左旋維C聯合氨甲環酸射頻導入治療黃褐斑的臨床研究

王興 曲燕

[摘要]目的：觀察左旋維C聯合氨甲環酸射頻導入治療黃褐斑的療效與安全性。方法：選取50例黃褐斑患者，依次射頻導入左旋維C精華液和氨甲環酸精華液，每周1次，共8周。治療中每周及總療程結束后1周隨訪，通過治療前后拍照、無創性皮膚生理功能測試、患者滿意度調查問卷等評估療效以及不良反應。結果：治療結束后，40例患者皮損得到改善，總有效率達80.00%。MASI評分由（24.25±9.26）分降為（15.15±6.55）分（P＜0.05）。面部TWEL值減少、皮膚含水量增加、黑色素含量降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。不良反應輕微。結論：左旋維C聯合氨甲環酸射頻導入治療黃褐斑療效好、安全性高，且隨著治療次數的增加效果更明顯，值得在臨床推廣應用。

[關鍵詞]左旋維C；氨甲環酸；射頻導入；黃褐斑

[中圖分類號]R758.4+2? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）05-0022-04

Clinical Observation on the Efficacy of Tranexamic Acid Combined with L-ascorbic Acid Imported with Radiofrequency in the Treatment of Melasma

WANG Xing1，QU Yan2

（1.Department of Dermatology，the Affiliated Hospital of Weifang Medical University，Weifang 261035，Shandong，China; 2.Department of Dermatology，Yantai Yuhuangding Hospital Affiliated to Qingdao University School of Medicine，Yantai 264000，Shandong，China）

Abstract： Objective? To observe the effect and safety of melasma treated by L-ascorbic acid imported with radiofrequency combined with tranexamic acid. Methods? Fifty patients with melasma were selected to receive L-ascorbic acid combined with tranexamic acid imported with radiofrequency once a week for 8 weeks.During the treatment， the patients were followed up every week and one week after the end of the total course of treatment. The efficacy differences and adverse reactions were evaluated by taking photos before and after treatment， non-invasive skin physiological function test， patient satisfaction questionnaire， etc. Results? The treatment effect increases with the increase of treatment times.After the total course of treatment， the skin lesions of 40 patients were improved， and the total effective rate was 80.00%.The MASI score decreased from （24.25±9.26） points to （15.15±6.55）points（P＜0.05）.Facial TWEL value decreased， skin moisture content increased， and melanin content decreased， the differences were statistically significant（P＜0.05）. The adverse reactions were mild. Conclusion? L-ascorbic acid combined with tranexamic acid radiofrequency induction in the treatment of melasma has good efficacy and safety， and the effect is more obvious with the increase of treatment times， which is worthy of clinical application.

Key words： L-ascorbic acid; tranexamic acid; radiofrequency; melasma

黃褐斑（Melasma）是一種臨床常見的慢性、獲得性色素增加性皮膚病，亞洲育齡期女性發病率高達30%，且逐年增加。黃褐斑的病因復雜，發病機制尚未完全清楚。臨床表現以面部常見，為對稱分布深淺不一的淡褐色或深褐色斑片。黃褐斑易診難治，包括口服及局部外用藥物、化學剝脫及光電治療等，均易復發，難治愈。對患者造成精神上的壓力，影響其工作、學習及生活等。氨甲環酸（Tranexamic acid，TA）可競爭性抑制酪氨酸酶，減少黑色素合成，同時抑制血管增生，減輕紅斑。左旋維C能阻止多巴氧化，抑制黑色素合成。筆者采用射頻導入氨甲環酸聯合左旋維C治療黃褐斑50例，取得了較好的臨床療效，且不良反應少。現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2021年1月-2021年12月就診于濰坊醫學院附屬醫院皮膚科的黃褐斑患者50例，均為女性。年齡30～57歲，平均年齡（42.6±6.9）歲，病程3個月～12年，平均（7.6±5.5）年。單純色素型26例，色素合并血管型24例。皮膚鏡檢查：表皮型22例，混合型28例。皮損分布于額頭、面頰、下頜或混合存在。

1.2 納入標準：①符合《中國黃褐斑診療專家共識（2021版）》中黃褐斑診斷標準，并經專科皮膚鏡檢確診為黃褐斑；②在接受本研究治療前未經其他方法治療者；③近1個月無口服避孕藥者；④對本研究知情同意并有較好依從性者；⑤無精神障礙、語言障礙、聽力障礙等影響研究進程者。

1.3 排除標準：①期望值過高者；②入組前1個月內有日光曬傷經歷、3個月內服用光敏藥物或異維A酸類藥物者；③對本研究所用藥物過敏者；④室外工作、光敏感、瘢痕體質者；⑤面部伴其他皮膚疾病者；⑥合并有嚴重的心腦血管系統、內分泌系統和肝腎功能不全等系統性疾病；⑦妊娠或哺乳期女性；⑧長期應用避孕藥者；⑨中途退出本次研究或未準時進行治療者。

1.4 藥物和儀器：左旋維他命C精華液（煙臺仙瑟商貿有限公司，國妝特字G20211279），氨甲環酸精華液（煙臺仙瑟商貿有限公司，魯G妝網備字2018001572）。VISIA皮膚圖像分析儀（Canfield科技公司，USA）；無創性皮膚生理功能測試儀（德國CK公司）；舒敏之星射頻導入儀（武漢中科科理光電技術有限公司）。

1.5 治療方法

1.5.1 皮膚檢測：治療前患者簽署知情同意書。患者卸去面部所有化妝品，潔面30 min后，每次治療前均由專人用同一相機，在同一光源、同一角度上對患者進行拍照并存檔。于首次治療前、治療中每2周/次及總療程結束1周后使用無創性皮膚生理功能測試儀（CK測試儀）對皮膚進行檢測記錄。

1.5.2 射頻導入：75%酒精消毒探頭，取3～4滴左旋維C精華液滴于面部，將射頻探頭在面部緩慢圈式勻速移動，黃褐斑明顯部位治療時間稍延長，導入時間為8 min。待皮膚自行舒緩5 min后取6～8滴氨甲環酸精華液同樣方法射頻導入8 min。導入完畢外涂乳霜保濕。每周1次，共8周。

1.5.3 日常皮膚護理：潔面后全面部先薄涂2～3滴左旋維C精華液，再涂抹6～8滴氨甲環酸精華液，最后外涂乳霜保濕。日間使用防曬霜（防曬指數＞SPF30 PA++）嚴格防曬。

1.6 觀察指標

1.6.1 療效判定及標準[1]：由兩名未參與治療的醫師評價療效，依據《黃褐斑的臨床診斷和療效標準》，將治療效果分為基本治愈、顯效、好轉、無效四個等級。基本治愈：肉眼視色斑面積消退＞90%，顏色基本消失；顯效：60%＜面積消退≤90%，顏色明顯變淡；好轉：30%＜面積消退≤60%，顏色變淡；無效：面積消退≤30%，顏色變化不明顯。總有效率=（基本痊愈+顯效+好轉）例數/總例數×100%。

1.6.2 黃褐斑面積和嚴重指數[2]（Melasma area and severity index，MASI）評分：根據《中國黃褐斑診療專家共識》，由兩位副主任醫生按黃褐斑的面積、顏色深度和顏色均勻性進行定量評價每例患者黃褐斑皮損情況，記錄后計算平均值。色素沉著面積評估：分前額（F）、右面頰（MR）、左面頰（ML）、下頜（C）4個區域，分別賦予30%、30%、30%和10%的權重。依據色素斑累及這4個區域面積的百分比，分別記分（A）：1分為＜10%，2分為10%～29%，3分為30%～49%，4分為50%～69%，5分為70%～89%，6分為90%～100%。顏色深度（D）和均勻性（H）評分，記為0～4分：0為無，1分為輕微，2分為中度，3分為明顯，4分為最大限度。MASI=前額［0.3A（D+H）］+右面頰［0.3A（D+H）］+左面頰［0.3A（D+H）］+下頜［0.1A（D+H）］。最大為48分，最小為0分。

1.6.3 無創性皮膚生理功能測試：在首次治療前、治療中每2周/次及總療程結束后1周分別定量測定左、右面頰黃褐斑皮損處的經皮水丟失值（TEWL值）、皮膚含水量及黑色素含量，記錄后計算平均值，評估皮膚屏障功能[3-4]。

1.6.4 不良反應發生率：統計患者治療期間皮膚紅腫、灼熱感、刺痛感、瘙癢等不良反應發生情況，并計算發生率。發生率=不良反應例數/總例數×100%。

1.7 統計學分析：采用統計學軟件SPSS 22.0分析處理數據，進行正態性檢驗，符合正態分布，計量資料采用（x?±s）表示，采用t檢驗，兩組間比較采用配對t檢驗；計數資料采用率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 療效比較：參與治療的50例患者全部完成治療，總療程結束后1周進行評估，40例患者得到改善，總有效率達80.00%。第3次治療前與第5次治療前療效比較差異無統計學意義，第3次治療前與第7次治療前療效比較差異有統計學意義（P＜0.01），第3次治療前與總療程結束后療效比較差異有統計學意義（P＜0.01），說明增加治療次數可增加療效。見表1。典型病例見圖1。

2.2 MASI評分比較：首次治療前，MASI評分為（24.25±9.26）分，第3次治療前（22.64±8.52）分；第5次治療前（21.01±8.56）分；第7次治療前（18.35±7.79）；總療程結束后1周為（15.15±6.55）分。總療程前后比較，差異有統計學意義（t=7.49，P＜0.01）。

2.3 皮膚生理功能比較：見圖2及表2。

2.3.1 TWEL值比較：首次治療前，面部TWEL值為（18.16±3.78）g/m2·h，總療程結束后1周為（12.04±2.29）g/m2·h。總療程前后比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3.2 皮膚含水量比較：首次治療前，面部皮膚含水量為（54.38±7.25）%，總療程結束后1周為（77.17±9.33）%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3.3 黑色素含量比較：首次治療前，黃褐斑皮損處黑色素含量為（178.73±41.52），總療程結束后1周為（139.44±28.36），差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 不良反應：治療過程中有4例在導入左旋維C時有小于60 s的灼熱、刺痛感，后自行緩解，其余患者無不良反應，不良反應發生率為8%。所有患者均按規定完成了治療。

3? 討論

黃褐斑是一種常見的獲得性色素沉著疾病[5]，臨床易診難治，嚴重影響患者的生活質量，患者易產生沮喪、抑郁等心理問題。遺傳易感性、日光照射、性激素水平變化是黃褐斑三大主要發病因素，黑素合成增加、皮損處血管增生、炎癥反應及皮膚屏障受損均參與了黃褐斑的發生[6]。黃褐斑發病機制尚不清楚，可能涉及多種與黑色素合成相關的信號分子和途徑[7]。臨床表現為中至深棕色斑點，邊界清晰，主要對稱分布于曝光部位，特別是前額、面頰、太陽穴和上唇[8]。黃褐斑皮損在皮膚鏡下呈現黃褐色均勻改變，或細小網格狀改變[9]。Wood燈下皮損與周圍的正常皮膚相比，顏色加深或不變[2]。治療方法包括口服及外用藥物、化學換膚、光電治療、微針等[10]，但療效不穩定，易復發，是臨床研究工作者一直探索的難題。

氨甲環酸，是一種人工合成的賴氨酸衍生物，屬于抗纖維蛋白溶解劑[11]，經美國食品藥品監督管理局批準用于治療月經過多和預防出血。另外，氨甲環酸通過抑制纖溶酶原-纖溶酶系統干擾黑素細胞和角化細胞的相互作用，降低酪氨酸酶的活性，從而抑制黑素細胞中黑色素的合成，具有治療黃褐斑的功效。氨甲環酸是目前治療黃褐斑的首選藥物，現已有多種給藥方式：口服給藥[12-13]、注射給藥[14]、局部外用給藥[15]。氨甲環酸的口服給藥研究廣泛，效果好，盡管其用于黃褐斑的治療劑量明顯低于用于血液學適應證的劑量[16]，但常見的不良反應有胃腸道不適、月經不規律[17-18]等。外用氨甲環酸耐受性好，不良反應輕微，偶有使用部位的皮膚紅腫、灼熱感、刺痛感、瘙癢等不適，無嚴重不良反應的報道。Saleh等[18]比較了微針聯合外用氨甲環酸與單獨微針治療黃褐斑的療效，認為微針聯合外用氨甲環酸安全、有效，且無明顯不良反應。國外學者Kaur等[19]和國內學者周琳[20]曾有類似報道。

雖然氨甲環酸治療黃褐斑療效確切，但停藥后有復發風險[21]，且對其長期療效和安全性的研究仍然有限[22]。左旋維C能將深色的氧化型黑色素還原為顏色較淺的還原型黑色素，還能通過抑制酪氨酸酶的活性從而抑制黑色素生成[23]。此外，左旋維C還有促成膠原蛋白合成、抗氧化、中和自由基、保護皮膚等功能[24]。國外不少學者探討氨甲環酸和維生素C治療黃褐斑的療效。Menon等[5]選取了30例女性黃褐斑患者進行氨甲環酸微針和維生素C微針治療黃褐斑的自身對比研究，得出氨甲環酸和維生素C都是治療黃褐斑有效且安全的方法。這與Yasmina等[11]和Tahoun等[8]的研究一致。但普通維生素C是水溶性維生素，不易被皮膚吸收，易被分解和氧化。油水共溶的左旋維C分子量小，更容易通過皮脂膜，且穩定性更好，是唯一可直接被皮膚吸收的維生素C形式。國內張小芳等[25]認為外用左旋維生素C聯合微針導入氨甲環酸對黃褐斑患者進行治療，有效率為94.11%，能提高臨床療效。

目前一種新型的用藥方式是將藥物采用射頻導入，通過電離滲透作用，不僅可以有效增加藥物的透皮吸收，而且高頻電流還可加速局部血液循環。同時注氧活膚作用還可加快色素細胞代謝，促進黑素顆粒的快速排出[26]。通過射頻將藥物導入皮膚深層，促進藥物的滲透和吸收，增加局部藥物濃度，治療效果更明顯。當前國內外對其研究較熱，應用前景良好。

黃褐斑皮損的角質層鎖水能力下降，皮膚屏障功能受損，故恢復皮膚屏障功能是治療的基礎。面部TWEL值和皮膚含水量是非侵入性測定皮膚屏障功能的靈敏指標。本研究中，總療程結束后40例患者獲得較好療效，總有效率為80.00%。且治療后，MASI評分由（24.25±9.26）分降為（15.15±6.55）分，黑色素含量由18.16±3.78降為12.04±2.29，面部TWEL值減少、皮膚含水量增加，表明左旋維C聯合TA射頻導入治療黃褐斑能有效改善皮損情況，修復皮膚屏障功能。TA和左旋維C都可抑制黑色素的生成，射頻導入促進藥物的透皮吸收，加快色素細胞代謝。用射頻導入方式將二者聯合，起到了更好的治療效果。本研究中，僅有4例患者出現輕微灼熱、刺痛感，并自行緩解，不良反應發生率為8%，表明其安全性好。

綜上，左旋維C聯合TA射頻導入治療黃褐斑的療效確切，安全性好，具有臨床應用價值，值得推廣使用。本研究不足之處為隨訪時間較短，尚缺乏大規模隨機對照試驗的比較，遠期效果尚有待觀察，是未來的研究方向之一。

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[收稿日期]2022-07-18

本文引用格式：王興，曲燕.左旋維C聯合氨甲環酸射頻導入治療黃褐斑的臨床研究[J].中國美容醫學，2023，32（5）：22-26.