注射溶脂致非結核分枝桿菌感染11例臨床分析

張晗 劉文輝 李廣帥

[摘要]目的：了解與注射溶脂相關的非結核分枝桿菌（Nontuberculous mycobacteria，NTM）皮膚及軟組織感染臨床特點，總結治療經驗。方法：對2020年12月-2021年2月收治的11例注射溶脂術后出現NTM感染患者的臨床資料（臨床特點、微生物學檢查、治療方法及療效）進行回顧性分析。結果：感染出現癥狀的中位時間為14 d，微生物學檢查發現，5例快生長非結核分枝桿菌感染，3例NTM與其他病原體合并感染，采取綜合治療方案，11例感染均得到治愈。結論：早期識別注射溶脂術后并發NTM感染十分重要，相關微生物學檢查可以明確診斷，采取綜合治療方案可以有效控制感染癥狀，最大限度的保護正常組織，避免容貌損害。

[關鍵詞]注射溶脂；非結核分枝桿菌；合并感染：抗結核治療；負壓引流

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）05-0079-04

Clinical Analysis of 11 Cases of Nontuberculous Mycobacterial Infection after Injection Lipolysis

ZHANG Han，LIU Wenhui，LI Guangshuai

（Department of Plastic Surgery，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，Henan，China）

Abstract： Objective? To investigate the clinical characteristics of skin and soft tissue infection caused by Nontuberculous mycobacteria （NTM） associated with lipoinjection， and to summarize the treatment experience. Methods? The clinical data （clinical characteristics， microbiological examination， treatment methods and efficacy） of 11 patients with NTM infection after lipolysis injection admitted from December 2020 to February 2021 were retrospectively analyzed. Results? The median time of onset of symptoms was 14 days. Microbiological examination showed that 5 cases were infected with fast-growing NTM， and 3 cases were co-infected with other pathogens. After comprehensive treatment， all 11 cases were cured. Conclusion? Early identification of NTM infection after injection lipolysis is very important. Microbiological examination can confirm the diagnosis. Comprehensive treatment can effectively control the symptoms of infection， protect normal tissues to the maximum extent， and avoid facial damage.

Key words： injection lipolysis; nontuberculous mycobacterial infection; co-infection; anti-tuberculosis treatment; negative pressure drainage

注射溶脂是一種抽脂術的非手術替代療法，其通過誘導脂肪細胞的破壞，減少局部脂肪的累積從而提供美學上的改善[1]。磷脂酰膽堿（Phosphatidylcholine，PC）和脫氧膽酸（Sodium deoxycholate，SDC）的混合物是常用的溶脂藥物配方，SDC發揮細胞膜洗滌劑作用，PC促進脂肪酶釋放繼而分解脂肪[2]。注射脂解操作簡單、創傷小、恢復快，在眾多美容診所廣泛開展，但其安全性和有效性一直備受爭議。臨床上因注射“溶脂針”并發非結核分枝桿菌感染的病例不在少數，需要引起臨床工作者的高度關注。筆者所在治療組于2020年12月-2021年2月收治11例注射“溶脂針”術后并發非結核分枝桿菌皮膚及軟組織感染患者，通過對其臨床資料進行回顧性分析，總結相關治療經驗，以期為臨床醫生提供早期診斷及治療建議。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2020年12月-2021年2月收治的11例注射溶脂術后出現NTM感染患者的臨床資料進行回顧性分析。11例患者均為女性，年齡31～64歲，近3個月曾接受注射藥物溶脂治療，且于治療后出現局部紅腫、異常分泌物等感染癥狀；病例3和病例4有其他基礎病史；注射“溶脂針”至感染癥狀出現的間隔時間為（14±4）d；發病部位多位于面部，病例7因接受全身“溶脂治療”而出現四肢、腰背部及臀部的多發病灶；病損類型多表現為融合的紫紅色硬結或波動性結節，部分伴血性或膿性的異常滲出；4例患者出現發熱。所有患者同意接受相關手術及藥物治療，并簽署知情同意書。患者一般資料及臨床特點見表1。

1.2 微生物學檢查

1.2.1 涂片及染色：外科清創時，采用無菌拭子取足量分泌物送檢，直接涂片，分別作革蘭氏染色及抗酸染色后鏡檢。

1.2.2 分離培養及菌種鑒定：將涂片后剩余標本進行前處理后，分別無菌接種于血平板和沙保羅培養基進行細菌和真菌培養，形成菌落后，采用激光解析分離行時間質譜（Matrix-assisted laser desorption ionization time-of-flight mass spectrometry，MALDI-TOF MS）進行菌種鑒定。

1.2.3 微生物學檢查結果：分泌物涂片革蘭氏染色陽性2例，抗酸染色陽性8例；結核細菌培養快生長非結核分枝桿菌陽性5例；其他細菌培養中齲齒放線菌陽性1例，表皮葡萄球菌陽性1例；真菌培養鐮刀菌陽性2例。非結核分枝桿菌和其他病原體的合并感染3例，其中非結核分枝桿菌和齲齒放線菌合并感染1例，非結核分枝桿菌、表皮葡萄球菌和鐮刀菌合并感染1例，非結核分枝桿菌和鐮刀菌合并感染1例。見表2。

1.3 治療方法

1.3.1 手術治療：完善相關術前檢查后，于全麻下行清創手術，在注射“溶脂針”針孔處或既往清創術的皮膚入路處做小切口，沿皮下腔隙進行分離，用刮匙徹底刮凈壞死組織，送分泌物涂片和細菌及真菌培養；雙氧水和生理鹽水沖洗創面3遍，于皮下腔隙放置負壓引流管和沖洗管各1根，使用一次性負壓引流裝置（Ⅰ型；山東威高新生醫療器械有限公司；魯械注準20152140115）覆蓋創面；術后加強引流管及沖洗管管理，妥善固定并保證管道通暢，沖洗管術后前3 d每日給予氯化鈉注射液（50 ml∶0.45 g；四川科倫藥業股份有限公司；國藥準字H20044337）+硫酸慶大霉素注射液（河南潤弘制藥股份有限公司；國藥準字H41020318）沖洗，持續負壓吸引；注意觀察創面及引流情況，必要時重復清創。

1.3.2 藥物治療：住院期間靜脈給予左氧氟沙星氯化鈉注射液（100 ml∶左氧氟沙星0.5 g與氯化鈉0.9 g，第一三共制藥有限公司，國藥準字H20020636）、硫酸阿米卡星注射液（2 ml∶0.2 g；河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準字H41020331），口服異煙肼片（100 mg；廣東華南藥業集團有限公司；國藥準字H44020699）、克拉霉素片（0.125 g；山東新華制藥股份有限公司；國藥準字H20033935）、吡嗪酰胺片（0.25 g，沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準字H21022354）抗結核治療，口服谷胱甘肽片（0.1 g，重慶藥友制藥有限責任公司，國藥準字H20050667）保護肝臟功能，針對合并齲齒放線菌感染患者同時靜脈給予哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉注射液（哌拉西林0.5 g與他唑巴坦0.0 625 g，瑞陽制藥有限公司，國藥準字H20073600），針對合并鐮刀菌感染患者同時給予口服氟康唑片（50 mg，四川科倫藥業股份有限公司，國藥準字H20094047）。出院后繼續口服異煙肼片、克拉霉素片、吡嗪酰胺片抗結核治療6～8個月，同時口服谷胱甘肽片保護肝功能，合并鐮刀菌感染患者繼續口服氟康唑片抗真菌治療3個月，囑患者定期門診復查血常規、肝功能。

2? 結果

2.1 治療效果：11例患者，住院10～60 d，6～8個月院外規律口服用藥，感染得到有效控制，引流物逐漸減少消失，皮膚病損紅腫消退、硬結軟化變平，完全愈合。隨訪3個月，病灶無復發，未遺留異常滲出、局部疼痛結節等，4例患者出現注射“溶脂針”區域的色素沉著，1例患者出現與注射“溶脂針”相關的局部凹陷、色素沉著及瘢痕（見圖1），后期需要進一步的美容修復。

2.2 典型病例：某女，34歲，因“右下瞼注射溶脂針術后皮膚紅腫、破潰40 d”入院。40 d前于當地某私立整形美容機構行右下瞼注射溶脂術（注射藥劑具體成分不詳），術后13 d右下瞼出現紅腫及硬結，2周前，于當地醫院行“抗感染”治療及局部清創、引流，紅腫、硬結范圍逐漸擴展至同側面頰部，并于右下瞼緣處出現破潰。專科檢查：右下瞼及面頰部可觸及范圍約3 cm×2 cm的紅色硬結，疼痛明顯，右下瞼緣可見一血痂覆蓋創面，右面頰可見一清創引流口，擠壓周圍可見少量血性液溢出。入院后常規應用二代頭孢類抗生素抗感染，完善相關術前檢查，在全麻下行清創手術，以既往清創引流口為入路行皮下腔隙分離，術中用刮匙徹底清除壞死組織，可見少量黑色凝血塊及條索狀黏液組織，分泌物送涂片和細菌及真菌培養；3%過氧化氫溶液10 ml和0.9%氯化鈉注射液50 ml先后沖洗創面，重復3遍，于皮下腔隙放置負壓引流管和沖洗管，一次性使用負壓引流裝置覆蓋創面；術后前3 d每日0.9%氯化鈉注射液500 ml+硫酸慶大霉素注射液20 ml經沖洗管沖洗1次。2 d后，抗酸染色結果呈陽性，靜脈給予左氧氟沙星氯化鈉注射液0.5 g，1次/天；硫酸阿米卡星注射液0.4 g，2次/天；同時口服異煙肼片0.3 g，1次/天；克拉霉素片0.25 g，2次/天；吡嗪酰胺片0.5 g，1次/天；谷胱甘肽片0.4 g，3次/天。出院后繼續口服上述抗結核藥物及谷胱甘肽片6個月，每月門診復查血常規和肝功能。出院后8個月隨訪，患者創面愈合良好，清創引流口處遺留輕微凹陷。見圖2。

3? 討論

為了尋找創傷小、無需手術的吸脂替代方案，皮下注射含PC和SDC的混合溶液被用于治療局部脂肪堆積[2-3]。目前，合成衍生的脫氧膽酸制劑ATX-101（加利福尼亞，Allergan公司）是唯一獲得美國食品與藥品監督管理局批準的注射脂解藥物，用于改善中度至重度頦下脂肪堆積[4-5]。但是“溶脂針”在國內尚沒有成品藥劑被國家食品藥品監督管理局認可和批準，一些不具備整形美容資質的私人整形美容機構使用未獲批的“溶脂針”或自行調配的注射脂解藥劑進行違法注射，由于消毒措施不完善或未遵循無菌操作，易出現注射美容術后非結核分枝桿菌感染。

非結核分枝桿菌是一種條件致病菌，廣泛存在于空氣、土壤、水、灰塵、動物體液中，受感染的水源被認為是主要的感染源[6]。大多數非結核分枝桿菌皮膚及軟組織感染與快生長非結核分枝桿菌有關，包括龜分枝桿菌、膿腫分枝桿菌和偶然分枝桿菌[7-8]。據報道，非結核分枝桿菌感染已經涉及包括肉毒素注射、自體脂肪移植、抽脂術、隆鼻術等在內的多種整形美容手術[9]。目前尚無高效的特異性抗非結核分枝桿菌藥物，因此對非結核分枝桿菌感染的治療延用抗結核藥物[10]。本組病例中針對非結核分枝桿菌感染的藥物治療包括院內靜脈給予左氧氟沙星生理鹽水注射液、硫酸阿米卡星注射液、口服異煙肼片、克拉霉素膠囊及吡嗪酰胺膠囊，院外繼續口服異煙肼片、克拉霉素膠囊及吡嗪酰胺膠囊6～8個月，可有效殺滅非結核分枝桿菌，控制感染癥狀，促進創面愈合。同時口服谷胱甘肽片保護肝功能，減少抗結核藥物聯合應用導致的肝損傷。

保守治療會使注射脂解材料局限在注射部位，溶脂注射液對脂肪及其他組織的非特異性破壞作用持續存在，激活局部組織的免疫應答反應，導致長時間的紅腫及硬結[11]。外科手術在非結核分枝桿菌皮膚及軟組織感染的早期治療中是被鼓勵的，可以有效清除壞死組織，減少細菌總負荷[12-13]。手術治療手段包括擴大清創、刮除、沖洗等，術前應充分考慮手術時機、評估病變范圍及深度、選擇合理術式，術中盡量減少對周圍正常組織的損傷，避免感染播散[14]。本治療方案以“溶脂針”注射針孔或既往清創引流口設計小切口，徹底清除壞死組織，術后采用一次性使用負壓引流裝置覆蓋創面并進行定期沖洗、引流，取得了良好的治療效果。

本組病例中還涉及3例非結核分枝桿菌與其他病原體的合并感染，包括1例非結核分枝桿菌和齲齒放線菌合并感染，1例非結核分枝桿菌、表皮葡萄球菌及鐮刀菌合并感染，1例非結核分枝桿菌和鐮刀菌合并感染。

齲齒放線菌是一種革蘭氏陽性兼性厭氧桿菌，最初在齲齒中發現，可引起肝膿腫、腦膿腫、菌血癥等[15-16]。涉及齲齒放線菌的皮膚及軟組織感染并不多見，Sofianou D曾報道一例靜脈吸毒者因齲齒放線菌和合并感染導致的皮下膿腫[17]。本組病例中非結核分枝桿菌和齲齒放線菌合并感染的患者出現癥狀的潛伏期更短，臨床癥狀更嚴重，且伴有超過39℃的高熱，考慮可能原因除合并感染外，還在于該患者在接受全身的“溶脂針”注射時受到更多非結核分枝桿菌的侵襲。筆者的治療策略是在聯合抗結核治療的基礎上，靜脈給予哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉注射液3.375 g（含哌拉西林3.0 g和他唑巴坦0.375 g），每6小時1次，持續7 d，有效控制了急性感染癥狀。

鐮刀菌可引起各種皮膚感染，包括免疫功能正常宿主的局部皮膚感染和免疫抑制患者的嚴重侵襲性感染。前者通常有局部外傷病史或既往存在甲真菌病，皮損常表現為蜂窩織炎、潰瘍、結節等[18-19]。本組病例中包括2例非結核分枝桿菌和鐮刀菌的合并感染，鐮刀菌感染無特異性的臨床表現，通過微生物學檢查和組織病理學檢查才能明確診斷。對于常規抗生素無效的復雜性皮膚及軟組織感染，臨床工作者應在早期調查可能的真菌感染，必要時真菌鏡檢或真菌培養需重復數次。鐮刀菌皮膚感染的治療尚無統一方案，常用的抗真菌藥物包括伏立康唑、伊曲康唑、兩性霉素B等[20]，一般免疫功能正常者對治療的反應較好。本病例組的兩例鐮刀菌感染病例的藥物敏感性試驗結果顯示對氟康唑、5-氟胞嘧啶、伊曲康唑敏感，多學科會診及考慮經濟成本后選擇口服氟康唑片50 mg qd的抗真菌治療方案。2例非結核桿菌和鐮刀菌合并感染的病例在聯合應用氟康唑膠囊與異煙肼片、克拉霉素片和吡嗪酰胺片的過程中，未出現胃腸道癥狀、肝功能損傷等毒副作用，口服抗真菌藥物3個月及抗結核藥物6個月后皮損均愈合。

綜上，臨床醫生應對注射脂解藥物并發的非結核分枝桿菌皮膚及軟組織感染給予更多的關注。注射溶脂術后2周左右出現的聚合性的紅斑丘疹或波動性結節，特別是常規抗生素不能提供有效的感染控制時，應考慮非結核分枝桿菌感染的可能性，并盡快行相關細菌學檢查明確診斷。通過合理的綜合治療措施，可以有效控制病情進展，減少正常組織損傷。針對非結核分枝桿菌與其他細菌或真菌的合并感染病例，需要結合藥敏結果聯合應用合適的敏感抗生素或抗真菌藥物，并密切隨訪，避免聯合用藥可能出現的不良反應。

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[收稿日期]2022-01-13

本文引用格式：張晗，劉文輝，李廣帥.注射溶脂致非結核分枝桿菌感染11例臨床分析[J].中國美容醫學，2023，32（5）：79-82.