三種材料封閉磨牙牙槽嵴保存術創的早期評價

邱偉恩 楊婷婷 胡涵韜 陳沁怡 朱湛楓 張維 班宇

[摘要]目的：評價應用三種材料封閉磨牙牙槽嵴保存術創的早期臨床效果。方法：納入30顆磨牙樣本，隨機分為三組，即骨膠原（Bone collagen，BC）組、膠原基質（Collagen matrix，CM）組及自體游離齦移植物（Free gingival graft，FGG）組，分別進行牙槽嵴保存術創封閉，每組10顆。結合CBCT、口腔掃描觀察軟組織厚度、創口面積、牙槽骨高度及體積變化。結果：術后15 d Collagen組創口面積收縮量明顯高于其他兩組（P＜0.05）。術后即刻、15 d、30 d軟組織厚度CM組明顯高于其他兩組（P＜0.05）。術后30 d牙槽骨垂直高度變化三組間差異無統計學意義（P＞0.05）。術后30 d牙槽骨體積減少量Collagen組明顯高于其他兩組（P＜0.05）。結論：在牙槽嵴保存術創面愈合早期應用膠原基質及自體游離齦移植物封閉創面能阻止游離齦收縮塌陷，有利于維持附著齦穩定及成骨空間。

[關鍵詞]牙槽嵴保存術；骨膠原；膠原基質；游離齦移植物；去蛋白牛骨基質

[中圖分類號]R783.1? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）05-0137-05

Early Clinical Efficacy Evaluation of Three Materials in Molar Alveolar Ridge Preservation

QIU Weien1，2，YANG Tingting1，2，HU Hantao1，2，CHEN Qinyi1，2，ZHU Zhanfeng1，2，ZHANG Wei1，2，BAN Yu1，2

（1.State Key Laboratory of Oral Diseases，Chengdu 610041，Sichuan，China; 2.Department of Implant，West China Stomatological Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，Sichuan，China）

Abstract： Objective? To evaluate the early clinical efficacy of alveolar ridge preservation with three materials in the molar area. Methods? Thirty samples were enrolled and randomly divided into three groups with 10 in each group. Bone collagen， collagen matrix and free gingival graft individually performed to cover the wound and they were evaluated through CBCT and oral scan to observe soft tissue thickness， wound area， alveolar bone height and volume. Results? The wound area shrinkage of the Collagen group was significantly higher than the other two groups at 15 d after the operation （P＜0.05）. The thickness of soft tissue in CM group at 0d， 15 d， and 30 d after the operation was significantly higher than the other two groups （P＜0.05）. There was no significant difference in the alveolar bone vertical height among the three groups at 30 d after the operation （P＞0.05）. Thirty days after the operation， volume reduction in the Collagen group was extremely higher than the other two groups （P＜0.05）. Conclusion? Wound cover with collagen matrix and free gingival graft can prevent free gingival shrinkage and collapse at the extraction site and maintain the stability of attached gingival and osteogenic space in the early stage of socket healing.

Key words： alveolar ridge preservation; bone collagen; collagen matrix; free gingival graft; deproteinized bovine bone matrix

種植修復具有鄰牙損傷小，舒適度較高等優點，已成為牙列缺損或牙列缺失的常規修復方式之一。良好的牙槽嵴條件是完成種植修復的關鍵因素。以往研究表明，牙槽嵴高度及寬度在拔牙后4周會伴隨著骨吸收發生變化，局部炎癥因素也會加速骨吸收。拔牙后3個月，牙槽骨寬度平均減少3.87 mm，牙槽骨高度平均降低1.67～2.03 mm[1-2]。對于存在骨壁缺損且需拔除的患牙，牙槽嵴保存術是在拔牙窩內即刻植入骨替代材料恢復牙槽嵴外形[3]，以期減少牙槽窩愈合過程中的骨壁吸收及軟組織塌陷。該術式通過簡單的干預措施，避免了復雜的組織增量手術并最大程度恢復牙槽嵴理想高度及寬度，為種植治療創造功能及美學基礎。術創的有效封閉對于牙槽嵴保存術能否獲得良好的臨床療效起到關鍵性作用。本研究將對比探討骨膠原、膠原基質及自體游離齦移植物作為牙槽嵴保存術創封閉材料對牙槽嵴保存術早期愈合的影響。

1? 材料和方法

1.1 實驗材料及設備：縫針縫線（杭州華威醫療，中國）；去蛋白牛骨基質（Bio-Oss?，Geistlich，瑞士）；骨膠原（Bio-Collagen?，Geistlich，瑞士），膠原基質（Mucograft?，Geistlich，瑞士）；膜片、正壓壓膜機（Dreve，德國）；Carestream 360口掃儀（OneX，加拿大）；3Shape軟件（3Shape，丹麥）；Mimics軟件（Materialise，比利時）；3-matic軟件（Materialise，比利時）；BlueSkyPlan軟件（BlueSkyBio，法國）；CBCT掃描儀Morita 3D Accuitom（森田，日本）；鉺激光（Fotona，德國）。

1.2 研究對象：選擇2020年12月-2021年12月就診于四川大學華西口腔醫院并且需拔除無法保留的磨牙進行種植修復的患者為研究對象。納入試驗患者隨機分配至Collagen組、CM組及FGG組，每組10例，共30例患者（30顆患牙）。

1.3 納入標準：①年齡18～65歲；②全身健康或系統性疾病控制良好；③患牙無治療意義或臨床治療后無法保留，并擬進行種植修復；④患牙拔除后拔牙窩存在1～2壁骨缺損；⑤患牙不存在急性感染及化膿性感染；⑥剩余牙槽骨壁高度＞3 mm；⑦至少有一顆鄰牙；⑧術后種植位點管嵴距/竇嵴距高度＞5 mm；⑨患者依從性良好，自愿參加試驗并簽署知情同意書。

1.4 排除標準：①吸煙＞5支/天；②孕期、哺乳期女性；③有頭頸部放射治療史；④長期服用非甾體抗炎藥、皮質類固醇、四環素、雙磷酸鹽或其他影響骨再生的藥物；⑤患牙明顯擁擠、異位、扭轉；⑥患牙拔除后存在3～4壁骨缺損。

1.5 干預措施：術前1周進行全口牙周基礎治療。測量由兩位醫生進行，臨床檢查及手術由同一名經驗豐富的口腔醫生進行。患者術前使用復方氯己定含漱液，分3次含漱，每次1 min。

1.5.1 微創患牙，清理牙槽窩：局部浸潤麻醉，微創拔除患牙。仔細清創，刮除牙槽窩內炎性肉芽組織。鉺激光（MSP-牙槽窩表面處理模式：80 mJ、20 Hz、1.60 W）處理牙槽窩表面，0.9%生理鹽水反復沖洗。

1.5.2 牙槽窩充填骨替代材料：刮匙搔刮牙槽窩骨壁使其滲血，形成新鮮拔牙窩創面。充填去蛋白牛骨基質（Deproteinized bovine bone mineral，DBBM）骨替代材料恢復牙槽嵴外形輪廓。Collagen組：骨膠原使用少量生理鹽水浸潤后，覆蓋于DBBM表面（見圖1）；CM組：修剪膠原基質至合適大小，疏松層朝向牙槽窩根方，致密層朝向牙槽窩冠方，覆蓋于DBBM表面（見圖2）；FGG組：自非實驗側上頜距離第一、第二前磨牙腭側齦緣5 mm處切取帶上皮的全厚黏膜瓣，修整后覆蓋于DBBM表面（見圖3）。

1.5.3 封閉術創，縫合固定：三組材料均平齊齦緣置于骨替代材料表面，局部減張，改良交叉褥式縫合固定。

1.5.4 術后護理：術后服用阿莫西林或阿奇霉素5～7 d，復方氯己定含漱液含漱，必要時服用英太青（雙氯芬酸鈉緩釋膠囊）。術后15 d拆線，術后30 d內佩戴壓模保持器保護術區，適當緩沖，避免術區受壓迫。

1.5.5 術后隨訪復查：術后15 d、30 d進行隨訪復查，評估傷口愈合情況并記錄。

1.6 評價指標

1.6.1 軟組織測量

1.6.1.1 軟組織厚度：術后即刻、15 d、30 d口內光學掃描數據與CBCT影像數據擬合，測量頰舌側齦緣至骨面距離。

1.6.1.2 創口面積：術后即刻、術后15 d結合口內光學掃描，使用Mimics軟件計算創口面積（見圖4）。

1.6.2 骨組織測量

1.6.2.1 牙槽骨高度：術前、術后即刻、術后30 d CBCT影像數據進行重合，選取患牙近遠中向中點冠狀截面同一位置測量牙槽骨高度變化。見圖5。

1.6.2.2 牙槽骨體積：結合CBCT影像數據，使用Mimics軟件計算術后即刻、術后30 d牙槽骨體積變化。

1.7 統計學分析：采用SPSS 25.0進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，正態及非正態分布計量資料組間分別采用單因素方差分析及秩和檢驗比較。若統計結果差異有統計學意義（P＜0.05），則進行多樣本兩兩比較（Bonferrioni法）。

2? 結果

本試驗共納入30例患者，其中4例拔除2顆磨牙，其余均拔除1顆磨牙，將符合納入條件（具有骨壁缺損、有鄰牙及未來需行種植修復）的磨牙納入實驗，共30顆。每組10例患者，Collagen組（男5例，女5例），CM組（男4例，女6例），FGG組（男3例，女7例）。所有研究對象全身狀況良好，術后創口愈合良好，未發現感染等并發癥。術后15 d，可見Collagen組術創不平整，創口內陷呈裂隙狀，部分骨膠原脫落，拔牙創齦緣內卷收縮，牙齦向骨替代材料表面移行；CM組可見膠原基質呈黃白色，與拔牙創邊緣融合，界限不清，未出現牙齦塌陷及內卷現象；FGG組自體游離齦移植物呈蒼白色，可見偽膜覆蓋，拔牙創齦緣略紅腫突起。術后30 d，Collagen組牙齦完全愈合，牙槽嵴頂處可見牙齦近遠中向凹陷，頰側牙槽嵴外形輪廓欠豐滿，附著齦寬度縮窄；CM組創面為較薄牙齦覆蓋，隱約見其下方骨替代材料。牙槽嵴形態豐滿，附著齦未見移位；FGG組中4例患者移植物脫落，部分骨替代材料暴露但未脫落，牙槽嵴形態尚可。

2.1 頰舌側軟組織厚度變化：術后即刻、15 d、30 d CM組頰舌側軟組織厚度三組中最厚，與其他兩組比較差異具有統計學意義。三組術后軟組織厚度隨時間增加呈遞減趨勢，具體測量值見表1。

2.2 創口收縮面積：術后15 d，三組創口均出現不同程度縮小，創口面積平均收縮量Collagen組為（18.85±7.05）mm2 ，CM組為（15.19±8.99）mm2，FGG組為（11.04±3.52）mm2，Collagen組創口收縮面積為三組中最大，與CM組及FGG組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。具體測量值見表2。

2.3 牙槽骨垂直高度：術后即刻，Collagen組牙槽骨垂直高度高于其他兩組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后30 d，三組牙槽骨垂直高度均略微降低，Collagen組平均降低（5.94±3.98）mm，CM組降低（3.09±0.97）mm，FGG組降低（2.50±0.91）mm，三組間比較差異無統計學意義。見表3。

2.4 牙槽骨體積變化：術后即刻，Collagen組牙槽骨體積高于其他兩組，差異有統計學意義（P＜0.05）；與術后即刻比較，術后30 d三組牙槽骨體積均有不同程度減少。Collagen組平均減少（164.82±58.86）mm3、CM組（25.07±8.44）mm3、FGG組（23.72±5.79）mm3。Collagen組牙槽骨體積減少量明顯高于CM組和FGG組，三組間差異具有統計學意義（P＜0.05）。術后30 d時三組牙槽骨體積差異無統計學意義。具體測量值見表4。

3? 討論

封閉牙槽窩創面是牙槽嵴保存術的重要環節，會直接影響術后軟硬組織增量效果[4]。臨床上牙槽嵴保存術創封閉方式常分為兩種：術區進行翻瓣，充分減張拉攏縫合牙齦關閉創口的封閉式愈合；不翻瓣或于牙槽嵴頂處微翻瓣后使用人工或自體移植材料覆蓋創面的開放式愈合。Atieh等[5-6]通過對比這兩種方式，認為術中不翻瓣能獲得良好的骨增量效果、更好地維持牙槽骨寬度和保留更多角化齦并提高患者舒適度。翻瓣拉攏縫合牙齦關閉創口將影響牙槽嵴頂血供，加快牙槽骨吸收[7]。Araújo也通過動物實驗證實封閉式的牙槽嵴保存術將加劇牙槽骨寬度喪失，從而導致角化齦的減少[8]。本試驗使用三種不同材料覆蓋拔牙創，結果顯示：三組牙槽嵴高度及牙槽骨體積較術前均有明顯增加，充填于牙槽窩內的骨替代材料在術后早期愈合階段維持了牙槽嵴形態[9-10]，并獲得了可預期的骨增量效果，但其遠期效果還有待進一步觀察。

結合本試驗臨床表現發現，Collagen組暴露在口內的骨膠原部分降解，少量骨替代材料顆粒脫落，牙齦缺乏有效支撐，導致術后早期出現牙槽嵴形態欠佳的現象。臨床上FGG在牙槽嵴保存術中常用于前牙及前磨牙區，該區拔牙創創面較小，易獲得充足血供。而本實驗中患牙均為磨牙，在隨訪過程中有4例患者在術后15～30 d內游離齦移植物發生脫落，考慮為游離齦移植物直接覆蓋于骨替代材料表面，僅邊緣與拔牙創緣相接觸，并且磨牙拔牙位點創面較大，移植物無法從基底部獲得充足血供形成早期血管化。因此，在本試驗中，FGG在術后早期愈合階段具有封閉拔牙窩、防止骨替代材料溢出的作用，成纖維細胞從FGG下緣移行至骨替代材料表面封閉術創。此外，FGG需從上頜腭側黏膜制備，開辟第二術創，將增加患者術后不適感。現臨床上FGG雖較常使用于軟組織增量技術而非牙槽嵴保存術，但將其作為本研究對照之一，可觀測其用于磨牙位點創面覆蓋的臨床效果及與作為FGG替代材料的膠原基質在臨床療效上進行比較。膠原基質是以游離齦為模型設計的3D膠原材料，在促進軟組織愈合上有良好臨床療效[11-12]，分為致密層及疏松層。致密層朝向口內，可與自體軟組織縫合，起保護創口作用。疏松層能促進成纖維細胞向其內部生長，在術后15 d內完成早期血管化，常用于軟組織厚度的增加[13-14]，本試驗中可見牙齦上皮向膠原基質內長入，創面平整，創口早期封閉效果為三組中最佳。

Collagen組術后15d創口收縮面積為（18.9±7.1）mm2，為三組中最大，與其余兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。創口的收縮有利于術創早期關閉，卻不利于維持成骨空間，而CM組和FGG組在有效阻止拔牙創游離齦的收縮和塌陷，維持附著齦的穩定及成骨空間上優勢明顯。膠原基質作為具有促進軟組織早期血管化，加速傷口愈合的支架材料[15-16]，能使成纖維細胞由創緣向其內部生長，阻止創緣塌陷[17]，維持牙槽嵴外形輪廓，提供成骨空間。三組術后軟組織厚度較術前均有所增加，成纖維細胞分化為成肌纖維細胞，穩定創緣使其收縮，維持血凝塊。此外，增厚的軟組織中有大量新生毛細血管能促進機體對異物清除的免疫反應，對創口愈合有積極作用[18-19]。

牙槽嵴保存術雖不能完全阻止牙槽骨吸收，但與自然愈合相比能減緩牙槽骨垂直及水平向喪失[20]。本試驗獲得類似結果，術后垂直骨高度及牙槽骨體積三組均隨時間增加呈遞減趨勢。牙槽窩自然愈合時，牙槽骨中篩狀板將逐漸吸收，使骨髓腔開放并建立新的骨形成通道。牙槽嵴保存術通過植入骨替代材料并在生理性破骨成骨基礎上引入骨再生成骨基質。骨替代材料于牙槽窩形成支架結構，引導具有分化潛能的血管原細胞和骨原細胞進入支架中形成新骨。國內外已有諸多研究表明，在牙槽嵴保存術后15～20 d，骨替代材料仍維持著牙槽嵴外形輪廓并可見大量新生血管生成。牙槽嵴頂處骨細胞成骨活躍，與新生骨小梁相連，形成骨性封閉[4]。術后30 d，靠近牙槽窩根方處骨小梁逐漸增加，冠方牙槽嵴頂部新生骨小梁不斷鈣化形成編織骨。因此，牙槽嵴保存術后30 d內創口有效、及時的封閉以及覆蓋材料對牙槽嵴頂處齦緣的支撐在術后臨床療效中起決定性作用。

綜上，在磨牙牙槽嵴保存術術后愈合的早期階段，三種材料封閉術創均能獲得可預期的臨床效果。使用膠原基質及自體游離齦移植物進行創面覆蓋能阻止拔牙創游離齦收縮塌陷，維持附著齦穩定及成骨空間，缺點在于前者醫療費用昂貴，增加患者的醫療費用；后者開辟第二術區將增加患者術后疼痛及不適，并延長了手術時間。骨膠原對創緣支撐及維持牙槽嵴形態的作用不及其他兩種材料，但其操作更為便捷。因此，需結合臨床實際情況選擇適宜的覆蓋材料。此外，本研究仍存在樣本量較少、觀測時間較短等不足之處，仍需擴大樣本量及進行更為長期的觀測以減少偏倚，得出更為客觀的試驗結果。

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[收稿日期]2022-04-24

本文引用格式：邱偉恩，楊婷婷，胡涵韜，等.三種材料封閉磨牙牙槽嵴保存術創的早期評價[J].中國美容醫學，2023，32（5）：137-142.