑。色素沉著的密度和毛細血管擴張的嚴重程度降低。通過肉眼觀察，治療后觀察組皮膚鏡下色素沉著的密度和毛細血管擴張的嚴重程度均較對照組改善明顯。

2.6 典型病例：觀察組典型病例見圖1。

2.7 不良反應：不良反應主要出現在激光治療后48 h內，主要表現為紅腫、灼熱，甚至不同程度的疼痛。兩組患者中觀察組不良反應發生率為11.11%（5/45），對照組不良反應發生率為13.33%（6/45），差異無統計學意義（χ2=0.104，P=0.748）。在保濕和冷敷之后，上述不良反應均很快緩解、消失。

3? 討論

黃褐斑組織學上以表皮和/或真皮色素增加和真皮毛細血管增多為特征，現在被認為是由表皮黑素細胞、角質形成細胞、真皮成纖維細胞和血管內皮細胞之間的復雜相互作用導致，與激素、遺傳和紫外線輻射等因素有關[8-9]。Q開關1 064 nm Nd︰YAG激光利用選擇性光熱作用和瞬間爆破的原理，穿透表皮直達真皮，作用于機體的黑色素、血紅蛋白等靶物質，被靶物質瞬間吸收，形成高能量密度的超脈沖，位于表皮層、真皮層的黑素細胞色素顆粒被迅速膨脹裂解，形成細小的色素顆粒或者碎屑被人體的巨噬細胞吞噬，進而產生巨噬細胞反應，最后色素顆粒或碎屑經皮膚和腎臟代謝排出體外，達到減輕、消退色斑的效果。并且激光的脈沖時間短于皮膚組織的熱弛豫時間，周圍細胞不會受到損傷[10-11]。氨甲環酸具有降低肥大細胞活性、抗血管和黑色素生成的特性，被認為有助于黃褐斑的治療[12]。目前黃褐斑在日本已被列為氨甲環酸的藥物適應證[13]。氨甲環酸是氨基酸賴氨酸的合成衍生物，通過抑制紫外線誘導的角質形成細胞中的纖溶酶活性起作用[14]。其通過阻斷纖溶酶原與角質形成細胞的結合，從而減少游離花生四烯酸和減少前列腺素的產生，而前列腺素是已知的酪氨酸酶活性刺激物。此外，纖溶酶被認為可將基質結合的血管內皮生長因子（Vascular endothelial growth factors，VEGF）轉化為可自由擴散的形式，從而導致血管生成。研究發現與同一患者的正常皮膚相比，黃褐斑病變中真皮層血管的口徑和數量增加，同時VEGF的表達增加。因此，在黃褐斑的治療中，氨甲環酸可以通過減少促黑素因子的產生和減少紅斑、血管生成發揮雙重作用。除口服外，外用氨甲環酸也可以顯著改善黃褐斑皮損，減輕色素沉著，并能減少口服引起的不良反應[15]。研究發現[7]，在黃褐斑激光術后使用氨甲環酸精華液，可以加快皮膚修復，提高黃褐斑的治療效果，推測氨甲環酸可以改善毛細血管功能，增強皮膚防御能力，并最終促進黑色素代謝。氨甲環酸可通過影響與某些角質形成細胞的分化和脫落相關的蛋白質的表達來改善表皮，這些蛋白質影響表皮角質形成的分化、表面皮脂的合成、板層小體的形成和分泌以及表皮的成熟。在皮膚老化、傷口愈合、抗炎修復、痤瘡和其他皮膚問題中起重要作用。

目前，以激光為主的光治療技術是黃褐斑治療的重要手段之一，但激光治療黃褐斑會導致皮膚一定程度的損傷，損傷細胞組織修復過程中易出現炎性色素沉著，致使黃褐斑復發以及出現色素沉著、皮膚水皰等不良反應[4，16]。在Q開關1 064 nm Nd︰YAG激光有效治療黃褐斑皮損的基礎上，聯合使用氨甲環酸精華液可以進一步控制不良反應，促進術后恢復，提高治療效果。

[參考文獻]

[1]Choi J E，Lee D W，Seo S H，et al.Low-fluence Q-switched Nd：YAG laser for the treatment of melasma in Asian patients[J].J Cosmet Dermatol，2018，17（6）：1053-1058.

[2]Lee A Y.Recent progress in melasma pathogenesis[J].Pigment Cell Melanoma Res，2015，28（6）：648-660.

[3]Filoni A，Mariano M，Cameli N.Melasma：how hormones can modulate skin pigmentation[J].J Cosmet Dermatol，2019，18（2）：458-463.

[4]任杰，趙邑.黃褐斑的光治療技術新進展[J].中國激光醫學雜志，2020，29（05），250-258.

[5]中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會色素病學組.黃褐斑的臨床診斷和療效標準（2003年修訂稿）[J].中華皮膚科雜志，2004，37（7）：440.

[6]中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會色素病學組.中國黃褐斑診療專家共識（2021版）[J].中華皮膚科雜志，2021，54（2）：110-115.

[7]Qu Y，Wang F，Liu J，et al.Clinical observation and dermoscopy evaluation of fractional CO2 laser combined with topical tranexamic acid in melasma treatments[J].J Cosmet Dermatol，2021，20（4）：1110-1116.

[8]Zhu J W，Ni Y J，Tong X Y，et al.Tranexamic Acid Inhibits Angiogenesis and Melanogenesis in Vitro by Targeting VEGF Receptors[J].Int J Med Sci，2020，17（7）：903-911.

[9]Kwon S H，Hwang Y J，Lee S K，et al.Heterogeneous pathology of melasma and its clinical implications[J].Int J Mol Sci，2016，17（6）：824.

[10]Saleh F，Moftah N H，Abdel-Azim E，et al.Q-switched Nd： YAG laser alone or with modified Jessner chemical peeling for treatment of mixed melasma in dark skin types： A comparative clinical， histopathological，and immunohistochemical study[J].J Cosmet Dermatol，2018，17（3）：319-327.

[11]熊友華，鄧映，楊洪秋，等.Q開關1 064 nm Nd：YAG激光聯合納晶微針治療黃褐斑療效分析[J].中國美容醫學，2021，30（4）：22-26.

[12]Sarkar R，Bansal A，Ailawadi P.Future therapies in melasma： What lies ahead？[J].Indian J Dermatol Venereol Leprol，2020，86（1）：8-17.

[13]唐文，陳愛軍.氨甲環酸在皮膚科的應用進展[J].中國麻風皮膚病雜志，2021，37（3）：180-184.

[14]Perper M，Eber A E，Fayne R，et al.Tranexamic acid in the treatment of melasma： a review of the literature[J].Am J Clin Dermatol，2017，18（3）：373-381.

[15]Laothaworn V，Juntongjin P.Topical 3% tranexamic acid enhances the efficacy of 1064-nm Q-switched neodymium-doped yttrium aluminum garnet laser in the treatment of melasma[J].J Cosmet Laser Ther，2018，20（6）：320-325.

[16]王麗英，李娜，安英娟，等.Q開關Nd：YAG 1 064 nm激光聯合氨甲環酸片治療黃褐斑的療效及對MASI評分的影響[J].中國美容醫學，2020，29（1）：37-40.

[收稿日期]2022-07-18

本文引用格式：祝洪姿，李美玲，張靜杰，等.Q開關1 064 nm Nd：YAG激光聯合氨甲環酸外用治療黃褐斑療效分析[J].中國美容醫學，2023，32（5）：1-5.