CLCVP在肝臟手術中應用的研究進展

曹天彪　宋文學

【摘要】 目前控制性低中心靜脈壓（CLCVP）被廣泛應用于臨床麻醉，以減少術中失血及輸血，取得了顯著的效果。這一簡單而有效的技術一方面對機體內環境的保護是肯定的，另一方面對機體肝腎功能、凝血功能、血管外肺水、腦氧代謝、酸堿平衡、內分泌及免疫功能等也有一定的影響。近年來CLCVP在常規肝切除術、肝移植術、脊柱手術等方面的應用越來越廣泛且獲得了滿意的臨床效果。本文綜述了目前CLCVP在肝臟手術中應用的現狀及對機體內環境的影響，其臨床效果已基本肯定，特別是在肝切除肝移植術的應用安全、有效，值得在臨床上加以推廣和應用，但其對肝腎功能、凝血功能、血管外肺水、腦氧代謝、酸堿平衡、內分泌系統及免疫功能的影響是目前仍然面臨的困惑和難題。

【關鍵詞】 控制性低中心靜脈壓 肝臟手術 內環境

Research Progress of CLCVP in Liver Surgery/CAO Tianbiao， SONG Wenxue. //Medical Innovation of China， 2023， 20（09）： -178

[Abstract] At present， controlled low central venous pressure （CLCVP） is widely used in clinical anesthesia to reduce intraoperative blood loss and blood transfusion， and has achieved remarkable results. This simple and effective technology is positive for the protection of the body's internal environment on the one hand， and also has a certain impact on the body's liver and kidney function， coagulation function， extravascular lung water， cerebral oxygen metabolism， acid-base balance， endocrine and immune function on the other. In recent years， CLCVP has been widely used in routine hepatectomy， liver transplantation and spinal surgery， and has achieved satisfactory clinical results. This article reviews the current situation of the application of CLCVP in liver surgery and its impact on the internal environment， its clinical effect has been basically affirmed， especially in hepatectomy and liver transpl-antation， which is safe and effective， and is worthy of promotion and application in clinical practice， however， its influence on liver and kidney function， coagulation function， extravascular pulmonary water， brain oxygen metabolism， acid-base balance， endocrine system and immune function is still a puzzle and difficult problem.

[Key words] Controlled low central venous pressure Liver surgery Internal environment

First-author's address： The People's Hospital of Jiuquan， Gansu Province， Jiuquan 735000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.09.040

目前隨著臨床各學科及解剖學的飛速發展，肝臟手術的臨床安全性有了很大改善，隨之相關的手術并發癥及臨床死亡率也降低，但如何更好地降低術中出血量及減少異體血輸注帶來的不良反應和并發癥仍是臨床麻醉和手術需要解決的客觀問題及主要矛盾。近年來國內外通過控制性低中心靜脈壓（control low central venous pressure，CLCVP）技術來降低肝臟手術中的出血量已被廣泛應用于臨床，本文就CLCVP在肝臟手術中應用的國內外現狀及對機體內環境的影響進行了綜述，以期為臨床應用提供參考。

1 CLCVP的概念及理論基礎

1.1 CLCVP的概念 臨床上一般將中心靜脈壓（CVP）<5 mmHg稱為低中心靜脈壓（LCVP），目前對于CLCVP的定義沒有統一準確的標準，臨床上一般定義為通過一種麻醉技術或方式將CVP降低后控制到一個合適的范圍，但不影響全身有效動脈灌注壓、不出現低血壓、不影響重要臟器有效灌注的方法稱為CLCVP。

1.2 CLCVP的理論基礎 依據泊肅葉層流公式，損傷血管造成的出血量與血管壁內外壓力差和血管半徑的4次方成正比。由此可知血管損傷造成的出血量取決于血管壁內外壓力差和血管壁損傷的面積大小。在肝切除手術中的出血量與肝竇內壓力相關，而肝竇內壓力與肝靜脈壓力直接相關，肝靜脈壓力又直接取決于下腔靜脈壓力（ICVP）。現已證實ICVP和CVP具有良好的相關性，加之肝靜脈腔大、壁薄、沒有靜脈瓣防倒流，所以肝靜脈壓力大小理論上取決于ICVP。研究顯示ICVP和CVP相差僅0.33 mmHg，且相關研究提示ICVP基本上等于右房壓[1]。

肝切除術中應用CLCVP技術來減少出血量就是通過降低CVP來控制ICVP進而降低肝靜脈壓力，從而使肝竇內壓力降低，使血管壁內外壓力差減小；同時維持較低的CVP可使靜脈腔及其分支靜脈塌陷必然造成血管半徑縮小，從而使肝切除術在橫斷肝實質時出血量減少；其次手術過程中維持的靜脈塌陷狀態還便于肝臟游離，使肝血管損傷造成的大出血狀態變得更好控制，從而大大減少了肝切除術的出血量。

2 CLCVP對肝腎功能的影響

圍手術期血流動力學變化可能影響后續肝腎功能及術后效果。研究表明，維持CVP低于5 mmHg或低于基線值的40%，術中出血量明顯減少，此外肝移植受者術后在血流動力學、組織氧合及腎功能方面沒有明顯的副作用及并發癥，因此CLCVP技術在移植肝再灌注中能更好地保護肝功能[2]。這可能是源于以下原因：LCVP技術有助于減少門靜脈壓（PVP），可能會對新的移植物產生保護作用，尤其是活體肝移植；肝移植過程中移植物微血管將受到顯著損傷，輸注生長抑素可改善肝微血管功能和肝缺血再灌注的肝功能保護。此外，新肝的功能也可能被減少輸液所局限，使其出血少，減少了輸血，相當于降低了移植后肝腫脹，可能會產生更好的新肝功能。

術后評估研究表明，LCVP不會惡化腎功能，降低CVP，使其<5 mmHg是肝切除術時減少失血和輸血的一種簡單而有效的技術，且對腎功能無明顯影響[3]。薈萃分析結果顯示，CLCVP組與對照組在尿素氮（BUN）（P=0.67）和肌酐（Cr）（P=0.59）方面無差異性[4]。少量肝細胞受到損傷血清中谷丙轉氨酶（ALT）便會迅速升高，因此ALT是肝細胞受到損傷后反應最敏感的指標之一。肝切除術中應用CLCVP技術并沒有造成對肝細胞的損傷及對肝功能的影響。臨床薈萃分析顯示，CLCVP組與對照組ALT比較，無顯著差異（P=0.23），顯而易見CLCVP技術對肝功能有保護作用[4]。因此，CLCVP技術是一種簡單有效地減少肝切除術中失血和輸血的技術，對肝腎功能無不良影響[5]。另外，在接受腹腔鏡肝切除術的患者中，CLCVP技術對肝腎功能亦無不良影響[6]，也不會增加術后肝功能不全的發生率[7]。

平均動脈壓（MAP）<65 mmHg將減少血液流入器官，并可能導致器官缺血和再灌注損傷。肝腎功能的常規測量對輕度缺血性損傷和再灌注損傷的檢測不夠靈敏。研究報道顯示，CVP與活體肝失血可能不相關，例如術中出血并沒有明顯降低患者較低的CVP[8]。這些研究之間的差異可能表現在患者人群的差異。在活體肝組織出血的傾向可能不同于在良惡性肝臟病變患者。因此未來可能需要進一步的研究。

總之，CLCVP技術是一個用于麻醉的安全簡單而有效的方法，降低肝切除術中大量出血和異體血輸注，有利于血液回收，減少二次輸血，保護肝功能，對肝腎功能無不良影響且不增加圍手術期并發癥。研究結果提示，CLCVP技術不會對腎小球濾過及重吸收功能造成不良影響，可能對腎小管功能還有一定的保護作用[4]。

3 CLCVP對術中出血量及輸入血制品的影響

肝臟手術中最大的危險是出現大出血，文獻[5]報道出血量最高時可達到10 L。大量的出血及異體血的輸注與并發癥發生率及死亡率的增加密切相關。目前由于手術和麻醉技術的提高，出血量減少。然而在某些狀態下，血液的損失和二次輸血仍然是巨大的。大量的異體輸血會增加病毒和細菌感染、急性肺損傷等風險，且與移植存活率較差患者的預后相關。研究結果表明，CLCVP可以減少術中失血量及異體血輸入量[9]，低CVP在肝切除術中是有效和安全的。因此，建議使用這種技術來減少肝切除術中的出血量[10]。

回顧性研究提示，肝切除術患者CVP低于5 mmHg可減少術中出血量及降低術后并發癥發生率[11-12]。目前的薈萃分析顯示，肝切除術中通過控制體位姿勢、維持CVP在5 mmHg、藥物和輸液速度的控制管理，并阻斷肝下腔靜脈，實施CLCVP患者的失血量和輸血量顯著減少[13]。此外薈萃分析顯示，實施CLCVP的患者減少失血有利于創造清晰的手術視野和操作的順利進行，同時縮短了手術時間[5]。

3.1 對出血量的影響 術中維持CVP為0～4 mmHg[13]或CVP≤3 mmHg[14]能夠有效減少肝切除術中離斷肝實質時的出血量。但是術中一些患者的出血量并未隨CVP的降低而減少，可能與術中肝實質離斷過程中始終維持收縮壓≥90 mmHg及輸液量明顯增多使血管容量增加而血管半徑增大從而使出血量增加有關。

文獻[15]報道，控制CVP≤1 mmHg，加用血管活性藥維持有效動脈壓，術后出現中心靜脈血氧飽和度明顯下降、動脈血乳酸明顯增高、堿剩余增加，雖然在臨床正常范圍內，但提示控制CVP≤1 mmHg時機體組織可能出現了灌注不良。相關研究表明，肝葉切除術時控制CVP在2～3 mmHg不僅能夠明顯減少出血量，同時可維持穩定血流動力學，且對動脈血氣不產生明顯影響，因此不建議控制CVP≤2 mmHg[14，16]。

肝切除術中出血量與下腔靜脈壓、血壓、血液丟失量均相關，下腔靜脈壓和中心靜脈壓有密切關系。一方面使用呋塞米、瑞芬太尼和硝酸甘油等降低CVP，極低的CVP將影響血流動力學的穩定和組織灌注；另一方面用去甲腎上腺素維持血壓。目前，有研究將米力農與硝酸甘油進行了隨機對照試驗，結果顯示，與硝酸甘油相比，米力農能有效維持肝切除術中控制的LCVP，減少失血量，有利于更好的穩定血流動力學，組織灌注的效果優于硝酸甘油，并促進術后恢復[17-18]。提示米力農是肝切除術中控制LCVP的更好選擇。

文獻[19]報道顯示，實施CLCVP對肝部分切除術中的酸堿平衡無明顯影響，維持較低的CVP可提供最佳的手術視野[20]，但并不增加血清乳酸濃度。在肝切除術中如何維持最佳的CVP來減少術中出血，同時最大限度地提高組織灌注將是目前關注的重點。

綜上所述，通過藥物、輸液速度和有效持續的動脈血壓的控制管理維持CVP低于3 mmHg出血量明顯減少；隨著動脈壓的維持，器官的灌注得到了保證；在肝切除術中CLCVP可有效降低血液的損失，減少輸血量；此外CLCVP有利于提供清晰的手術視野，同時可縮短手術時間。

3.2 對輸入血制品的影響 血漿的輸注用于糾正凝血功能但并沒有減少在肝移植手術中需要的輸血量，反而造成了一個高容量狀態，導致失血量增加，同時血漿的輸入與降低1年生存率有關。異體血輸注可能造成圍手術期更多并發癥的發生如免疫功能抑制、輸血相關并發癥及血液疾病的傳播，使受血者風險增加；同時圍手術期輸注異體血會誘發腫瘤轉移，增加術后復發率并降低5年生存率。所以對于這類患者如何最大限度地降低失血及減少異體血輸注已成為近年來關注的重點。

回顧性研究顯示，血漿輸注或異體血輸注超過4個單位與肝移植1年生存率下降之間存在顯著相關，造成血制品輸注率增加從而使受血制品影響的風險增加，可能導致1年生存率下降[21]。研究顯示，常規圍手術期糾正凝血障礙沒有任何意義，將導致血容量增加而升高CVP從而增加血液丟失[21]。在這項研究中，無紅細胞輸入的肝移植與避免輸血是最有聯系的，即在肝移植術中沒有輸注血制品的患者出血量少，而需要更少的血制品。在無肝期之前沒有必要糾正凝血障礙，在實踐中遵循這一原則并延伸這種限制，因此也沒有必要糾正血小板或冷沉淀等的障礙。通過CLCVP技術后出血量明顯減少，所以保持低血容量和LCVP是防止血液丟失的關鍵因素。在某些情況下筆者仍然認為，保持LCVP是肝移植術中決定是否需要輸血及輸血量多少的最重要的臨床因素。

總之，CLCVP技術是一種簡單有效地減少肝切除術中輸血量的技術，并表現出對肝、腎功能無明顯影響。此外輸血量明顯降低也有利于患者的免疫功能，減少腫瘤的轉移和復發，但相關研究病例數不夠多，術中輸血量下降對預后的影響仍有待進一步觀察。

4 CLCVP對肺功能的影響

一項研究表明，大量的失血和輸血是肺部并發癥發生的主要危險因素[18]。此外CLCVP技術已成功地應用于肝移植需要輸血的患者減少失血和控制肝靜脈出血。因此CLCVP技術可以降低人工肝移植術后肺部并發癥的發生。

術后30 d內肺部并發癥主要有肺不張、胸腔積液、肺炎、急性呼吸衰竭（ARF）和肺水腫。研究表明CLCVP技術可明顯減少術中出血、輸血量而減少術后肺部并發癥從而縮短接受肝移植術患者的機械通氣時間[22]。一些研究者已經報道了肝移植術后肺部并發癥發生率為64%～86.7%[23-24]，而應用CLCVP技術的患者肺部并發癥的發生率顯著下降到42.8%[22]；此外，CLCVP技術也創造了快速氣管拔管的條件，因此肝移植患者應用CLCVP技術有助于預防術后肺部并發癥。

研究發現大量輸血是術后肺部并發癥產生的一個危險因素，目前的研究表明CLCVP減少了輸血量和術后肺部并發癥的發生率[25-26]。此外輸血相關急性肺損傷（TRALI）是輸血相關并發癥發生和死亡的主要原因[27]。TRALI的機制尚不完全清楚，最好的預防是減少輸血的需要。成功的控制出血是預防TRALI的好方法。這也許可以解釋為什么CLCVP可以降低術后肺部并發癥，這需要進一步的研究來解釋CLCVP和肺部并發癥的關系。

總之，目前的研究表明在肝移植術患者中應用CLCVP技術可以減少失血和輸血，降低術后肺部并發癥發生率。

5 CLCVP對術后并發癥發生率的影響

肝切除術中大量失血和輸血可能并發凝血障礙、急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能衰竭、免疫功能抑制及血液傳播疾病的風險增加并促進腫瘤的復發等，因此術后并發癥的發生率和死亡率與術中大量失血和輸血密切相關。一項回顧性分析顯示，實施CLCVP技術術中失血量顯著減少（P<0.001），圍手術期不良事件發生具有可比性（P=0.313），首次證實了CLCVP在復雜腹腔鏡肝切除術中的安全性和有效性，建議在復雜腹腔鏡肝切除術中常規應用[28]。

間歇性阻斷（VO）和CLCVP技術在肝切除術中已被用于減少失血。一項回顧性研究顯示，應用VO/CLCVP后的良好效益，兩組患者手術切除程度相似，VO/CLCVP患者術后并發癥少，降低住院死亡率（P=0.050），減少在ICU的停留天數（P=0.003），較短的總住院時間（P<0.001）。研究發現在肝葉切除術中使用VO/CLCVP技術腎功能不全發生率顯著降低（3% vs. 6%），無患者發生任何永久性的腎功能損害[29]。這些數據表明在肝切除術中應用VO/CLCVP可能顯著影響患者預后。表明常規使用VO/CLCVP技術顯著降低了肝切除術后發病率和死亡率。

對于乙型肝炎肝硬化后肝癌患者，一項研究探討使用間歇性普林格爾技術（IPM）結合CLCVP延長肝門阻斷時間從15 min延長至20 min的臨床影響。結果顯示，兩組術后血清轉氨酶水平無顯著差異（P>0.05）；然而，IPM/CLCVP手術時間明顯縮短（P<0.05），術后第1天降鈣素原顯著降低（P<0.05）；兩組術后出血、術后膽漏和術后感染的發生率無顯著性差異（P>0.05）[30]。結果表明對于乙型肝炎肝硬化后肝癌患者，使用IPM/CLCVP將肝門阻斷時間從15 min延長至20 min是可行且安全的。

空氣栓塞也是肝臟手術的并發癥之一，在LCVP時比較容易產生，可以通過保持中心靜脈壓超過0 mmHg來消除，這樣即使損傷下腔靜脈也可以消除肺栓塞發生的風險。頭部姿勢調整有助于防止LCVP時誘導空氣栓塞的形成，氧化亞氮有使氣栓擴大的風險應避免使用。在發生空氣栓塞時呼末二氧化碳分壓（PETCO2）會有明顯變化，強調PETCO2監測是及時發現空氣栓塞的重要手段。

另外，在成人腹腔鏡肝切除術中CO2氣腹引起的氣體栓塞通常被認為是并發癥的危險因素，尤其是心肺并發癥。增加氣腹壓力有助于腹腔鏡手術后氣體積聚。一項前瞻性隨機臨床試驗研究了腹腔鏡肝切除術中氣腹壓力對氣體栓塞的影響。結果顯示，在成人腹腔鏡肝切除術中，由于肝靜脈破裂、肝竇暴露和LCVP管理，氣腹壓力的增加及CVP梯度增加，共同增加了CO2栓塞的風險。初步確定了低氣腹壓力（10 mmHg）減少了嚴重氣體栓塞發生率[31]。今后將進一步確定在成人腹腔鏡肝切除術中低氣腹壓力與標準氣腹壓力對氣體栓塞的影響。

文獻[32]提示，CLCVP雖然降低了肝葉切除患者術中出血量，縮短了VO及手術時間，但是增加了術后腦血管事件的風險及發生率，因此應該充分術前評估，合理使用VO/CLCVP技術。所以在肝切除術中如何將CVP控制在安全合適的范圍，在努力降低術中失血量的同時又能確保患者重要器官的有效灌注而維持其正常功能還有待進一步探討。

總之CLCVP技術減少了肝臟手術并發癥的產生和肺部感染的總發生率[33]。VO/CLCVP技術的聯合應用是一種安全、有效地減少肝切除術失血的方法，并發癥發生率及死亡率下降，同時縮短了ICU滯留和住院天數。因此大量數據支持，在肝葉切除術中有利于間歇性阻斷肝門和常規使用CLCVP技術。

6 CLCVP對血液稀釋的影響

6.1 CLCVP對急性高容量血液稀釋的影響 肝臟手術的主要風險是術中大量出血及異體血的大量輸入，急性高容量血液稀釋（AHH）及CLCVP均可降低出血量和異體血的大量輸入。AHH臨床雖已廣泛應用，但目前仍然存在爭論，認為AHH的應用方便快捷省時且經濟實惠，可以代替急性等容量血液稀釋（ANH）達到減少輸血的目的；相反觀點認為AHH以15 mL/kg的標準進行膠體擴容不易將紅細胞壓積（Hct）控制到ANH要求的標準（<30%）以下，而且AHH易造成循環超負荷，特別是快速輸注時對高齡患者及潛在心肌病變患者有高度風險。目前已有AHH聯合控制性降壓以緩解循環超負荷風險的報道。

通常認為AHH不能替代ANH的一個重要原因是，以15 mL/kg的常規標準進行膠體擴容不易將Hct控制到30%以下，認為出血量>自身血容量的40%時AHH不可代替ANH，常規AHH容量擴充只能達到總量的20%。文獻[34]顯示，AHH聯用CLCVP技術以30 mL/kg膠體擴容可達到自身血容量近40%，對于術前Hct≤42%的患者可控制到30%以下，降低了術中異體血輸入量，達到了和ANH相類同的功效。因此有研究認為評估術中存在較大出血量且耐受情況良好，甚至Hb<100 g/L時仍可考慮實施AHH聯合CLCVP技術[34]。研究結果表明，術中MAP和CVP明顯降低，但均在安全范圍且術畢即可恢復，提示肝葉切除術AHH聯合CLCVP是安全可行的，對凝血功能無明顯影響且圍手術期血糖及谷丙轉氨酶相對穩定，這可能與手術時間相對較短使肝實質及細胞受損程度較輕相關[35]。

研究顯示，肝葉切除術短時間AHH聯合麻醉擴張血管行CLCVP，期間小劑量血管活性藥維持血壓對腎功能無明顯影響，是因為小劑量血管活性藥僅作用于因加深麻醉而擴張的血管，短期內不影響腎血流灌注，提示肝葉切除術CLCVP期間采用小劑量血管活性藥維持血壓是可行的。結果表明AHH聯合CLCVP能夠顯著降低術中出血量及異體輸血率，具有更好的肝腎保護作用及血液保護效應[35]。

綜上所述，AHH聯合CLCVP可安全的用于肝臟手術，具有良好的血液保護效應，能夠顯著減少術中出血量及異體輸血率。

6.2 CLCVP對ANH的影響 肝臟手術中應用ANH聯合CLCVP對于術中出血量、輸血量、圍手術期生命體征的影響及術后肝腎功能變化等情況仍然是關注的重點。

ANH是一項具有良好血液保護效應的有效措施，ANH聯合CLCVP技術能夠減少術中失血及降低異體輸血率，而且對于凝血功能不會產生明顯不良影響[36]。研究表明實施CLCVP期間血液黏稠度及紅細胞聚集指數均高于常規補液患者，但紅細胞變形指數低于常規補液患者，機體血液流變學的變化能夠維持組織及內臟血流得到有效灌注，使得氧供代謝獲得良好改善，ANH聯合CLCVP取得了良好的臨床效果。

另有文獻[37]提示，ANH自體血回輸可以使細胞免疫功能獲得良好改善，增強免疫功能有利于患者預后康復。研究表明ANH和CLCVP的有機結合對于肝腎功能無明顯影響，患者肝功能的變化主要是由于術者造成的肝實質損傷及肝細胞代謝障礙[38]。目前CLCVP和ANH聯合應用于肝癌手術中對肝腎功能的影響由于觀察病例數相對較少，還有待進一步探討。

綜上所述，肝臟手術中ANH聯合CLCVP可減少異體血輸注率，降低血源性疾病傳播，同時對于凝血功能及肝腎功能無不良影響，降低了圍術期并發癥及延緩腫瘤復發，便于患者預后康復。

7 CLCVP對免疫功能的影響

肝臟具有豐富的血供，因此肝臟手術難度及出血量大，這樣勢必就造成術中需要異體血的大量輸注，從而導致免疫功能抑制。應用合理的麻醉方式、麻醉藥物及有效的多模式術后鎮痛，盡量避免異體血的大量輸注對機體T淋巴細胞亞群的影響而破壞機體免疫平衡調節機制。在肝臟手術中血液稀釋聯合CLCVP技術不僅能減少術中失血量，同時也能減少異體血的大量輸注。

研究表明，血液稀釋可通過洗滌及沖刷作用減少機體的炎癥介質如白細胞、兒茶酚胺等及其代謝產物，從而產生一定的抗炎作用而較快地改善及增強患者的免疫功能[39]。但是這種沖刷及洗滌作用是否能減少機體組織中的腫瘤細胞、炎癥介質及其代謝產物，從而更好更迅速的增強機體免疫功能的作用還有待進一步探討。

文獻[40]資料顯示，血液稀釋后自體血回輸對細胞免疫有內在的正向調節作用和抗炎作用，這種作用可能能比較快的改善骨髓及胸腺內環境，促使其較快的發育成熟，甚至能夠增強和提高NK細胞的活性。因此血液稀釋的聯合應用可以增強和提高肝臟手術患者的細胞免疫功能。

肝臟疾病中肝癌的發病率及死亡率均較高，其病程發展迅速，在體內的發生、發展及擴散絕大程度受機體免疫功能的影響，目前仍以手術治療為主。文獻[41]指出，ANH聯合CLCVP技術更適合肝癌手術患者，研究表明肝癌手術患者的免疫功能與預后之間具有明顯相關性，尤其是異體血輸注具有顯著相關性及負面影響，且是影響患者預后的一個獨立危險因素。

綜上所述，在肝臟手術中血液稀釋聯合CLCVP技術可加強和改善機體免疫功能，降低患者術后并發癥的發生，減少住院停留時間，促進患者術后恢復。特別是肝癌術中ANH聯合CLCVP技術，可以更快及顯著改善患者術后免疫功能，但對于患者長期預后還有待進一步探討。

8 CLCVP對機體氧代謝的影響

文獻[15]報道，CLCVP可使機體血乳酸濃度升高，提示CLCVP會造成器官低灌流狀態，從而出現機體氧代謝不平衡。胃腸道是各臟器中對缺血、缺氧最敏感的器官之一，因此機體氧代謝變化首先表現為胃腸道氧代謝的改變[42]。

研究表明，麻醉誘導期間及術中通過控制液體輸入及CLCVP技術可達到穩定維持CVP在0～5 mmHg，不會造成顯著低血壓及HR增快[43]。CLCVP時是否實施液體控制并不是乳酸鹽濃度升高的原因，而與術中手術操作暫時抑制肝功能及輸注乳酸鈉林格氏液有關[43]。

LCVP限制輸液和LCVP常規輸液對小腸氧代謝均無不良影響，其原因可能是全麻后抑制胃腸蠕動及體溫下降等導致胃腸代謝率下降而使氧耗減少；CLCVP時可使動脈血壓降低，但仍可維持胃腸組織良好灌注；小劑量硝酸甘油可改善心臟收縮功能從而使胃腸組織的有效灌注無明顯影響；CLCVP時應用的小劑量硝酸甘油可降低腸系膜動脈的血管阻力而使腸系膜血流量增加。

研究顯示，肝切除術患者CVP≤1 mmHg，發現中心靜脈血氧飽和度明顯降低，而血乳酸在術后顯著增加[44]。這可能是由于LCVP造成了患者的組織灌注不良。研究表明患者CVP控制在3～5 mmHg可以平衡正常的氧合狀況和酸堿變化[44]。總之對收縮壓≥90 mmHg可以保持在大多數患者肝切除術中CVP>3 mmHg，明顯減少失血量，而CVP<2 mmHg時顯著引起組織灌注不良反應。因此建議CVP維持在2～3 mmHg對肝損傷是最優的。

一項研究觀察了ANH聯合CLCVP對肝切除術患者腦氧代謝的影響[45]，各時間點頸靜脈血氧飽和度（SjvO2）和橈動脈血氧飽和度均在正常范圍內，說明CLCVP對肝切除術患者腦氧代謝無不良影響。

綜上所述，CLCVP對肝切除術患者腦氧代謝及小腸氧代謝無不良影響，提示機體的氧供需仍能保持平衡。

9 CLCVP對機體血液保護的影響

肝切除術中不同的手術方式及切除范圍造成的出血量往往不同，CLCVP在不同類型肝切除術中的血液保護效應也不盡相同；同時失血量與術前凝血功能、圍手術期門靜脈壓力和腹部手術史也密切相關。研究表明CLCVP可更好地維持門靜脈壓力，同時手術開始時限制液體灌注可能有助于保持良好的凝血功能[46]。絕對液體限制和相對體積再分配是降低肝切除術患者CVP安全有效的方法[47]，觀察到的失血量、術中血流動力學參數、乳酸水平、發病率和死亡率無差異。文獻[48]提示，CLCVP對肝葉切除患者血小板功能具有一定的保護作用，對凝血功能無不良影響。

在麻醉管理中所涉及的主要問題是維持有效的器官灌注對重要器官功能的支持和保護。研究發現，CLCVP技術中MAP值2 h后均大于60 mmHg，這是足夠高的重要器官的灌注壓力，血流動力學穩定維持器官的灌注、組織氧合和組織代謝[2]。在實施CLCVP的過程中，依次通過體位調整、控制輸液量、輸液速度及聯合應用藥物控制性降壓等方法，維持肝臟切除過程中穩定CVP≤5 mmHg和MAP≥60 mmHg，肝切除后恢復CVP至正常范圍。

CLCVP可減少不同類型肝切除術患者術中出血量，研究結果顯示，在不規則部分肝切除術中異體輸血量明顯減少，提示CLCVP具有良好的血液保護效應，在不規則部分肝切除術中尤其明顯[49]。由于不規則肝部分切除對肝創面損傷嚴重，必然對肝創面布滿肝靜脈和肝血竇的破壞增加隨之造成出血量增加。肝靜脈壓和肝血竇壓取決于CVP，因此當CVP降低時使肝實質離斷時的靜脈出血減少；又因該手術方式主要用于肝臟腫瘤的切除，豐富的腫瘤血管造成出血量進一步增加，因此CLCVP用于該類型手術的血液保護效應尤為明顯。

綜上所述，CLCVP在不同類型肝切除術具有良好的血液保護效應，該效應在不規則部分肝切除術中尤為明顯。

10 小結及展望

目前關于CLCVP在肝臟手術中的應用及臨床效果已基本肯定，特別是在肝切除肝移植術中的應用安全、有效，值得在臨床上加以推廣和應用，但其對肝腎功能、凝血功能、血管外肺水、腦氧代謝、酸堿平衡、內分泌系統及免疫功能的影響是我們目前仍然面臨的困惑和難題，有待進一步闡述。

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（收稿日期：2022-12-08） （本文編輯：張明瀾）