替諾福韋聯合酪酸梭菌活菌對乙型肝炎患者腸道微生態的影響

張紅云　李艷艷　徐瑞芳　張來海　陸景鋒

【摘要】 目的：探討替諾福韋聯合酪酸梭菌活菌片對慢性乙型肝炎（CHB）患者腸道微生態的影響。方法：收集2021年5月-2022年4月于復旦大學附屬閔行醫院肝炎門診就診的CHB患者160例，通過隨機數字表法分為觀察組和對照組，各80例，觀察組予替諾福韋聯合酪酸梭菌活菌片口服，對照組予替諾福韋口服。采用全自動生化分析儀檢測兩組患者治療前后的丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、總膽紅素（TBIL），γ-谷氨酰轉肽酶（GGT），使用實時熒光定量PCR（qRT-PCR）檢測糞便標本中菌群。結果：治療后，觀察組的雙歧桿菌屬、擬桿菌屬數量均較對照組顯著升高，觀察組腸桿菌、腸球菌數量均較對照組明顯降低，差異均有統計學意義（P<0.05）；治療后觀察組和對照組的ALT、AST、TBIL、GGT水平均較治療前下降，差異均有統計學意義（P<0.05）；治療后觀察組ALT、AST、TBIL、GGT下降水平均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：口服酪酸梭菌活菌片可作為治療CHB的新策略。

【關鍵詞】 替諾福韋 酪酸梭菌活菌片 慢性乙型肝炎 腸道微生態

Effect of Tenofovir Combined with Clostridium Butyricum on Intestinal Microecology in Patients with Hepatitis B/ZHANG Hongyun， LI Yanyan， XU Ruifang， ZHANG Laihai， LU Jingfeng. //Medical Innovation of China， 2023， 20（12）： 00-004

[Abstract] Objective： To investigate the effect of Tenofovir combined with Clostridium Butyricum on intestinal microecology in patients with hepatitis B. Method： A total of 160 patients with chronic hepatitis B in Hepatitis Clinic of Minhang Hospital Affiliated to Fudan University from May 2021 to April 2022 were selected and randomly divided into observation group and control group， with 60 cases in each group. Patients in observation group were given Tenofovir combined with Clostridium Butyricum Tablets orally， and patients in control group were given Tenofovir only. ALT， AST， TBIL and GGT were detected by automatic biochemical analyzer before and after treatment， the microflora in fecal samples was detected by using real-time fluorescence quantitative PCR （qRT-PCR）. Result： After treatment， the number of Bifidobacterium and Bacteroides in the observation group were significantly higher than those in the control group， while the number of Enterobacteriaceae and Enterococcus in the observation group were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）; after treatment， the levels of ALT， AST， TBIL and GGT in the two groups were lower than those before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）， the decline levels of ALT， AST， TBIL， GGT in observation group were better than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Oral administration of Clostridium Butyricum Tablets may be a new strategy for the treatment of CHB.

[Key words] Tenofovir Clostridium Butyricum Tablets Chronic hepatitis B Intestinal microecology

First-author's address： Minhang Hospital Affiliated to Fudan University， Shanghai 201199， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.12.001

腸道內的微生物菌群在營養、代謝、生理和免疫過程中起著重要作用，其對人體健康的影響，引起國內外眾多研究團隊的關注。1998年Marshall[1]提出了“腸-肝軸”概念，腸道菌群與慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）疾病發展的關系越來越得到人們關注。當CHB患者肝細胞受損時，分泌入腸道的膽汁減少，導致腸道pH值降低，有利于腸道內有害菌繁殖，其產生的毒素可破壞腸道黏膜完整性引起細菌易位，內毒素進入門靜脈系統激活肝臟Kupffer細胞釋放多種炎癥因子，進一步加重肝細胞損傷。同時炎癥反應促使CHB向肝硬化、肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）發展，嚴重影響CHB的愈后[2-4]。酪酸梭菌活菌片通過促進腸道有益菌繁殖，抑制腸道有害菌及其他病原體的繁殖，可以調節腸道菌群平衡，保護腸道黏膜屏障完整，降低其通透性[5-6]。替諾福韋為目前公認的CHB一線抗病毒藥[7]，本研究通過酪酸梭菌活菌片聯合替諾福韋方案，在CHB患者抗病毒的同時調節腸道微生態，促進腸道黏膜修復，恢復免疫平衡，提高病毒清除效果，保護肝臟功能，降低肝纖維化程度，為臨床上慢性乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染的治療提供新策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年5月-2022年4月于復旦大學附屬閔行醫院肝炎門診就診的CHB患者160例。（1）納入標準：①符合文獻[7]《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》的慢性乙型病毒性肝炎診斷標準；②患者血清學檢測中乙肝表面抗原（HBsAg）持續陽性>6個月，丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL），γ-谷氨酰轉肽酶（γ-glutamyl transferase，GGT）大于正常值上限（upper limits of normal，ULN），且小于5ULN；③2周內未口服過抗生素、抗病毒及益生菌等藥物治療。（2）排除標準：①患有酒精性肝病、藥物性肝損害、自身免疫性肝炎等其他肝病；②合并其他病毒感染：甲型肝炎病毒（hepatitis A virus，HAV）、丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）、丁型肝炎病毒（hepatitis D virus，HDV）、戊型肝炎病毒（hepatitis E virus，HEV）、人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）、EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）、巨細胞病毒（cytomegalovirus，CMV）等；③合并炎癥性腸病、消化道出血、腸道感染；④合并嚴重心、肺、腎、腦等功能不全；⑤肝硬化、肝癌；⑥曾有過胃腸道手術史。通過隨機數字表法分為對照組和觀察組，各80例。本研究經復旦大學附屬閔行醫院醫學倫理委員會審查通過（倫理批件號：2021-018-01K），所有入組患者均知曉研究內容及目的，自愿加入本研究，并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有入組患者均予替諾福韋抗病毒治療，替諾福韋（富馬酸替諾福韋二吡呋酯片，生產廠家：成都倍特藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20163436，規格：300 mg/片），于進餐時口服，一次一片，一天一次。觀察組在替諾福韋抗病毒同時給予口服酪酸梭菌活菌片治療，酪酸梭菌活菌片（米雅BM片，生產廠家：日本米雅利桑制藥株式會社，進口藥品注冊證號SJ20140080，規格：20 mg/片，每片含酪酸梭菌活菌數3.5×105 CFU）。于餐后2 h服藥，一次2片，每天3次，兩組患者的療程均為4周，采用門診隨訪、電話隨訪等方式完成療程。

1.3 觀察指標及評價標準 采血前禁食8～10 h，次晨于本院體檢中心采集血清檢測，采用全自動生化分析儀檢測兩組患者治療前后的ALT、AST、TBIL、GGT水平。兩組患者治療前后留取糞便標本兩次，所有樣本使用專門的無菌大便收集管收集，留樣時選取大便中心未與外界環境明顯接觸的標本，每份標本約10 g，放至-20 ℃的標本收集專用冰箱保存，4 h內由實驗人員規范轉移至-80 ℃保存，使用實時熒光定量PCR（real-time quantitative polymerase chain reaction，qRT-PCR）檢測大便中腸球菌、腸桿菌、雙歧桿菌屬、擬桿菌屬數量。

1.4 統計學處理 運用SPSS 23.0對數據進行分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。P<0.05時為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 研究組：男43例，女37例；年齡35～68歲，平均（49.3±7.4）歲；CHB病程1～25年，平均（11.5±5.6）年。對照組：男41例，女39例；年齡38～73歲，平均（50.6±6.2）歲；CHB病程1～25年，平均（10.6±6.1）年。兩組患者的性別、年齡、病程一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者治療前后ALT、AST、TBIL、GGT水平比較 治療前觀察組與對照組ALT、AST、TBIL、GGT水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后兩組ALT、AST、TBIL、GGT水平均較治療前下降，差異均有統計學意義（P<0.05），且治療后觀察組ALT、AST、TBIL、GGT水平均比對照組更低，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組患者治療前后腸道菌群數量比較 治療前觀察組與對照組腸球菌、腸桿菌、雙歧桿菌屬、擬桿菌屬數量比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后觀察組雙歧桿菌屬、擬桿菌屬數量均較對照組顯著升高，腸桿菌、腸球菌均較對照組顯著降低，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組患者安全相關性指標比較 隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）對酪酸梭菌活菌片干預的安全性分析，兩組患者治療期間均無不良反應。

3 討論

據世界衛生組織報道全球目前約有2.57億HBV感染者，而我國慢性HBV感染者大約為8 600萬人，每年死于肝硬化、肝癌的HBV相關的并發癥大約40萬人[8]。HBV為不完全的環狀DNA，進入肝細胞之后其基因組的雙鏈DNA被補齊缺口形成共價閉合環狀DNA（covalently closed circular DNA，cccDNA），cccDNA在肝細胞核內持續、穩定的存在并為病毒復制提供模板，被認為是HBV感染慢性化和復發的重要因素，因此，徹底清除殘余cccDNA是治愈慢性HBV感染的關鍵[9]。我國《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》將替諾福韋列為CHB患者的一線抗病毒治療藥物[10]。但是DNA聚合酶及逆轉錄酶缺乏校對功能，長期服用替諾福韋治療的患者有出現耐藥風險，因此各國學者正努力尋找能最大限度地抑制病毒復制新的藥物或治療方案從而使CHB患者獲益。

定植在健康人群的腸道內菌群按一定的比例互相拮抗、協同構成動態平衡的腸道微生態系統，在保持人體的腸道正常生理功能和拮抗病原微生物入侵等方面起到十分重要的作用[11-13]。腸道與肝臟借助門靜脈和膽道系統緊密聯系在一起，形成微生物相關分子模式（microbiota-associated molecular patterns，MAMPs），即腸道微生物衍生的代謝物質會隨著血液運輸到肝臟，影響肝細胞的免疫功能；肝臟產生的炎癥介質也可以通過膽道系統進入腸道，使腸道上皮黏膜免疫及屏障功能受損[14]。完整的腸道屏障是機體和微生物形成動態平衡的基礎，當腸道菌群平衡被打破，有害菌分泌毒素使腸黏膜屏障通透性增加，免疫反應激活物進入門靜脈，肝細胞發生炎癥反應引起肝纖維化的發生[15]。

越來越多的實驗證實腸道菌群在肝臟炎癥向HCC的發展中起著關鍵作用。符仲標等[16]對感染HBV患者和健康人群的糞便進行菌群培養，發現感染HBV患者腸道菌群多樣性下降，并得到了特異性的腸道菌群譜，認為該腸道菌群譜對感染HBV患者有一定的臨床預后判斷價值[17-18]。大量研究已證實腸黏膜屏障受損存在于各種疾病中，包括炎癥性疾病、代謝性疾病、腫瘤和自身免疫性疾病等[19-20]。趙陽等[21]通過檢測血清革蘭陰性菌的細胞壁主要成分脂多糖（lipopolysaccharide，LPS），發現在CHB及HCC患者的體內LPS水平表達增高，說明在CHB向HCC發展的多個階段存在腸道黏膜通透性增加，提示由腸道黏膜通透性改變導致的微生物代謝物異位在CHB向HCC發展過程中扮演著重要的角色。

本研究發現酪酸梭菌活菌片具有耐受胃酸的特性，進入腸道后分泌能夠促使腸黏膜再生和修復的重要營養物質，其代謝產物丁酸能降低腸道pH值，對腸道內大腸埃希菌、腸球菌等致病菌繁殖起抑制作用，減少毒素產生，促進雙歧桿菌屬、擬桿菌屬等有益菌生長，調節腸道菌群平衡，促進損傷腸黏膜修復，恢復腸道免疫功能。通過酪酸梭菌活菌片聯合替諾福韋治療后，對兩組患者肝功能進行比較，觀察組的各項指標較對照組均明顯下降。兩組患者治療前后腸道菌群的比較，觀察組雙歧桿菌屬、擬桿菌屬數量均較對照組顯著升高，腸桿菌、腸球菌均明顯降低。

綜上所述，CHB患者容易發生腸道菌群失調，酪酸梭菌活菌片可使腸內pH值降低抑制致病菌生長，促進有益菌的繁殖，動態維持菌群平衡，減少內毒素等進入門靜脈，延緩肝細胞損害，明顯改善CHB患者的腸道菌群失衡狀態，恢復腸道黏膜屏障的完整性。酪酸梭菌活菌片聯合替諾福韋為CHB患者臨床治療提供可行的方案。

參考文獻

[1] MARSHALL J C.The gut as a potential trigger of exercise-in- duced inflammatory responses[J].Can J Physiol Pharmacol，1998，76（5）：479-484.

[2]張靜，王肖梟，周怡，等.腸道菌群與疾病相關性的研究進展[J].基礎醫學與臨床，2020，40（2）：243-247.

[3]董德剛，鄧中平.腸道菌群與肝臟疾病相關性[J].生理科學進展，2020，51（2）：127-131.

[4]鄭博文，王佳慧，羅淑娟，等.腸道菌群豐度和多樣性對肝纖維化的加速或延緩作用及特殊菌群的防治研究進展[J].中國藥理學與毒理學雜志，2022，36（3）：217-224.

[5]蔡一珊，占婷，田霞，等.酪酸梭菌聯合多烯磷脂酰膽堿對非酒精性脂肪肝肝纖維化的療效觀察[J].中國藥師，2021，24（10）：1853-1856.

[6]顏美珠，安敏，倪倩雯，等.酪酸梭菌對非酒精性脂肪性肝病的療效及對腸屏障的影響[J].檢驗醫學與臨床，2021，18（6）：751-754.

[7]王貴強，王福生，莊輝，等.慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）[J].中國病毒病雜志，2020，10（1）：1-25.

[8]尹顯明，關楨婷，胡小菁.慢性乙型肝炎藥物治療現狀[J].臨床醫學進展，2022，12（7）：6196-6201.

[9]鄧羊羊，葛善飛，余燕青，等.肝纖維化相關細胞信號轉導通路及潛在治療策略[J].臨床肝膽病雜志，2020，36（5）：1141-1145.

[10]中華醫學會感染病學分會，中華醫學會肝病學分會.慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）[J].中華臨床感染病雜志，2019，12（6）：401-428.

[11] RINNINELLA E，RAOUL P，CINTONI M，et al.What is the healthy gut microbiota composition？ A changing ecosystem across age，environment，diet，and diseases[J].Microorganisms，2019，7（1）：14.

[12]孫智強，李京濤，魏海梁，等.“腸-肝軸”對非酒精性脂肪性肝病的影響[J].胃腸病學和肝病學雜志，2019，28（11）：1312-1315.

[13]高慧，劉守勝，趙真真，等.腸道菌群介導的免疫反應在慢性HBV感染中的作用[J].臨床肝膽病雜志，2019，35（11）：2565-2568.

[14]孫湛博，劉麗賢，盧再鳴.腸道菌群在肝細胞癌中的作用機制及治療研究進展[J].中國醫科大學學報，2022，51（2）：179-182.

[15] WANG W，SHI L P，SHI L，et al.Efficacy of probiotics on the treatment of non-alcoholic fatty liver disease[J].Zhonghua Nei Ke Zazhi，2018，57（2）：101-106.

[16]符仲標，唐明亮，劉昌江，等.乙肝肝硬化患者腸道菌群的特征及微生態制劑的療效[J].中國老年學雜志，2022，42（7）：1614-1616.

[17]張創杰，曹金光，羅建平.酪酸梭菌活菌膠囊對非酒精性脂肪性肝炎的作用[J].河南醫學研究，2019，28（12）：2163-2165.

[18]孫婷婷，鄧國炯，郭春輝，等.雙歧桿菌四聯活菌片聯合乳果糖對乙肝肝硬化患者腸道菌群和腸黏膜屏障功能及肝功能水平的影響[J].中國微生態學雜志，2019，31（8）：915-918，922.

[19]戚勵，裴冬梅，楊惠，等.恩替卡韋聯合美常安對乙型肝炎肝硬化患者腸道菌群及腸黏膜通透性的影響[J].實用臨床醫藥雜志，2020，24（6）：61-65.

[20]李艷芳，楊雪梅，袁媛.乙型肝炎病毒感染患者T細胞和白細胞介素-6水平的表達及臨床意義[J].成都醫學院學報，2019，14（3）：325-328.

[21]趙陽，李燁，趙臣，等.替諾福韋酯挽救抗病毒治療失敗的失代償期乙型肝炎后肝硬化患者療效分析[J].中國全科醫學，2020，23（2）：165-169.

（收稿日期：2022-11-21） （本文編輯：占匯娟）