基于三焦理論分期論治糖皮質激素依賴性皮炎

陳春秀 吳楚琪 梁露 肖純 丁慧

[摘要]糖皮質激素依賴性皮炎多因患有其他皮膚問題后不合理使用激素類藥物演化而致。丁慧教授指出糖皮質激素依賴性皮炎主要與由焦之心肺失于清宣，中焦之肝脾失于通暢，下焦之腎臟失于溫養所致，主張清上暢中溫下法三法并用，從根本上協調人體臟腑陰陽氣血失調的矛盾。側重于清心肺以調津液，暢肝脾以化氣血，溫陽固陰以扶正。使邪去正安，五臟平和，陰陽平和，藥毒乃愈。

[關鍵詞]三焦；清上暢中溫下法；糖皮質激素依賴性皮炎；皮膚屏障；臟腑關聯；分期論治

[中圖分類號]R758.25? ? [文獻標志碼]B? ? [文章編號]1008-6455（2023）05-0124-03

Treatment of Hormone Dependence Dermatitis? based on Sanjiao theory

CHEN Chunxiu1，WU Chuqi1，LIANG Lu2，XIAO Chun2，DING Hui1

（1.Clinical College of Acupuncture and Rehabilitation，Guangzhou University of TCM，Guangzhou 510405，Guangdong，China; 2.Internal Medicine Outpatient Clinic，Bao'an Hospital of Traditional Chinese Mdicine Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine，Shenzhen 518133，Guangdong，China）

Abstract： Hormone dependence dermatitis is mostly caused by the evolution of unreasonable use of hormone drugs after having other skin problems.Professor Ding Hui pointed out that hormone dependence dermatitis was mainly caused by the lack of function of heart and lung in upper Jiao，the liver and spleen in medium Jiao， and the loss of kidney in lower Jiao.She advocated clear the upper，regulate the middle and warm the lower part，so as to fundamentally coordinate the contradiction of Yin-Yang， qi and blood disorders of human viscera.Focus on clearing the heart and lung to regulate body fluid， harmonizing liver and spleen to melt qi and blood， warming Yang solid Yin to straighten body resistance，removing pathogenic factors and securing healthy qi，harmonizing five viscera，maintaining the harmony and equilibrium of Yin-Yang，the medicine poison can be recovered.

Key words： Sanjiao; clear the upper，regulate the middle and warm the lower part; hormone dependence dermatitis; skin barrier; the association of viscera; staging theory

糖皮質激素依賴性皮炎（Hormone dependence dermatitis，HDD）[1]是長期外用激素類制劑后原發皮膚問題可得到緩解，但停用后又因對激素產生依賴而出現繼發性炎癥反應的一種皮膚疾病[1]。西醫研究發現其發病機制可能與炎癥、神經因子亢進，血管通透性增加，膠原蛋白合成減少，皮膚萎縮變薄、屏障功能受損有關。治療多以修復皮膚屏障、消炎抗敏、提高皮膚免疫力及必要時采用替代戒斷療法為主[2]。中醫古籍中將HDD稱為“藥毒”“火毒”“面游風”等，其病因病機為火、熱、燥、毒等邪氣入侵人體，傷及衛氣營血，最終導致臟腑失養。

丁慧教授將HDD的病程分為爆發期、頑固期、恢復期，分別對應血熱毒蘊、血熱化燥、虛火上炎證型。通過歸納總結30多年的臨證經驗，丁慧教授指出HDD主要由上焦之心肺失于清宣，中焦之肝脾失于通暢，下焦之腎臟失于溫養所致，進而提出HDD要從清上暢中溫下法辨證論治。下文對此展開分析和探討。

1? 三焦理論論治HDD

三焦根據人的解剖位置分為上中下三部，上、中、下三焦分別對應胸膈上部、胸膈以下臍以上、臍以下的腹部。根據臟腑、經絡、疾病傳播變化的發展規律，同時總結西醫學提出的“網膜學說”、“空間結構學說”等假說，當代醫家廣泛將心肺歸為上焦，脾胃、肝膽歸為中焦，膀胱、腎歸于下焦。三焦辨證理論體系在熱病中有廣泛的應用，本文運用三焦辨證論治的相關理論，論述了HDD的傳變規律，以期為HDD的診療提供臨床經驗。

《靈樞·營衛生會》曰[3]“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”。《難經·三十八難》言“所以腑有六者，謂三焦也。有原氣之別焉，主持諸氣”[4]；《難經·六十六難》亦曰“三焦者，此原氣之別使也，主通達三氣，歷經五臟六腑”。三焦作為氣血運行和諸液輸送的載體，通過傳送津液氣血，循環往復以榮養五臟六腑。三焦氣化失司則津液氣血運化輸布失常，津液無法向上承接則導致五臟六腑失養，進而導致肌膚失去潤澤。三焦與相火密切關聯，《醫學正傳》曰“人身之相火亦游行于腔子之內，上下肓膜之間，命名三焦，亦合于五臟六腑”。由此可見，相火可溫煦濡潤臟腑，是推動人體生長發育，維持生命活動不可或缺的一部分。丁慧教授認為HDD源于過量使用激素類藥膏致三焦、五臟六腑熱盛或氣化失司，陰液受損，肌膚失于濡潤。

1.1 上焦之心肺失于宣發：《靈樞·決氣》曰：“上焦開發，宣五谷味，熏膚、充身澤毛，若霧露之溉。”上焦包括心肺二臟，心為陽而布于面，且心主血脈；肺合皮而榮毛，通過宣發肅降使津液水谷布散全身；在HDD的發病初期，由于激素藥毒之邪攻擊肌膚腠理，火、熱、燥、毒之邪侵犯心肺二經，導致上焦氣化失常，熱毒郁積于肌膚表面。

心火過盛，外達于面，氣機郁閉，熱蒸血脈，發為熱毒[5]，患者常見面部泛發紅斑或皮疹，色澤鮮艷，且伴有局部紅腫熱痛等不適癥狀。心為陽而布于面，激素類制劑為陽熱之邪，侵擾上部，易致心火亢盛，耗傷津液，灼傷血脈[6]，患者皮損處自覺灼痛且瘙癢難忍，且伴有口干咽燥，面部脫屑等表現；心主神志，患者長期感受藥毒之邪，易導致神機失用，氣機郁塞，不通則痛[4]，故面部刺痛難忍。肺表衛外，肺主皮毛，具有抵御外邪，提高新陳代謝，調控皮表溫度的能力[7]。上焦乃肺之所，肺朝百脈，可將水谷津液肅降至腎，通過蒸騰氣化以排出體外。肺的宣發作用起到溫煦外達人體皮毛筋肉組織，調控體溫，強化皮膚屏障的作用，當HDD致使肺失宣發肅降，汗孔開合不利，人的內外環境失去平衡，患者因為皮表油脂分泌旺盛，皮膚屏障功能受損，宣發肅降功能失調，風邪侵襲致皮膚腠理過度開泄，三焦水道不通，面部表現出泛紅、油膩，灼熱、水腫、滲液、瘙癢之征。

1.2 中焦之肝脾失于調暢：中焦包括肝脾二臟，《靈樞·營衛生會》曰“中焦出上焦之后，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身。”《辯證錄·內傷門》曰：“肝氣最喜條達，如遇憂郁之事，則澀滯而不可解。”

脾胃位于中焦，主運化水谷精微以濡養四肢百骸[8]。脾氣主升，胃氣主降，為氣機升降之樞紐，故病在中焦者因津不上承、失于統血，則見口干、脫屑、紅斑樣皮疹等表現。“四季脾旺而不受邪”，脾胃之氣的盛弱決定了皮膚的榮衰，脾旺則津旺，內養臟腑，外達肌腠，面色紅亮潤澤，皮膚屏障得以修復[5]，若后天脾胃之氣衰弱，無法濡養四肢百骸，表皮薄弱，則會出現皮膚彈性變差、干燥、瘙癢等因皮膚屏障受損反應。肝主疏泄，與氣機的正常運行關系緊密。肝氣的疏泄作用能使血行無滯，若肝氣失疏，氣機運行失常，阻滯氣血津液通行，則見面色暗淡，皮膚干燥粗糙，毛孔較為粗大；肝郁日久，易化火生熱，致肝經熱盛，循經上行，熏蒸肌膚，肝郁血熱，因虛致瘀，則見皮損處色素沉著加重，誘發面部暗紅色斑疹[9]。在治療此類癥狀時，要注意紅斑、干燥、瘙癢等癥狀雖可暫時好轉，但由于糖皮質激素依賴性皮炎易于反彈，臨床上應降逆清泄，防止肝陽偏亢，辛苦合用，調肝平肝[10]。

1.3 下焦之腎臟失于溫煦：《靈樞·營衛生會》有言[11]“下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉，成糟粕而俱下于大腸，而成下焦，滲而俱下，濟泌別汁。”HDD病程較長，西醫治療多長期使用清熱解毒藥、抗炎抗敏藥物或抗生素，易損傷腎陽；HDD多由尋常痤瘡、黃褐斑、脂溢性皮炎、特應性皮炎等疾病轉化而來，女性患者體質多腎氣不足，陰陽失調，氣血失和，多伴有月經紊亂。長期使用激素類制劑而致虛火上炎于面部，從而加重紅腫癢痛等皮損癥狀[12]。HDD病程日久，可致命門火衰，陽氣虧虛，陰不涵陽，虛陽上越，火不歸元。臨床可見面部晦暗無光澤，患者多病程較長，皮損處多遺留色素沉著[12]，患者常表現為畏寒怕冷、四肢欠溫、腰膝酸軟乏力，自覺冷痛、性欲下降、夜間小便頻多等全身反應。

2? 三焦辨證分期論治HDD

縱觀不同時期HDD的臨床表現，其演變過程呈現出“始于上焦，發展于中焦，終于下焦”的不斷遷延。丁慧教授認為運用清上暢中溫下法調治三焦是治療HDD的重要方法。《難經》有言：“三焦者……主通行三氣，經歷于五臟六腑。”表明三焦乃諸氣之通道[13]，若三焦氣機不利，則臟腑失于濡養。

2.1 爆發期：爆發期病在上焦，以血熱毒蘊為主，治以清心肺以調津液。長期濫用激素類外用制劑可致面部皮膚屏障功能受損，脂質、膠原蛋白等合成減少，患者皮膚常表現為灼熱、腫痛、紅斑等陽熱癥狀。臨床上常見血熱毒蘊之證，治療上以清熱瀉火為主，必要時佐以生津潤燥之品，以自擬清熱涼血方加減（牡丹皮、梔子、炒蒼耳子、五倍子、紫草、地膚子、凌霄花）治療。本病根本病因是心火旺盛、肺氣郁閉，毒邪不能透達，治宜配合推動血脈津液運行的藥物；同時配以輕清宣散之品，使肺氣開宣，汗孔開達，上焦郁熱得以宣散。丁慧教授[14]在臨床中擅長用“清瀉心火”之牡丹皮、梔子佐以清散頭目，以疏風宣肺之炒蒼耳子、五倍子、紫草、地膚子、凌霄花治療HDD，使上焦之郁熱得以疏散，若患者合并有干燥脫屑癥狀，可佐以生津潤肺之太子參、百部、麥冬、粳米以益肺生津，從而達到清心肺以調津液之功。

2.2 頑固期：頑固期病在中焦，以血熱化燥為主，治以暢肝脾以化氣血。脾胃有健運水谷、化生氣血、濡養先天之功，脾胃之氣的盛衰決定面部色澤是否紅潤明亮，因此脾旺氣血精微生化源源不斷，通過內養臟腑，外達腠理使皮膚紅潤細膩有光澤[15]。丁慧教授以暢運脾胃，運化水濕為主，配合以芳香化濕運濕之品如茯苓、白術、藿香、佩蘭、桔梗、薏苡仁、澤瀉以通調水道，暢運三焦。肝臟條達則氣血暢通，津液氣血隨之流動注入到全身，同時可助脾胃化生水谷精微輸注于全身，若肝失疏泄，則會使脾胃化生氣血津液受到阻礙。丁慧教授治療重在“疏肝”，以疏肝健脾為法，方藥選用柴胡疏肝散等加減[16]。方中重用柴胡、黃芩，兩味藥性味均苦寒，可疏散少陽之郁熱。二藥相合，經絡與臟腑同治，輕清與疏散并進，使肝氣條達，氣郁舒暢，膽腑調和[17]。

2.3 恢復期：恢復期病在下焦，以虛火上炎為主，治以滋陰降火，引火歸元。丁慧教授常用壯水生陰之品配合清退虛熱之藥，方藥中常使用北沙參、麥冬、玉竹、玄參、酒石斛等滋潤生津、補而不膩之品，以達養陰生津、清退虛熱之功；加用地骨皮、銀柴胡、胡黃連以收斂浮游于表之虛熱；陰虛日久可累及肝腎之臟，通常用酒女貞子、墨旱蓮以滋陰補血，清補肝腎，一般不選用熟地黃、阿膠等滋膩重濁之品；諸藥共用可養陰而不滋膩，健脾而不留濕；加入肉桂、小茴香、菟絲子、肉蓯蓉等溫陽之品，以溫養下焦、引火歸元。溫病學派代表葉天士認為少加溫熱之品等溫腎散寒，引火歸元之品以溫補下焦，則虛陽不越，引火歸元，下焦虛寒得以溫補，藥毒乃愈[12]。

3? 病案舉隅

某女，36歲，因“反復面部紅腫、瘙癢1年余”于2020年7月17日初診。患者自訴1年前因痤瘡于當地美容院誤涂激素類藥膏于面部后出現紅腫瘙癢感，當時診斷為“面部激素藥毒”，此后停藥后上述癥狀反復發作；目前患者面部反復潮紅充血，面頰及額頭部起數個紅斑，顏面部油脂分泌旺盛，皮損處紅腫刺痛，自覺口干欲飲、面部灼熱發燙等癥狀，舌紅苔薄黃，脈數。

辨證論治：西醫診斷為糖皮質激素依賴性皮炎，中醫診斷為面部藥毒。為血熱毒蘊型，以清熱涼血方加減。具體方藥如下：炒蒼耳子15 g，五倍子15 g，梔子10 g，凌霄花6 g，紫草10 g，牡丹皮10 g，地膚子10 g，麥冬15 g。共10劑，每日1劑，水煎服，早晚餐后分服。同時囑患者外用醫學護膚品潤膚保濕，停用激素類外用藥。2021年7月27日二診，患者面部潮紅，紅斑，灼痛、瘙癢較前緩解，患者自覺心煩氣躁，皮損處遺留黯黑樣色素沉著，伴面色暗淡，面部干燥粗糙，毛孔較為粗大，面色舌邊尖偏紅，苔偏黃，脈弦滑。治以疏肝解郁潤燥，方用北柴胡15 g，白芍12 g，黃芩片12 g，茯苓15 g，麩炒白術15 g，薏苡仁15 g，醋香附10 g，郁金10 g。繼服14劑。2021年8月15日三診，患者面部潮紅，紅斑，局部灼熱刺痛、瘙癢感基本消退，鼻翼兩側泛紅，四肢欠溫，自覺畏寒怕冷，夜尿頻多，睡眠欠佳；舌淡暗邊有齒痕，脈細。處方：當歸20 g，鹽菟絲子15 g，鹽杜仲20 g，鹽巴戟天15 g，地骨皮15 g，酒蓯蓉15 g，肉桂6 g，炙甘草10 g，酸棗仁15 g。服用1個療程后患者畏寒怕冷等不適感減輕，面部色沉基本消退。見圖1。

按語：患者面部反復潮紅充血，顏面部油脂分泌旺盛，皮損處紅腫刺痛，結合自覺口干欲飲、面部灼熱發燙等癥，辨證屬血熱毒蘊型，治以清熱解毒、生津潤燥，以清熱涼血方加減。方中炒蒼耳子、五倍子、地膚子清熱祛風潤燥止癢，紫草、牡丹皮涼血散熱，凌霄花因花性輕揚，引藥上行，麥冬除煩止渴，涼血生津，共助清熱解毒、生津潤燥之功。二診患者皮損癥狀較前緩解，自覺心煩氣躁，皮損處遺留黯黑樣色素沉著，伴面色暗淡，面部干燥粗糙，毛孔較為粗大，患者此時處于疾病頑固期，肝失條達，脾胃失和，治以疏肝理脾，方以柴胡疏肝散加減。方中北柴胡、白芍、黃芩片疏肝瀉火；麩炒白術、茯苓、薏苡仁以健運脾胃，淡滲利濕；醋香附、郁金疏肝理氣寬中，暢達血脈。全方起疏肝散結、健脾燥濕之功。三診患者面部不適癥狀明顯減輕，鼻翼兩側泛紅，四肢欠溫，自覺畏寒怕冷，夜尿頻多。此時患者處疾病恢復期，病程日久導致陽氣更虛。陰寒內生。治以溫陽散寒為主，用當歸補血活血，地骨皮收斂浮游之虛熱，運用肉桂、鹽杜仲、酒蓯蓉、鹽菟絲子、鹽巴戟天等藥物，溫陽散寒，使虛陽下越，引火歸元，使陽氣升發，患者畏寒癥狀得以緩解。

4? 小結

三焦與糖皮質激素依賴性皮炎的病機演變密切相關。諸病于內，必形之于外也。體內的臟腑組織的病理表現可以通過皮膚的外在反應表達于外，這與三焦的功能密切相關。皮膚腠理隸屬三焦，三焦是聯系皮膚與臟腑組織的樞紐。當三焦氣化功能失調、溫煦功能失司時，不僅可以使氣血津液運化輸布失衡，還會直接表現為臟腑經絡組織的相關病理改變，同時也會通過皮膚的外觀相關病變間接反映臟腑功能的病理變化。丁慧教授主張清上、暢中、溫下三法并用，從根本上協調人體臟腑陰陽氣血失調的矛盾。側重于清心肺以調津液，暢肝脾以化氣血，溫陽固陰以扶正氣。使上部心肺之郁熱得以疏散、津液自生，中部之肝脾得以健運、濕熱自除，下部之虛熱得以收斂，益氣扶正。使邪去正安，五臟平和，陰陽平和，藥毒乃愈。

[參考文獻]

[1]中華中醫藥學會.面部激素藥毒（糖皮質HDD）中醫治療專家共識[J].中國中西醫結合皮膚性病學雜志，2019，18（5）：497-499.

[2]趙俊平，李雪，張潔.強脈沖光聯合傷口凝膠敷料治療老年面部HDD患者療效及對皮膚屏障指標的影響[J].中國老年學雜志，2021，41（21）：4751-4754.

[3]韓金榮.三焦理論梳理[D].濟南：山東中醫藥大學，2011.

[4]蘇躍，賈忠武.基于三焦辨證體系探究特應性皮炎的中醫病機演變[J].中華中醫藥雜志，2020，35（12）：6053-6055.

[5]張玉，于白莉，王雷，等.從“玄府氣液-陽熱怫郁”理論探討粉刺發病機理[J].中國中醫基礎醫學雜志，2019，25（7）：893-894，917.

[6]白璐，王建青，燕陶然.從血分論治HDD[J].世界最新醫學信息文摘，2018，18（9）：185.

[7]麥舒敏，丁慧.肺、脾胃與皮膚屏障功能的關系探討[J].中醫藥導報，2019，25（24）：4-6.

[8]張平，譚琰，高峰，等.三仁湯中三焦理論的臨床應用及優勢探討[J].中國實驗方劑學雜志，2021，27（7）：193-200.

[9]張峰.疏肝健脾法治療肝郁脾虛型卒中后抑郁癥的理論探討及臨床研究[D].濟南：山東中醫藥大學，2009.

[10]張景景，張進軍，金虹，等.“調肝”法論治痤瘡經驗探析[J].成都中醫藥大學學報，2021，44（1）：58-61.

[11]王雀.從三焦理論論治慢性腎衰竭的臨床研究[D].哈爾濱：黑龍江中醫藥大學，2011.

[12]鄭昕，丁慧.從“調治三焦”論治痤瘡[J].中華中醫藥雜志，2019，34（3）：1091-1094.

[13]阿古達木，陳薇薇，夏嘉，等.蘇曉從三焦辨治干燥綜合征的經驗[J].上海中醫藥雜志，2021，55（5）：27-29.

[14]吳小薇，丁慧.嶺南陰虛濕熱型損容性皮膚病證治探析[J].中國美容醫學，2019，28（11）：121-124.

[15]趙月，田靜.調肺理脾法治療損容性皮膚病中醫辨治[J].云南中醫中藥雜志，2017，38（3）：33-34.

[16]翁鶴，曹毅.柴胡疏肝散加味治療尋常痤瘡療效觀察[J].山西中醫，2013，29（3）：18-19.

[17]秘紅英，宋紅霞，李雅文，等.從“五臟之氣”探討代謝綜合征的發病機制[J].中國實驗方劑學雜志，2020，26（18）：175-178.

[收稿日期]2022-01-06

本文引用格式：陳春秀，吳楚琪，梁露，等.基于三焦理論分期論治糖皮質激素依賴性皮炎[J].中國美容醫學，2023，32（5）：124-127.