誤診為結核感染的出血性EB病毒腦膜腦炎1例并文獻復習

楊成敏 祝秋玉 陸瑩 劉國軍 商敬偉 簡崇東

【關鍵詞】 EB病毒；中樞神經系統感染；腦出血

中圖分類號：R512.39 ? 文獻標志碼：B ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.02.019

EB病毒（Epstein-Barr virus）廣泛分布于自然界中，人類為唯一宿主，已在全球導致95%的人群感染［1］。病毒性腦炎主要依靠病史、腦脊液檢查及微生物培養、顱腦影像來診斷，在腦脊液改變不典型時常不能及時鑒別，甚至被誤診為結核感染。隨著宏基因組學二代測序技術的發展， EB病毒腦炎能被及時確診，目前成人出血性EB病毒腦炎鮮有報道，現總結1例誤診為結核感染的出血性EB病毒腦炎。

1 病例介紹

1.1 病史資料

患者50歲女性，于2022年1月下旬無誘因出現頭暈、頭痛，未診治；2月11日出現持續頭痛，伴有發熱、惡心、嘔吐、腹脹癥狀，嘔吐少量胃內容物數次；2月13日至當地衛生院就診，診治不詳，癥狀未好轉；2月14日至當地縣人民醫院治療，CT提示頭顱未見異常、右上腹可見部分腸管內少量液平影。2月15日早7時許出現神志不清，復查頭顱CT未見異常，頭顱MRI顯示腦白質、胼胝體病變；腰穿壓力為155 mmH2O，腦脊液：葡萄糖0.5 mmol/L、總蛋白1.77 g/L、氯化物114.10 mmol/L、腺苷脫氨酶（ADA）13.20 U/L、潘氏試驗（++）、白細胞計數253×106/L、淋巴細胞88.5%，涂片未找到新型隱球菌。診斷為“結核性腦膜炎、腸梗阻”，建議轉我院治療。我院以“結核性腦膜炎？”收入院，神經系統查體：昏迷狀態，GCS評分3分，雙側瞳孔直徑約2.0 mm，對光反射遲鈍，肌張力：雙上肢增高，雙下肢減低，肌力檢查無法配合，肢體墜落試驗陽性，疼痛刺激無反應，雙下肢腱反射（-），雙上肢腱反射（++），右側巴氏征（+），腦膜刺激征：頸抵抗（3F），Kernig征（-），Brudzinski征（-）。外院頭顱MRI影像見圖1。

1.2 入院后診療經過

急查CT提示頭顱未見異常；肺部散在小斑片炎癥病灶；腹部僅提示存在左腎多發囊腫。入院后予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯抗結核治療。患者2月16日凌晨2點許SpO2下降至70%，轉入神經重癥ICU予氣管插管呼吸機輔助呼吸，于口咽內吸出少許咖啡樣物，胃腸減壓引出少量咖啡樣物，潛血試驗陽性。2月16日腰穿測壓力為190 mmH2O，引出淡黃色腦脊液（圖2A），腦脊液：潘氏試驗陽性、有核細胞數169×106/L、淋巴細胞比例 84.60 %、ADA 13.9 U/L、葡萄糖2.26 mmol/L、氯化物108 mmol/L、蛋白定量 2.13 g/L。血結核酶標 0.07 陰性。診斷：①腦膜腦炎：結核性？病毒性？脫髓鞘病變？②呼吸衰竭；③消化道出血。治療上因不能排除顱內病毒感染可能；加用抗病毒藥物，有消化道出血，暫未予激素治療。2月17日腰穿測壓力為320 mmH2O，引出淡黃色腦脊液（圖2A），標本行病原微生物宏基因二代測序檢查；腦脊液：潘氏試驗陽性、有核細胞數185×106/L、淋巴細胞比例 90.30%、ADA 26.6 U/L、葡萄糖2.35 mmol/L、氯化物119 mmol/L、蛋白定量 2.37 g/L。血液結核桿菌γ-干擾素釋放試驗為陰性。2月17日腦電圖多為慢波。患者于2月18日凌晨4時許出現瞳孔散大，急查頭顱CT提示嚴重腦水腫、兩側基底節區腦出血（圖2B-D），第四腦室消失，廣泛腦水腫，側腦室變小，基底節區、放射冠區深部白質腦出血（圖2C）；行兩側側腦室穿刺引流（圖2E），加強脫水、頭部亞低溫等治療，病情未見好轉，家屬于2月19日放棄治療出院，出院診斷為①腦膜腦炎：結核性？病毒性？脫髓鞘病變？②多發顱內出血；③腦水腫、腦疝；④呼吸衰竭；⑤消化道出血。2月20日宏基因測序結果檢出EB病毒，序列數6，覆蓋度6%，提示患者應為出血性EB病毒腦膜腦炎。因此，修正診斷為：出血性EB病毒腦膜腦炎。

2 討 ?論

成人感染EB病毒后可表現出發熱、乏力、納差、惡心、嘔吐、咽痛、咳嗽、腹脹、腹瀉、黃疸、肝脾腫大、皮疹、血小板減少等多系統的病變。該例患者發病初期出現發熱、嘔吐、腹脹等癥狀，但未及時診治，病情迅速惡化，到我院時已昏迷，腦脊液細胞數及蛋白升高，糖和氯化物降低，有別于典型的病毒感染，而且ADA值升高，影像檢查可見部分側腦室擴張，所以診斷首先考慮結核感染可能性大并予抗結核治療。復習文獻發現通過EB病毒DNA陽性診斷的45例病例中，腦脊液細胞數（101～200）×106/L的有12例、（201～500）×106/L的有3例、（501～1120）×106/L的有3例，蛋白定量最高3.60 g/L，葡萄糖定量最低1.11 mmol/L，氯化物最低93.1 mmol/L，ADA最高值52 U/L［2］；1例經宏基因檢測確診的病例，腦脊液呈淡黃色，細胞數900 ×106/L，葡萄糖1.9 mmol/L，氯110.0 mmol/L，ADA 7 U/L［3］。總結發現顱內感染患者僅憑非典型的腦脊液檢查難以及時確診EB病毒感染。

EB病毒感染的實驗室檢查，曾經主要為EB病毒抗體譜檢查、EBV-DNA檢查、EBV編碼的 RNA 轉錄產物的原位雜交實驗［4］，但需要根據疾病種類及感染的不同階段選擇合適的檢查方式。病原微生物培養法是診斷的金標準，但EB病毒培養難以得到陽性結果。病原微生物宏基因組檢測二代測序作為基因測序技術，在檢測方面已得到廣泛的認可，并于2021年形成國內最新的臨床應用共識［5］，所以該例患者診斷EB病毒腦炎的證據是充分的。確診后，與病例報道資料對照發現，病程也是在發病10余天后出現神經系統癥狀。因此，中樞神經系統感染僅憑腦脊液常規、生化作為診斷依據將會出現一定程度的誤診，只有通過不斷地完成更多病例總結、及時修正診斷標準以減少誤診，更重要的是要開展更多的早期檢測手段，目前進行微生物宏基因檢測已變得更加方便可行，這為盡早確診提供了技術支持。

該病例磁共振也顯示大腦、腦干深部白質病變，腦脊液蛋白明顯升高或許提示EB病毒感染后已導致顱內脫髓鞘病變［6］。研究發現，EB病毒是多發性硬化（MS）最強的傳染性風險因素，基本上所有MS患者EB病毒血清均為陽性［7］，在今后的工作中進一步總結脫髓鞘病變在EB病毒腦炎中的影像表現便于協助疾病的早期診斷。另外，該例患者在疾病后期出現腦室出血及腦組織明顯腫脹，復習文獻發現1例人類皰疹病毒3型腦炎患者，在病程第15天復查頭顱CT提示右側額葉及兩側側腦室出血［8］。關于腦出血的機制，不排除存在腦靜脈血栓形成導致腦水腫、出血可能。因為，研究發現病毒感染后通過增加促凝因子、減少抗凝因子、改變免疫狀態三個方面引發靜脈血栓［9］。文獻也報道1例EB病毒腦炎急性發病的患者，病程第12天B超查及上下肢靜脈血栓形成［10］。腦出血或者存在另外的機制，這需要更進一步的研究，也需要在今后臨床工作中加以預防及盡早完善相關檢查，減少疾病惡化可能。

參 考 文 獻

［1］ ?ANDREI G，TROMPET E，SNOECK R.Novel Therapeutics for Epstein-Barr Virus［J］.Molecules，2019，24（5）：997.

［2］ ?楊國華，常建梅，原江平. EB病毒性腦炎45例腦脊液結果分析［J］.中國藥物與臨床，2017，17（7）：1083-1085.

［3］ ?黃婷，孫家佳，王謙. 成人EB病毒腦膜腦炎1例［J］.中國感染與化療雜志，2021，21（4）：467-469.

［4］ ?賈雁琳，郝彥琴. EB病毒感染機制及臨床研究進展［J］.中華臨床醫師雜志（電子版），2019，13（8）：624-626.

［5］ ?中華醫學會神經病學分會感染性疾病與腦脊液細胞學學組.中樞神經系統感染性疾病的腦脊液宏基因組學第二代測序應用專家共識［J］.中華神經科雜志，2021，54（12）：1234-1240.

［6］ ?MATHEW A G，PARVEXZ Y.Fulminant Epstein Barr virus encephalitis［J］.Indian Pediatr，2013，50（4）：418-419.

［7］ ?CUI X L，SNAPPER C M.Epstein Barr Virus：Development of Vaccines and Immune Cell Therapy for EBV-Associated Diseases［J］.Front Immunol，2021，12：734471.

［8］ ?SHANNON-LOWE C，ROWE M.Epstein Barr virus entry; kissing and conjugation［J］.Curr Opin Virol，2014，4：78-84.

［9］ ?魏婉，蔣敏海.人類皰疹病毒3型腦炎1例［J］.浙江醫學，2019，41（20）：2242-2243，2245.

［10］ ?蘇楠，張齊，鄧文靜，等.宏基因組學二代測序技術診斷的重癥EB病毒性腦炎1例［J］.臨床神經病學雜志，2021，34（6）：470-471.

（收稿日期：2022-03-10 修回日期：2022-05-24）

（編輯：梁明佩）