MED內鏡輔助下與微創(chuàng)通道輔助下融合治療腰椎滑脫癥的近中期效果比較

向剛剛　曹鵬　高啟龍　吳若冰　楊光　夏鴻　張曉燕　楊景帆　陳建琨　付義

【摘要】 目的：比較顯微內鏡椎間盤切除系統(tǒng)（microendoscopic discectomy，MED）輔助下微創(chuàng)經椎間孔腰椎體間融合術（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）與微創(chuàng)通道下TLIF（minimally invasive tubular TLIF，MT-TLIF）治療腰椎管狹窄合并腰椎滑脫的近中期效果。方法：回顧性分析昆明市中醫(yī)醫(yī)院2017年6月-2021年3月收治的腰椎滑脫癥患者共187例，按照手術方式分為MED組（98例）和通道組（89例），收集患者臨床資料，并比較兩組患者年齡、病程、性別、手術時間、手術節(jié)段，術中失血量、術后引流量、住院時間、切口愈合情況、切口總長度、腰部視覺模擬評分法（VAS）評分、腿部VAS評分、Cobb角和腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）、椎弓釘置入的準確性評價、椎間融合評價等項目。結果：兩組患者年齡、性別、病程、手術節(jié)段等術前資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。在圍手術期MED組比通道組手術時間更短、切口總長度更短、術中失血量更少（P<0.05）。兩組患者術后各時間節(jié)點腰部VAS評分、腿部VAS評分、ODI評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者術后Cobb角和腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）均明顯改善（P<0.05），兩組患者術后各時間節(jié)點比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組患者椎弓釘置入的準確性評價比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組術后椎間融合評價各時間節(jié)點比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：MIS-TLIF與MT-TLIF在術后近中期療效相當，但MIS-TLIF在手術時間、切口總長度、術中失血量等均明顯優(yōu)于MT-TLIF，治療腰椎滑脫術式選擇時，MIS-TLIF值得臨床優(yōu)先推薦。

【關鍵詞】 腰椎滑脫癥 顯微內鏡椎間盤切除系統(tǒng) 微創(chuàng)經椎間孔腰椎體間融合術 微創(chuàng)通道下經椎間孔腰椎體間融合術

Comparison of Short and Medium Term Efficacy of MED Endoscope-assisted and Minimally Invasive Channel Assisted Fusion for Lumbar Spondylolisthesis/XIANG Ganggang， CAO Peng， GAO Qilong， WU Ruobing， YANG Guang， XIA Hong， ZHANG Xiaoyan， YANG Jingfan， CHEN Jiankun， FU Yi. //Medical Innovation of China， 2023， 20（12）： 0-061

[Abstract] Objective： To compare the short and medium term efficacy of microendoscopic discectomy （MED） assisted minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion （MIS-TLIF） with minimally invasive tubular TLIF （MT-TLIF） in the treatment of lumbar spinal stenosis with lumbar spondylolisthesis. Method： A total of 187 patients with lumbar spondylolisthesis admitted to Kunming Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine from June 2017 to March 2021 were retrospectively analyzed. According to the surgical method， they were divided into MED group （98 cases） and channel group （89 cases）. Clinical data of patients were collected， and age， course of disease， gender， operation time， operation stage intraoperative blood loss， postoperative drainage volume， length of hospital stay， incision healing， total incision length， lumbar visual analog scale （VAS） score， leg VAS score， Cobb angle and lumbar lordosis angle （LL）， Oswestry disability index （ODI）， accuracy evaluation of vertebral screw placement， and evaluation of interbody fusion were compared between the two groups. Result： There were no significant differences in age， gender， disease duration， surgical segment， and other preoperative data between the two groups （P>0.05）. In the perioperative period， the MED group had shorter operation time， shorter total incision length， and less intraoperative blood loss than the channel group （P<0.05）. There were no significant differences in waist VAS score， leg VAS score and ODI score between the two groups at each time point after operation （P>0.05）. The Cobb angle and LL of the two groups significantly improved after operation （P<0.05）， but there were no significant differences between the two groups at each time point after operation （P>0.05）. There was no significant difference in the accuracy of pedicle screw placement between the two groups （P>0.05）. There were no significant differences in intervertebral fusion evaluation between two groups at each time point after operation （P>0.05）. Conclusion： The efficacy of MIS-TLIF and MT-TLIF are similar in the near and middle postoperative period， but MIS-TLIF is significantly superior to MT-TLIF in terms of operation time， total incision length， intraoperative blood loss， etc. MIS-TLIF is worthy of clinical priority recommendation when selecting surgical methods for the treatment of lumbar spondylolisthesis.

[Key words] Lumbar spondylolisthesis Microendoscopic discectomy Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion Minimally invasive tubular transforaminal lumbar interbody fusion

First-author's address： Kunming Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650011， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.12.014

腰椎滑脫癥好發(fā)于中老年人群體，常由腰椎間盤退變、長期下腰椎負重及生物力學改變引起，早期多以腰痛不適，逐漸出現(xiàn)下肢麻痛或間歇性跛行等臨床癥狀[1]。按照病因可分為峽部裂性、退變性、外傷性等[2]，臨床治療方案主要分為手術治療和保守治療，保守治療局限于輕度腰椎滑脫患者，常以口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥、硬膜外封閉治療、超聲波治療等，但目前保守治療方案缺乏相關高質量循證醫(yī)學證據(jù)支撐，尚未形成統(tǒng)一方案[3]。隨著外科微創(chuàng)化理念的推廣，多種微創(chuàng)融合術式出現(xiàn)，其中微創(chuàng)經椎間孔腰椎體間融合術（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）是目前最常用的術式之一，相較于傳統(tǒng)開放術式不同，術后恢復更快，患者可接受程度更高，在圍手術期有著獨特優(yōu)勢[4]。伴隨著脊柱內窺鏡技術的發(fā)展，顯微內鏡椎間盤切除系統(tǒng)（microendoscopic discectomy，MED）其術區(qū)視野清晰、操作精準等優(yōu)勢逐漸被運用于輔助MIS-TLIF治療腰椎滑脫癥，被廣大骨科醫(yī)師和患者所接受[5-6]。筆者結合近年來昆明市中醫(yī)醫(yī)院開展MED輔助下和微創(chuàng)通道輔助下融合治療腰椎滑脫癥患者術前、術后、隨訪時的臨床資料及影像學資料進行統(tǒng)計分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究納入2017年6月-2021年3月在昆明市中醫(yī)醫(yī)院接受MED輔助下和微創(chuàng)通道輔助下融合治療腰椎滑脫癥患者，總共187例，納入標準：（1）經影像學檢查明確診斷為腰椎滑脫癥；（2）腰部反復疼痛、伴有下肢麻痛（單側或雙側）；（3）符合手術指征；（4）病例資料和影像學資料完整；（5）隨訪時間超過18個月。排除標準：（1）重度骨質疏松；（2）3個節(jié)段及以上椎體滑脫；（3）合并患有嚴重心腦血管疾??；（4）合并腫瘤及骨轉移；（5）隨訪時間不足。根據(jù)術式不同分為MED組（n=98）和通道組（n=89），本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查批準。

1.2 治療方法

1.2.1 MED組 術前手術團隊仔細討論規(guī)劃手術方案，所有患者均由同一手術團隊完成。患者行麻醉后，由術者擺好合適體位，在G臂X線機透視下，完成責任節(jié)段及目標椎間隙定位，并做好手術入路標記。常規(guī)消毒鋪巾完成后，在標記處做2 cm左右縱行手術切口，逐級安裝工作通道，在G臂X線透視下確認工作通道是否準確到達目標椎間隙。逐層鈍性分離肌間隙至關節(jié)突關節(jié)表面，鏡下清理關節(jié)突關節(jié)表面軟組織，切除目標椎間隙上椎板下緣、下椎板上緣、上下關節(jié)突關節(jié)內緣部分骨質，神經剝離子進行剝離并用槍鉗咬掉黃韌帶，在神經剝離子輔助下顯露硬脊膜，在L形神經拉鉤牽開硬膜囊，在神經剝離子保護下切除椎間盤，使用刮匙、骨挫等仔細處理椎間隙，使上下終板骨性物質得以暴露，在G臂X線監(jiān)視下置入椎間融合器和植入人工骨及自體骨[7]，在G臂線引導下經皮植入椎弓根螺釘固定手術節(jié)段。

1.2.2 通道組 麻醉方式、目標椎間隙定位、體位擺放等術前準備均和MED組一致，安裝微創(chuàng)通道并進行固定，在標記位置做縱向切口，逐層分離肌間隙至腰背肌筋膜，然后銳性分離至關節(jié)突關節(jié)，使用骨膜剝離子、髓核鉗等工具清除周圍軟組織，按順序置入擴張?zhí)淄膊⒐ぷ魍ǖ婪胖迷谶m當位置，接通冷光源，通過通道在肉眼直視下進行TLIF，通過G臂X線透視下確認椎間融合器置入情況，在G臂監(jiān)視下經皮植入椎弓根螺釘固定手術節(jié)段。

1.2.3 術后處理 兩組患者術后處理相同，常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛48 h、抗生素預防感染，后第2天鼓勵患者佩戴腰圍下床活動，指導功能鍛煉，囑患者腰圍佩戴3個月并定期隨訪復查。

1.3 觀察指標與評價標準

1.3.1 臨床療效指標 記錄手術時間、術中失血量、術后引流量、住院時間、切口愈合情況、切口總長度、術后并發(fā)癥。術前及術后1、3個月和末次隨訪腰痛視覺模擬評分法（VAS）評分（該評分0～10分，用以評價患者疼痛程度，評分越高，疼痛越嚴重）、腿痛VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評分（該評分共由10個問題組成，每個問題0～5分，共計50分，得分越高，功能障礙越嚴重）。

1.3.2 影像學指標 術前、術后1個月、術后3個月、末次隨訪（術后18個月）時拍攝正側位X線片，測量并記錄Cobb角和腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）。術后6個月、末次隨訪拍攝三維CT，使用Brantigan、Steffee和Fraser（BSF）的標準評價椎間融合情況，Ⅰ級：出現(xiàn)椎間隙塌陷、吸收，植骨透光、下沉等現(xiàn)象；Ⅱ級：存在通過融合器連接上、下椎板的骨小梁，并在融合器內見完全橫斷的骨小梁；Ⅲ級：在CT矢狀位或冠狀位出現(xiàn)通過融合器內外并連接上、下椎板的完全連續(xù)的骨小梁，存在廣泛成骨現(xiàn)象[8]。使用Gertzbein-Robbins評級結果評價椎弓釘置入的準確性，A級：椎弓根螺釘完全置于椎弓根內，B級：侵犯椎弓根皮質<2 mm，C級：侵犯椎弓根皮質在2～4 mm，D級：4 mm<侵犯椎弓根皮質≤6 mm，E級：侵犯椎弓根皮質>6 mm[9-10]。

1.4 統(tǒng)計學處理 運用SPSS 26.0對本研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基礎資料比較 兩組患者均順利完成手術并康復出院，臨床資料記錄完整，兩組患者性別、年齡、責任節(jié)段、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者圍手術期資料比較 兩組患者切口愈合情況、術后引流量、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；MED組切口總長度、手術時間均短于通道組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），MED組術中失血量少于通道組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者腰部、腿部VAS評分比較 與術前比較，兩組患者術后各時間點的腰部、腿部VAS評分均明顯下降（P<0.05）；兩組患者術前、術后1個月、術后3個月、末次隨訪時腰部、腿部VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組患者ODI評分比較 與術前比較，兩組患者術后各時間點的ODI評分均明顯下降（P<0.05）；兩組患者術前、術后1個月、術后3個月、末次隨訪ODI評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

2.5 兩組患者LL、Cobb角比較 與術前比較，兩組患者術后各時間點的LL、Cobb角均明顯增大（P<0.05）；兩組患者術前、術后1個月、末次隨訪時LL、Cobb角比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表5。

2.6 兩組椎弓根螺釘置入準確性Gertzbein-Robbins評級結果比較 MED組共98例患者，共置入392顆椎弓根螺釘，通道組共89例患者，共置入356顆螺釘，兩組患者術后隨訪18個月，按照Gertzbein-Robbins評級結果，兩組患者椎弓根螺釘置入準確性比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表6。

2.7 兩組椎間融合和內固定改變情況比較 兩組患者術后定期攝片復查，術后6個月、末次隨訪兩組患者椎間融合評級均顯著改善（P<0.001），但兩組患者術后6個月、末次隨訪融合評級比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表7。兩組患者內固定物情況在術后6個月、末次隨訪改變稍有增加，但差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），在各時間節(jié)點兩組患者內固定物改變情況比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表8。

2.8 兩組患者典型病例 MED組典型病例見圖1，通道組典型病例見圖2。

3 討論

目前腰椎滑脫癥手術治療尚未有統(tǒng)一標準，傳統(tǒng)開放手術主要是后路腰椎椎體間融合術、經椎間孔入路腰椎椎體融合術，傳統(tǒng)術式雖在徹底解除神經根壓迫、實現(xiàn)椎體復位有著良好效果，但由于廣泛剝離椎旁肌導致術后長期頑固性腰痛、加之術后易形成椎管內瘢痕等弊端，因此在對于輕度腰椎滑脫癥，多數(shù)學者更加支持TLIF術式[11-12]。隨著目前可視化微創(chuàng)理念在骨科臨床工作中廣泛運用，其中椎間盤鏡、椎間孔鏡、微創(chuàng)通道最具代表性[13-14]。椎間盤鏡技術在亞洲地區(qū)經20余年的發(fā)展，由最初單純腰椎間盤突出摘除術逐漸將適用范圍擴大至頸、胸、腰椎椎管狹窄癥和腰椎滑脫癥等疾病領域。微創(chuàng)通道近年來由于其能根據(jù)手術需要進行橫向、縱向充分擴張術野，以及通道內置冷光源、術野清晰等優(yōu)點被骨科臨床醫(yī)師所認可[15]。

本次研究中，MED組切口總長度明顯短于通道組（P<0.05），通道組在術口長度規(guī)劃時需充分考慮在通道下椎管減壓時顯露清楚，以及避免術口過小造成微創(chuàng)通道擴張困難，而椎間盤鏡的工作通道則是無須擴張，其64倍高清成像極大程度上避免該困擾。MED組手術時間明顯短于通道組（P<0.05），通道下肉眼直視，術區(qū)顯露過程更為細致，以避免在操作過程傷及重要神經或血管，因此所需時間則相對更長，此外與術者對該術式的熟練程度密切相關。MED組術中失血量明顯少于通道組（P<0.05），筆者推測該結果多與MED組的切口明顯短于通道組的切口相關，其次MED組高清成像在一定程度上能為術者避免破壞小血管以減少術中失血量。在圍手術期切口愈合情況、術后引流量、住院時間等情況，兩組患者均能獲得滿意效果，兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。各個時間節(jié)點兩組患者腰部VAS評分、腿部VAS評分、ODI評分等療效評價項目均得到明顯改善，且在各個時間節(jié)點兩組患者組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），表明兩種術式在緩解患者近中期腰痛、腿痛等癥狀均能取得良好的療效，且兩種術式療效相當。兩組患者在LL、Cobb角恢復上均能取得良好效果，并在各時間節(jié)點兩組組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后攝片按照Gertzbein-Robbins評級經行評估釘椎弓根螺釘置入準確率，兩組患者置釘準確率均能達到滿意結果，且在各個級別兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組患者均是在G臂X線機監(jiān)視下完成經皮植入椎弓根螺釘，在該過程兩組患者并無明顯差異，因此在置釘準確率兩組并無明顯差異。術后6個月、末次隨訪時通過攝片根據(jù)BSF分級進行評估兩組患者腰椎融合情況和內固定物改變情況，在術后各時間節(jié)點兩組患者腰椎融合情況組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術后隨著時間遞增兩組患者腰椎融合評級均顯著改善（P<0.05），同時腰椎CT可以發(fā)現(xiàn)融合器內外出現(xiàn)骨小梁連接目標椎間隙相鄰終板，水平位上可以觀察到大面積成骨現(xiàn)象，為緩解腰腿疼、恢復腰部功能、重建腰椎穩(wěn)定性做出極大貢獻，兩組患者內固定物情況隨著時間遞增雖有改變，但兩組各自組內比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

椎間盤鏡在脊柱微創(chuàng)有著獨特優(yōu)勢：（1）64倍高清成像，使術者能更加清晰地了解椎管減壓情況，同時可以記錄術中減壓視頻以便術者及其他人員反復學習。（2）術中工作通道可以根據(jù)術者需要進行適當方向調整。（3）減壓融合術口較小，一般小于2 cm，相較于傳統(tǒng)切開減壓術口創(chuàng)傷更小，術后恢復更快，患者更易接受。（4）工作通道入路經肌間隙同心圓套筒逐級擴張，對多裂肌及脊神經背側支影響較輕。此外椎間盤鏡技術學習曲線陡峭，只有極少數(shù)骨科醫(yī)師經過專業(yè)培訓，同時具備極其豐富地臨床經驗才能勝任。

綜上所述，在MED輔助下MIS-TLIF具有出血量更少、手術時間更短、術口更短等優(yōu)勢，在術后恢復、腰腿痛緩解、腰椎融合率等方面MED輔助下MIS-TLIF與MT-TLIF兩者療效相當。筆者認為，在條件允許下，在面臨腰椎滑脫癥術式選擇時，優(yōu)先考慮MED輔助下MIS-TLIF，患者獲益更大。同時本次研究仍有不足之處，首先樣本量不足可能會導致本次研究結果出現(xiàn)偏倚，其次缺乏長期隨訪未觀察術后患者鄰椎病得發(fā)生和并發(fā)癥的出現(xiàn)。今后可以將長期隨訪、大樣本、前瞻性研究作為工作重心，以驗證本研究結論。

參考文獻

[1] KAZUNORI H，HIROMITSU T，HIDETOMI T，et al.Comparison of minimally invasive decompression and combined minimally invasive decompression and fusion in patients with degenerative spondylolisthesis with instability[J].Journal of Clinical Neuroscience，2018，57：79-85.

[2] LABELLE H，ROUSSOULY P，BERTHONNAUD E，et al.

Spondylolisthesis， pelvic incidence， and spinopelvic balance： a correlation study[J].Spine，2004，29（18）：2049-2054.

[3]萬大地，袁野，范鑫超，等.腰椎滑脫癥的分類及治療進展[J].中國醫(yī)藥導刊，2021，23（3）：190-194.

[4]董健文，楊陽，陳子豪，等.顯微內窺鏡輔助與傳統(tǒng)經椎間孔入路腰椎間融合術治療腰椎退行性疾病的比較研究[J].中國修復重建外科雜志，2019，33（7）：814-821.

[5]吳一民，銀和平，白明，等.MED輔助下經椎間孔入路植骨融合聯(lián)合經皮椎弓根釘棒內固定術治療腰椎滑脫癥[J].中國矯形外科雜，2017，25（7）：600-604.

[6]朱英俊，金帥星.MED輔助椎體間自體骨移植內固定治療腰椎滑脫癥[J].中國矯形外科雜志，2019，27（21）：2004-2006.

[7] HEO D H，HONG Y H，LEE D C，et al.Technique of biportal endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion[J].Neurospine，2020，17（Suppl 1）：S129-S137.

[8] BRANTIGAN J W，STEFFEE A D.A carbon fiber implant to aid interbody lumbar fusion： two-year clinical results in the first 26 patients[J].Spine （Phila Pa 1976），1993，18（14）：2106-2107.

[9] GERTZBEIN S D，ROBBINS S E.Accuracy of pedicular screw placement in vivo[J].Spine （Phila Pa 1976），1990，15（1）：11-14.

[10]茅劍平，張琦，范明星，等.機器人輔助與徒手置入椎弓根螺釘在經椎間孔腰椎椎間融合術中的對比研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2019，19（6）：481-484，489.

[11]王春，林永綏，劉成招，等.重度腰椎滑脫癥的手術治療[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2011，26（1）：29-31.

[12] SASSO R C，BEST N M，MUMMANENI P V，et al.Analysis of operative complications in a series of 471 anterior lumbar interbody fusion procedures[J].Spine，2005，30（6）：670-674.

[13]陳思圓.微創(chuàng)經椎間孔腰椎體間融合術治療腰椎管狹窄合并腰椎不穩(wěn)癥的臨床效果[C]//湖南中醫(yī)藥大學學報2016專集：國際數(shù)字醫(yī)學會數(shù)字中醫(yī)藥分會成立大會暨首屆數(shù)字中醫(yī)藥學術交流會論文集.2016：867-868.

[14]白世明，劉中收.椎旁肌間隙入路微創(chuàng)經椎間孔腰椎體間融合術治療腰椎滑脫的臨床效果[J].河南醫(yī)學研究，2020，29（18）：3313-3315.

[15] GE D H，STEKAS N D，VARLOTTA C G，et al.Comparative analysis of two transforaminal lumbar interbody fusion techniques： open TLIF versus Wiltse MIS TLIF[J].Spine （Phila Pa 1976），2019，44（9）：555-560.

（收稿日期：2022-11-10） （本文編輯：張爽）