基于德爾菲法構建腦卒中機械取栓治療患者延續護理質量評價指標體系

吳玲玲，王雪梅

（江蘇省人民醫院放射介入科，江蘇南京，210003）

隨著人口老齡化和城市化進程的加快腦卒中患病率呈上升趨勢，由2012年的1.89%上升至2019年的2.58%［1］。溶栓是目前治療腦卒中公認最有效的方式，但溶栓治療要求嚴格的時間窗，要求靜脈溶栓限定在發病后4.5h 內，動脈溶栓可適當延長。而對部分頸內動脈、大腦中動脈、大腦前動脈、椎動脈、基底動脈、大腦后動脈等大血管閉塞型腦卒中，機械取栓術是治療的首選， 可有效降低腦卒中患者術后腦出血發生率，促進血管再通后約36%的患者功能獨立［2］。但機械取栓術后，受限于家庭經濟條件和醫療資源水平， 多數患者僅在機械取栓術后的急性期在醫院接受治療， 后期的維持和康復治療多需居家完成。腦卒中機械取栓術后約75%患者出院后遺留認知、感覺、運動等功能障礙，需專業人員進行相關并發癥預防及認知、感覺、運動等功能康復訓練指導［3］。但患者出院后，難以及時有效獲得醫務人員專業指導及監督，影響患者相關并發癥及康復進程。延續性護理是住院護理的延伸， 可使患者出院后得到持續的醫療衛生服務， 在腦卒中機械取栓術后延續性護理可通過住院護理的延伸， 使腦卒中機械取栓術后出院患者能在恢復期得到持續的衛生保健護理服務，促進患者恢復［4-6］。而在延續護理形式及方法多樣，且實施過程中需充分考慮患者實際情況、環境因素及醫院資源等， 在評價患者延續護理質量時也應因地制宜。本研究采用德爾菲專家函詢法，構建腦卒中機械取栓術后延續護理質量評價指標體系， 為持續腦卒中機械取栓術后延續護理質量改進提供依據，現將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 理論依據

基于文獻回顧［7-12］，結合本院實際情況、環境因素及醫院資源等的腦卒中機械取栓術后延續護理質量評價指標體系的實際，構建延續性護理信息平臺、組建多學科團隊， 參考持續質量改進理論制定腦卒中機械取栓術后延續護理質量評價指標體系。

1.2 形成評價指標構建的初稿

小組成員共7 名，包括主任護師1 名、副主任護師1 名、主管護師2 名、護師3 名。主任護師負責指導和協調工作， 副主任護師負責指導和設計工作；1名主管護師負責指導、設計和分析，另一名負責數據統計、 分析和實施；3 名護師分別負責資料收集、分析和實施，包括文獻檢索、初步構建腦卒中機械取栓術后延續護理質量評價指標體系、擬定函詢問卷、選擇17 位函詢專家，發放、收回問卷，分析、總結專家意見， 修改腦卒中機械取栓術后延續護理質量評價指標內容、統計分析數據等，形成初稿。前言主要詳細介紹本研究的目的、意義、基本情況等；調查表主要統計函詢專家基本信息， 對腦卒中機械取栓術后延續護理的熟悉程度，對本研究的判斷依據；指標函詢表包括3 項一級指標、13 項二級指標、56 項三級指標。各層指標重要性采用Likert 5 級評分法評估，非常重要（5 分）、重要（4分）、一般重要（3 分）、不太重要（2 分）、不重要（1 分）。

1.3 德爾菲專家函詢法

1.3.1 專家情況 專家入選標準： 醫院從事護理工作10年以上，或從事神經內科管理工作10年以上，或從事神經內科臨床工作20年以上；專業技術職稱在副高及以上，學歷本科及以上；對本研究具有較高的積極性。納入17 名專家，專家一般信息見表1。專家基本情況見表1。

表1 專家一般資料（n=15）

1.3.2 兩輪專家函詢 本研究通過通過電子郵件的形式發放、回收問卷。第1 輪問卷回收后，根據篩選標準，對重要性賦值均數＞3.5，變異數＜0.25，滿分率≥40%的指標予以保留；其余指標刪除、修改等形成第2 輪專家函詢問卷。在第2 輪咨詢中，獲得的研究結果與專家意見趨于一致，函詢結束。形成最終的腦卒中機械取栓術后延續護理質量評價指標體系。

1.3.2.1 第一輪專家函詢 第一輪函詢對一級指標無刪減及修改，但建議將所有指標均限定為“腦卒中機械取栓術后”。對二級指標：“3.1 醫院和社區的關系”建議修改為“醫院家庭關系的延續”。對三級指標：刪除“1.1.2 醫院.社區信息化平臺建設”“1.1.3 醫院腦卒中機械取栓隨訪數據庫覆蓋率”“1.1.4 社區健康檔案建立率”；刪除“2.2.2 制訂醫院社區聯動方案”“2.2.3 制訂醫院.社區雙向轉診方案”；刪除“3.1.1醫院到社區指導頻次”“3.1.2 社區到醫院參加培訓頻次” 修改為 “3.1.3 醫院與社區雙向轉診頻次”“3.1.4 醫院與社區醫護人員溝通頻次”修改為“3.1.1 腦卒中機械取栓術術后康復鍛煉健康教育”“3.1.2 腦卒中機械取栓術術后康復鍛煉服藥健康教育” 修改為 “3.1.3 腦卒中機械取栓術術后飲食健康教育”“3.1.4 腦卒中機械取栓術術后電話隨訪率” 修改為“3.1.5 腦卒中機械取栓術術后門診隨訪率”； 刪除“4.5.5 自我監測依從性”。

1.3.2.2 第二輪函詢 第二輪函詢一級指標無刪減及修改建議。二級指標：“4.7 醫療資源利用率”改為“再發或再入院率”。三級指標：刪除“1.2.1 患者對延續性護理信息獲取率”“1.2.2 醫院對患者前次就醫信息獲取率”“1.2.3 社區對患者就醫信息獲取率”，增加“1.2.1 腦卒中機械取栓術患者對延續性護理信息獲取方法”；刪除“2.1.1 設置醫院-社區中間協調專職員”；刪除“4.2.3 社會支持水平”，增加“4.3.5 腦卒中機械取栓術術后肩-手綜合征發生率”，刪除“4.7.2因腦卒中門急診就診率”“4.7.3 因腦卒中社區就診率”。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 22.0 統計軟件進行統計分析。一般資料采用例數和百分比描述；計量資料采用均數、標準差和變異系數表示。專家積極性通過問卷有效回收率和專家反饋建議數反映，通常要求回收率大于70%。專家權威系數（Cr）采用熟悉程度（Cs）和判斷依據（Ca）的均值表示，專家的判斷依據為實踐經驗、理論分析、主觀感覺、參考國內外資料，根據專家自我評價分值的大（0.50）、中（0.40）、小（0.30）；熟悉程度的賦值根據專家非常熟悉、比較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、非常不熟悉分別賦值為1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。專家意見的一致性和協調性采用肯德爾協調系數 （Kendall’s W） 和變異系數（CV，coefficient variation）表示，Kendall’s W 范圍0～1，值越大，協調性越好，CV 值越小，協調性越好。如某指標同時滿足重要性賦值均數≤3.5，變異系數≥0.2，給予刪除［13］。各層指標重要性采用Likert 5 級評分法評估， 非常重要（5 分）、重要（4 分）、一般重要（3 分）、不太重要（2 分）、不重要（1 分）。根據機構課題組討論，將各項指標得分的分布情況細化為不合格（0～2 分）、合格（3 分）、良好（4 分）以及優秀（5 分），優秀率=優秀例數/總例數×100.0%。

2 結果

2.1 專家的積極系數和權威系數

第一輪專家函詢問卷回收率為94.12%（16/17），12 名（59.00%）專家提出修改意見；第二輪專家函詢問卷回收率為100%（16/16），5 名（31.25%）專家提出修改意見，說明專家的積極性較好。專家的權威系數（熟悉程度和判斷依據）見表2。

表2 專家的熟悉程度和判斷依據

2.2 專家意見的協調系數

第1 輪、第2 輪專家函詢平均Kendall 協調系數W 分別為0.746、0.854，均大于0.70，經協調程度顯著性檢驗，差異有統計學意義（均P<0.001），表明專家意見逐漸趨向一致，見表3。

表3 專家意見的協調程度

2.3 專家函詢結果及協調程度

經2 輪專家函詢，最終確立4 個一級指標，13個二級指標和37 個三級指標，重要性均數的實際得分4～5 分， 優秀比率52.21%～88.56%，CV 均小于0.2，表明專家意見差異性較小，見表4。

3 討論

3.1 評價指標體系的重要性、科學性分析

腦卒中是我國居民病死的首要原因，具有高發病率、高致殘率、高病死率等特點。機械取栓術是治療腦卒中的有效方式，但術后多數患者運動、語言、認知功能障礙，康復過程漫長［14］。延續護理是住院護理的延續，可為康復期術患者提供康復、隨訪等護理服務［15］。本研究構建的一套科學、系統的術后延續護理質量評價指標體系，可為評價術后延續護理質量提供參考依據。

本研究基于文獻回顧和德爾菲法的步驟和標準展開2 輪專家函詢初步建立腦卒中取栓術后延續護理質量評價指標體系的方法具科學性。該評價指標體系以術后單病種臨床延續性護理為指導， 以本院術后患者、醫療資源等為基礎，基于循證護理實踐，通過檢索術后延續護理質量相關指南， 證據及匯總評價，結合術護理規范和指南，通過專家函詢，保證術后延續護理質量評價指標的科學性和嚴謹性。納入的函詢專家從事護理工作或從事神經內科管理工作10年以上的全國各地專家，具豐富的理論、臨床實踐、管理經驗，其意見具較高臨床價值，可保證結果的可靠性。本研究結果顯示，2 輪專家函詢問卷有效回收率分別為94.12%、100%，2 輪專家權威系數分別為0.878、0.888，2 輪Kendall’s W 系數均>0.70，表明參與本研究的專家積極性及函詢專家意見一致性較高，證實該評價指標體系具科學性和可靠性。

3.2 評價指標體系的內容分析

腦卒中取栓術后延續護理質量評價指標體系內容涵蓋術后延續護理的延續性信息平臺建設、延續性護理知識獲取、人員配備、管理方案的延續、醫患關系的延續以及術后的康復指導、健康教育、隨訪、依從性、滿意度、臨床結局等，指標較為全面。

3.2.1 術后延續護理中信息、管理、關系延續是延續護理的關鍵環節 腦卒中取栓術后延續護理質量評價指標體系構建過程中過程指標評價是保證延續護理信息、管理、關系的關鍵環節。國外學者在評價延續護理質量時立足于信息、 管理和關系的延續3 個方面［16］。本研究構建的術后延續性護理質量評價指標體系中也主要評價術后護理信息的延續性、管理的延續性、關系的延續性及患者的臨床結局。在信息的延續性中，考慮到近年來，信息技術及互聯APP的普遍使用等，本研究納入與既往部分評價體系存在差異的信息系統平臺的建設，對信息系統平臺建設的評價，更貼合與當前術后延續性護理質量的評價。而在管理的延續性中，考慮術后延續護理的綜合性、復雜性以及多學科協助診療發展，增加多學科團隊相關評價，更適用于或促進當前臨床多學科術后延續性護理的發展及構建。

3.2.2 術后延續護理中信息的延續性是重點 延續護理信息的延續性強調醫療機構能夠為患者提供院外醫療和護理信息， 所提供的延續性護理信息可直接評價延續性護理質量。本研究結果顯示，腦卒中取栓術后護理信息的延續性重要性評分在一級指標中均最高，表明函詢專家對其認可度較高。信息的延續性是術后延續護理開展和評價的首要條件， 共包括信息平臺的建設和獲取。信息獲取的重要性評分在二級指標中最高， 表明在術后信息的延續性中信息獲取是前提。BENITO 等［17］指出，患者對隨訪信息、檢查報告、 出院小結等信息的獲取率是評估延續性護理質量的關鍵。信息平臺建設重要性評分在二級指標中排名第二， 證實函詢專家認為完善的信息平臺建設在延續護理質量提升中占據重要地位。

3.2.3 術后延續護理中管理的延續性及臨床結局是核心 腦卒中取栓術后延續護理服務中人員及管理方案是護理指標的核心， 本研究中管理的延續性在一級指標中評分最低， 表明函詢專家對其認可度較低。良好的人員配比及配合，科學、可行的管理方案是保證術后管理延續性持續進行的保障。在人員配備中包含多學科團隊的建設， 而多學科團隊是術后延續護理信息的主要提供者， 建立多學科團隊有利于術后延續性護理信息的完善； 管理方案是術后延續護理項目開展的依據， 涵蓋術后延續性護理計劃和流程。術后延續護理中管理的延續性是促進優質醫療資源下沉也是對人員及管理方案在延續護理服務中地位的認可。而醫院家庭關系的延續是術后延續性護理服務下沉的紐帶， 結局指標是術后延續護理質量的直接體現［18-19］。臨床結局方面，在傳統術后患者遠端血管栓塞、 腦出血等并發癥的基礎上增加患者心理社會狀態的評價， 促使術后延續性護理措施實施者關注于患者出院后的心理健康情況， 使臨床結局評價更為全面。本研究納入結局指標包括軀體功能狀況、心理社會狀況、并發癥發生率、疾病知識掌握、健康行為依從性、高危因素控制、再發或再入院率等指標。較傳統患者軀體功能、并發癥等臨床結局指標的基礎上增加患者心理社會狀態、 疾病知識掌握、健康行為依從性的評價，促使腦卒中機械取栓術后延續性護理措施實施者關注患者出院后的心理健康情況、 疾病知識掌握情況及健康行為依從性情況，改善由患者不良健康行為、疾病知識掌握欠缺及不良心理狀態對腦卒中機械取栓術后預后的影響。本研究也納入的上述指標重要性評分均具較高水平， 提示在術后延續護理質量評價指標體系構建過程中，應加強對信息延續性、關系及結局指標的關注，并增加人員配比，完善管理方案等。

4 結論

綜上所述，構建的腦卒中機械取栓腦治療患者延續護理質量評價指標體系包括4 個一級指標、13個二級指標、37 個三級指標，并具科學性和可靠性，可為治療患者延續護理質量評價與持續改進提供依據。