兒童重癥監(jiān)護(hù)室肺出血患兒發(fā)生死亡的影響因素*

饒玉薪, 陳茂瓊, 孫慧*

(1.貴州醫(yī)科大附屬醫(yī)院 兒童重癥監(jiān)護(hù)室, 貴州 貴陽(yáng) 550001; 2.貴州醫(yī)科大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院, 貴州 貴陽(yáng) 550001; 3.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 新生兒科, 貴州 貴陽(yáng) 550001)

肺出血是指肺血管壁損傷、變性或伴有肺動(dòng)脈高壓等因素引起的以咯血為主要特征的疾病,如不正確及時(shí)診治可能出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥,例如窒息、休克、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)及彌漫性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)等［1］。國(guó)外研究顯示肺出血的死亡率高達(dá) 9%～38%［2］,其中危重癥患者死亡率更高達(dá)25%,大咯血死亡率可至50%［3-4］。國(guó)內(nèi)針對(duì)兒童肺出血的研究多集中于新生兒［5-7］, 對(duì)非新生兒期的肺出血的研究較少［8］;楊雨航等［9］研究顯示,兒童重癥監(jiān)護(hù)室(pediatric intensive care unit,PICU)肺出血患兒的發(fā)病率為0.66%,提示在PICU兒童肺出血占有一定比例。因此,本研究擬通過(guò)分析PICU肺出血患兒的臨床資料,探究其病因構(gòu)成、臨床特征及死亡相關(guān)因素,旨在提高對(duì)兒童肺出血的認(rèn)識(shí),以達(dá)到早期識(shí)別、診斷及干預(yù)治療,降低病死率,提高患兒生存質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013年3月—2022年4月PICU診斷為肺出血的患兒,要求符合《兒童咯血診斷與治療專家共識(shí)》相關(guān)肺出血診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］,年齡28 d～18歲,有血性液體經(jīng)鼻腔、口腔流出或咳出、氣管插管時(shí)可從導(dǎo)管中吸出泡沫樣血性液體,所有參與本研究患兒的家屬或監(jiān)護(hù)人均已知情同意參與本研究,且病例信息完整;排除其他已知原因?qū)е碌某鲅?如鼻腔出血、口腔出血及氣道腫瘤引起出血等。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2023362)。

1.2 研究方法

1.2.1一般臨床資料 收集84例肺出血患兒性別、年齡、病因(感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、心血管疾病等)、生命體征(心率、呼吸、血壓等)及結(jié)局(死亡或生存)的資料。

1.2.2臨床癥狀及體征 收集肺出血患兒出現(xiàn)的早期不典型癥狀(發(fā)熱、咳嗽、喘息、呼吸困難及消化道出血等)或首發(fā)體征(肺部濕性啰音、肝大及脾大等)。

1.2.3實(shí)驗(yàn)室檢查 記錄最接近肺出血發(fā)生前的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),包括血液pH值及氧分壓(partial pressure of oxygen,PaO2),血液 Na+、K+、肌酐(serum creatinine,Scr)、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、白細(xì)胞(white blood cell,WBC)、紅細(xì)胞(red blood cell,RBC)、血紅蛋白(hemoglobin,HGB)、血小板(bloodplatelet,PLT)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)、白細(xì)胞介素6(interleukin 6,IL-6)及C反應(yīng)蛋白(C-reactiveprotein,CRP)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

1.2.4影像學(xué)檢查 收集肺出血患兒的肺部影像學(xué)檢查結(jié)果,包括有無(wú)肺部滲出、胸腔積液、磨玻璃樣密度影、氣胸、支氣管擴(kuò)張、肺不張及肺實(shí)變等,并對(duì)肺葉累及范圍進(jìn)行分析。

1.2.5小兒危重癥評(píng)分(pediatric critical illness score,PCIS) 參考中華兒科學(xué)會(huì)制定的《危重病兒評(píng)分表》［10］評(píng)估PICU患兒的病情程度,PCIS包括心率(heart rate,HR)、收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、呼吸頻率(respiratory rate,RR)、PaO2,血液pH、Na+、K+、Scr、BUN、HGB及有無(wú)消化道出血等,以上各指標(biāo)評(píng)分累加為PCIS總分,規(guī)定PCIS>80分、80～71分及<70分分別定義為非危重癥、危重癥及極危重癥。

1.2.6并發(fā)癥 收集肺出血患兒住院期間發(fā)生的并發(fā)癥,包括休克、心力衰竭、呼吸衰竭、MODS、DIC、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)等。

1.2.7呼吸機(jī)治療信息 收集呼吸機(jī)治療患兒的有創(chuàng)呼吸機(jī)參數(shù)呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure,PEEP)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)［M(P25,P75)］描述,予Mann-WhitneyU檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以n(%)表示,予χ2檢驗(yàn)、校正χ2檢驗(yàn)、Fisher精確檢驗(yàn);影響因素采用多因素logistic回歸進(jìn)行分析,P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

入住PICU肺出血患兒中,生存28例(33.3%)、死亡56例(66.7%),年齡1～13歲、中位年齡5歲,男52例(61.9%)、女32例(38.1%);患兒早期以某項(xiàng)癥狀或體征首發(fā)起病,發(fā)熱29例(34.5%)、咳嗽19例(22.6%)、喘息48例(33.2%)、呼吸困難26例(30.9%)、消化道出血28例(33.3%)、肺部濕性啰音51例(60.7%)、肝大52例(61.9%)及脾大42例(50.0%),病因構(gòu)成見(jiàn)表1。

表1 PICU肺出血患兒的病因構(gòu)成

2.2 肺出血患兒死亡的單因素分析

84例肺出血患兒中發(fā)生死亡56例,病死率為66.7%;單因素分析結(jié)果顯示,死亡組患兒并發(fā)休克比例高于生存組,PCIS及PaO2,血液Na+、HGB、PLT水平均低于生存組,但其余指標(biāo)比較、差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 PICU肺出血患兒發(fā)生死亡的單因素分析

2.3 肺出血患兒死亡的多因素logistic回歸分析

多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示,肺出血患兒并發(fā)休克(OR=6.381,95%CI為1.274～31.948)、HGB≤70 g/L(OR=29.584,95%CI為2.603～336.233)、PLT≤130×109/L(OR=10.461,95%CI為2.217～49.367)、PCIS≤60分(OR=6.181,95%CI為1.308～29.210)是PICU肺出血患兒死亡的影響因素。見(jiàn)表3。

表3 PICU肺出血患兒發(fā)生死亡的多因素logistic回歸分析

3 討論

本研究肺出血患者確診年齡為1～13歲,中位年齡5歲,男女比例差距不大,這與Siu等［11］、De等［12］研究類似,即肺出血好發(fā)于5歲以下兒童,且發(fā)病率在性別上無(wú)明顯差異。肺出血可建立在各種原發(fā)疾病基礎(chǔ)上,不同病因可共存,缺氧、酸中毒、DIC及心力衰竭是新生兒發(fā)生肺出血最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素,非新生兒期兒童肺出血病因的相關(guān)研究報(bào)道較少,本研究分析了非新生兒期肺出血患兒的病因,以感染性疾病最常見(jiàn),主要為肺部感染,這與近年的回顧性研究結(jié)論一致［13］。值得注意的是,本中心救治了1例重癥手足口病合并肺出血患兒,近年已有多例報(bào)道腸道病毒71型感染手足口病,其中有病例以肺出血首發(fā)但全程無(wú)手足口病表現(xiàn)［14-15］;張交生等［8］研究結(jié)果顯示肺出血患兒原發(fā)疾病前3位中血液系統(tǒng)疾病占2位(急性白血病和噬血細(xì)胞綜合征),本研究結(jié)果與該研究結(jié)果類似。相關(guān)研究顯示,白血病患兒常合并導(dǎo)致肺出血的高危因素,如高白細(xì)胞狀態(tài)、化療藥物使用、嚴(yán)重感染、免疫功能缺陷、血小板減少等,肺浸潤(rùn)發(fā)生率為29%～62%,病死率高達(dá)50%［16］。另外,本研究中重型地中海貧血患兒行骨髓移植后可并發(fā)肺出血致死亡,這與相關(guān)報(bào)道骨髓移植后因血小板降低致肺出血發(fā)生病例類似［17］;本研究中心血管疾病主要有先天性心臟病及心功能不全,先天性心臟病包括室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉及法洛四聯(lián)癥等,這與Welsh等［18］、馮麗梅等［19］研究類似。本研究還收錄了1例肉堿缺乏癥患兒,染色體遺傳病可能會(huì)導(dǎo)致肺出血水腫。

肺出血患兒早期臨床表現(xiàn)不明顯,臨床癥狀缺乏特異性,De等［20］研究指出可有1/3患兒未出現(xiàn)咯血表現(xiàn),只是以不典型臨床癥狀及體征首發(fā),本研究中患兒病初可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、喘息、呼吸困難、消化道出血等臨床癥狀,體征上多出現(xiàn)肺部濕性啰音、肝脾腫大,早期直接出現(xiàn)咯血例數(shù)很少,大部分患兒均為住院期間發(fā)生肺出血甚至大咯血,這與文獻(xiàn)所示疾病初期隱匿,臨床表現(xiàn)缺乏診斷價(jià)值相符。生化指標(biāo)對(duì)于判斷疾病進(jìn)展極為重要,嚴(yán)重感染可導(dǎo)致WBC、CRP、PCT、IL-6等升高,PLT下降［21-22］,本研究結(jié)合PCSI,選取肺出血發(fā)生前最近的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù),結(jié)果顯示本研究肺出血患兒發(fā)生肺出血前血紅蛋白和血小板越低,更容易發(fā)生死亡,與王維、代佳佳等［23-24］研究結(jié)果類似。肺出血患兒的肺部影像多表現(xiàn)為肺泡彌漫性、充填性、融合性實(shí)變影,可因出血期不同而表現(xiàn)不同［25］,反映了疾病不斷發(fā)展變化的過(guò)程,本研究肺出血患兒可合并多種影像學(xué)征象出現(xiàn),以肺部滲出最常見(jiàn),累及多個(gè)肺葉,典型磨玻璃樣密度影征象較少,這與文獻(xiàn)所述疾病早期缺乏特異性影像學(xué)征象相符［26］,此外,近年超聲診斷在兒童肺出血,特別是新生兒領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用,一項(xiàng)多中心回顧性研究也應(yīng)用了這項(xiàng)技術(shù)［27］。

肺出血出血量大時(shí)可出現(xiàn)各種并發(fā)癥,新生兒領(lǐng)域的相關(guān)回顧性研究顯示休克、DIC、心衰等并發(fā)癥是新生兒肺出血死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,休克病死率高達(dá)50%,非新生兒兒童研究較少,Fan等［28］研究提示休克是肺出血的危險(xiǎn)因素,可損傷局部血管的完整性,本研究對(duì)本中心肺出血患兒并發(fā)癥進(jìn)行了分析,可合并不同并發(fā)癥,休克最常見(jiàn),其次是MODS、DIC,并發(fā)休克時(shí)的死亡率更高,這與文獻(xiàn)相似,近年的回顧性研究也顯示休克是肺出血患兒死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［29］,及時(shí)評(píng)估病情,積極糾正休克對(duì)于肺出血患兒住院期間的結(jié)局極為關(guān)鍵。另一項(xiàng)極為重要的治療措施就是預(yù)防窒息,呼氣末正壓機(jī)械通氣可使引起肺出血的塌陷閉合肺泡重新膨脹,增加肺部功能殘氣量,糾正缺氧。本研究中患兒大多采取呼吸機(jī)治療,選擇呼吸機(jī)PEEP值8～12 cmH2O,發(fā)現(xiàn)生存組大多選擇較高PEEP值,這與相關(guān)研究相符［25］,強(qiáng)調(diào)初設(shè)PEEP不宜過(guò)低,不僅促進(jìn)氧合,還可增加肺泡內(nèi)壓力,同時(shí)起到壓迫止血作用,更好促進(jìn)出血性肺水腫的吸收。

本中心肺出血患兒治療無(wú)效死亡56例(病死率66.7%),接近目前國(guó)內(nèi)外病死率50%［4,8］,分析發(fā)現(xiàn)重癥監(jiān)護(hù)室肺出血患兒合并休克、HGB≤70 g/L、PLT≤130×109/L、PCIS≤60分是死亡的相關(guān)因素,可提供預(yù)警參考,PCIS需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行,可以在肺出血發(fā)生前、病情隱匿時(shí),評(píng)價(jià)疾病綜合狀態(tài),但因應(yīng)用的普適性,目前國(guó)內(nèi)研究較少,新生兒領(lǐng)域應(yīng)用新生兒危重癥評(píng)分對(duì)結(jié)局進(jìn)行預(yù)測(cè)較多［30］,近年國(guó)內(nèi)外重癥監(jiān)護(hù)室也在使用APACHEII評(píng)分系統(tǒng)對(duì)各疾病初期進(jìn)行評(píng)分［31-32］。