糖尿病腎病血液透析患者血糖管理的最佳證據(jù)總結(jié)*

黃丹，袁麗，李饒，汪怡

（1 四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，四川成都，610041；2 四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，四川成都，610041）

根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟 (International Diabetes Federation，IDF)2021年統(tǒng)計(jì)，我國(guó)已成為世界上糖尿病患者人數(shù)最多(約1.41 億人)的國(guó)家［1］。糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是2 型糖尿病常見的微血管并發(fā)癥之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)糖尿病患者中約40%會(huì)發(fā)展成為DN，其中一半以上的患者將進(jìn)入到終末期腎病階段，需要進(jìn)行血液透析［2-3］。終末期腎病患者血糖脆性增加，血液透析本身也會(huì)干擾糖穩(wěn)態(tài)，增加血糖控制的難度，患者透析期間易發(fā)生低血糖，而透析后高血糖也是糖尿病腎病血液透析患者的一大特點(diǎn)［4］。低血糖，高血糖和血糖波動(dòng)可以加速患者冠狀動(dòng)脈、腦血管和外周血管疾病發(fā)生，良好的血糖控制對(duì)于改善其長(zhǎng)期預(yù)后和生活質(zhì)量是必要的［5-6］。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于糖尿病患者血糖管理進(jìn)行了較多的研究，但針對(duì)糖尿病腎病血液透析患者最佳血糖管理方案尚不明確，尤其是我國(guó)缺乏針對(duì)糖尿病腎病血液透析患者血糖管理的指南和專家意見。因此，本研究通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)際情況，對(duì)有關(guān)糖尿病腎病血液透析患者血糖管理的最佳證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，以期規(guī)范臨床管理。

1 資料與方法

1.1 問(wèn)題確立

根據(jù)PIPOST 構(gòu)建循證問(wèn)題［7］，證據(jù)應(yīng)用人群P（population）：糖尿病腎病血液透析患者；干預(yù)措施I（intervention）： 針對(duì)糖尿病腎病血液透析患者血糖管理的系列措施如血糖監(jiān)測(cè)、控制目標(biāo)、用藥、生活方式、健康教育等；應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員P（professional）：血液透析中心醫(yī)生、護(hù)士；結(jié)局O（outcome）：血糖異常事件（高血糖/低血糖）的發(fā)生率、心腦血管不良事件發(fā)生率、透析效果、并發(fā)癥的發(fā)生以及生活質(zhì)量等；證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所S（setting）：血液透析中心；證據(jù)類型T（type of evidence）：指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、臨床決策、推薦實(shí)踐、最佳實(shí)踐信息冊(cè)、專家共識(shí)以及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等。

1.2 檢索策略

按照“6S”金字塔模型［8］，利用計(jì)算機(jī)從上到下依次系統(tǒng)檢索BMJ Clinical Evidence、UpToDate、Cochrane Library、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)（National guide line clearing house，NGC）、加拿大安大略省注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（Registered Nurses Association of Ontario，RNAO）、蘇格蘭院際間指南網(wǎng)(Scottish intercollegiate guidelines network，SIGN)、新西蘭指南協(xié)作組(New Zealand Guidelines Group，NZGG)、中國(guó)醫(yī)脈通指南網(wǎng)、美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)(American College of Physicians，ACP)、JBI 循證衛(wèi)生保健知識(shí)庫(kù)、PubMed、Embase、CINAHL、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。

通過(guò)文獻(xiàn)閱讀和專業(yè)判斷確定檢索詞，中文檢索詞為“糖尿病/糖尿病腎病/終末期腎病/慢性腎臟病/腎衰竭”“透析/血液透析/維持性血液透析/血液凈化/人工腎”以及“指南/推薦實(shí)踐/最佳實(shí)踐/臨床決策/證據(jù)總結(jié)/系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析/專家共識(shí)”。英文檢索詞為：“Diabetes/Diabetes Mellitus/Diabetic Nephropathy/END-stage Eenal Disease/Diabetic Kidney Diseases/Chronic kidney disease/Renal failure”“Dialysis/Renal Dialyses/Hemodialysis/Hemodialyses/Blood Purification/Artificial Kidney”以及“guideline/clinic disicion/system review/consensus”。檢索期限為數(shù)據(jù)庫(kù)成立至2022年3月1日。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為確診糖尿病腎病的血液透析患者；②研究?jī)?nèi)容涉及糖尿病腎病血液透析患者血糖監(jiān)測(cè)、用藥、高血糖與低血糖預(yù)防處理、生活方式、管理等方面的文獻(xiàn)；③研究類型為指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、推薦實(shí)踐、專家共識(shí)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等；④語(yǔ)言限于中文、英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究信息不全；②難以獲取全文；③文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)不合格；④翻譯版本或?qū)χ改系慕庾x；⑤已有更新的指南。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.4.1 文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①指南評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用2012年更新的《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREEⅡ)［9］，包括6 個(gè)部分，23 個(gè)條目以及2 個(gè)總體評(píng)價(jià)條目。每個(gè)條目評(píng)分為1～7 分，1 分為“很不同意”，7 分為“很同意”，每個(gè)領(lǐng)域得分等于該領(lǐng)域中所有條目分?jǐn)?shù)的總和，并將分?jǐn)?shù)標(biāo)準(zhǔn)化為該領(lǐng)域可能的最高分?jǐn)?shù)的百分比。指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比均>60%為A級(jí)推薦；≥3 個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比在30%～60%為B級(jí)推薦；>3 個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比<30%為C 級(jí)推薦。②專家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心專家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016）進(jìn)行評(píng)價(jià)［10］，該評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)共6 個(gè)條目，每個(gè)條目按是（a），否（b），不清楚（c），未采用（d）進(jìn)行評(píng)定。③臨床決策、證據(jù)總結(jié)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用證據(jù)總結(jié)評(píng)價(jià)工具（critical appraisal for summaries of evidence，CASE）進(jìn)行評(píng)價(jià)［11］。④Meta分析評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)工具（assessment of multiple systematic reviews 2，AMSTAR 2）［12］進(jìn)行評(píng)價(jià)，共16 個(gè)條目，其中7 個(gè)條目為關(guān)鍵條目，每個(gè)條目評(píng)價(jià)“是、否、部分是”。根據(jù)關(guān)鍵條目是否存在方法學(xué)缺陷，將系統(tǒng)評(píng)價(jià)的總體質(zhì)量分為高、中、低、極低4 個(gè)等級(jí)。

1.4.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的過(guò)程 參與研究的人員均接受過(guò)系統(tǒng)的循證護(hù)理學(xué)方法的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，所有文獻(xiàn)由2 名研究人員進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)意見一致時(shí)納入文獻(xiàn)，存在意見分歧時(shí)，由循證方法學(xué)專家介入，經(jīng)過(guò)小組討論決定該文獻(xiàn)納入或剔除。

1.5 證據(jù)描述及匯總

仔細(xì)閱讀納入的文獻(xiàn)，分析并遴選出與臨床護(hù)理相關(guān)的證據(jù)，刪除與我國(guó)護(hù)理情景不符的證據(jù)。內(nèi)容一致時(shí)，優(yōu)先選擇符合專業(yè)且通俗易懂的證據(jù)。內(nèi)容互補(bǔ)時(shí)，根據(jù)邏輯關(guān)系進(jìn)行合并。證據(jù)結(jié)論存在沖突時(shí)，優(yōu)先選擇高級(jí)別、高質(zhì)量、新發(fā)表的證據(jù)。根據(jù)JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)（2014）［13］，按照納入證據(jù)原始研究的設(shè)計(jì)類型， 以及研究設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性和可靠性將證據(jù)分為5 個(gè)等級(jí)。根據(jù)證據(jù)的FAME 屬性［13］（可行性、適宜性、臨床意義與有效性），經(jīng)研究小組成員共同討論并結(jié)合臨床專家的意見確定證據(jù)的推薦級(jí)別為A 級(jí)（強(qiáng)）推薦或B 級(jí)（弱）推薦。小組成員：2 名研究員均為護(hù)理學(xué)研究生，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的循證方法學(xué)培訓(xùn)（其中1 名從事血液透析護(hù)理工作6年）；1 名內(nèi)分泌代謝科護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)理碩士，糖尿病專科護(hù)士、糖尿病教育護(hù)士，從事糖尿病護(hù)理及管理工作10年）；1 名臨床專家（主任護(hù)師，從事糖尿病護(hù)理及管理工作40年）。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征

共檢索相關(guān)文獻(xiàn)3 484 篇，其中中文文獻(xiàn)227篇，英文文獻(xiàn)3 257 篇，經(jīng)查重、查看題目和閱讀摘要排除不相干文獻(xiàn)3 252 篇，閱讀全文后排除不符合文獻(xiàn)223 篇，最終納入9 篇文獻(xiàn)［14-22］，包括指南4 篇［15-18］、臨床決策1 篇［14］、專家共識(shí)2 篇［19-20］、證據(jù)總結(jié)1篇［21］、Meta 分析1 篇［22］，詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入指南4 篇［15-18］， 所有指南推薦級(jí)別均為A級(jí)，納入研究評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表2 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果（n=4）

2.2.2 納入專家共識(shí)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共納入專家共識(shí)2 篇［19-20］， 所有的條目評(píng)價(jià)均為“是”，總體質(zhì)量較高，納入研究。

2.2.3 納入臨床決策和最佳證據(jù)總結(jié)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入臨床決策［14］與最佳證據(jù)總結(jié)［21］分別1 篇，使用CASE［11］評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，納入研究。

2.2.4 納入Meta 分析的的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的1 篇Meta 分析［22］，評(píng)價(jià)為高質(zhì)量，納入研究。

2.3 最佳證據(jù)總結(jié)

仔細(xì)閱讀納入的9 篇文獻(xiàn)， 提取與糖尿病腎病血液透析患者血糖監(jiān)測(cè)、控制目標(biāo)、用藥原則、高血糖及低血糖的預(yù)防及處理、生活方式、管理方法6 個(gè)方面的證據(jù)，并進(jìn)行匯總，得出23 條最佳證據(jù)，具體見表3。

表3 糖尿病腎病血液透析患者血糖管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

本研究中，通過(guò)系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，以獲取糖尿病腎病血液透析患者血糖管理相關(guān)證據(jù)，最終納入的9 篇文獻(xiàn)中5 篇來(lái)自國(guó)外，1 篇國(guó)內(nèi)指南其證據(jù)也多來(lái)自國(guó)外的研究。納入文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間均在10年以內(nèi)，表明近年來(lái)對(duì)于糖尿病腎病血液透析患者的血糖管理的研究增多。對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，納入的證據(jù)具有較高的質(zhì)量，結(jié)果較可靠。

3.1 對(duì)于糖尿病腎病血液透析患者建議選擇個(gè)性化血糖監(jiān)測(cè)方法和控制目標(biāo)

血糖監(jiān)測(cè)方式多樣，SMBG 是血糖監(jiān)測(cè)的基石，良好的SMBG 可有效減少低血糖的發(fā)生，要求所有糖尿病患者均應(yīng)掌握SMBG。HbA1c 被認(rèn)為是評(píng)價(jià)糖尿病患者血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于血透患者HbA1c的使用具有一定的局限性，因此在指標(biāo)解讀時(shí)需要考慮造成其結(jié)果不準(zhǔn)確的因素［23-24］。GA 反應(yīng)的是7～14d 的血糖控制，研究認(rèn)為［25-26］，GA 能更準(zhǔn)確地評(píng)估血糖的控制水平，但其臨床意義有待進(jìn)一步的研究。隨著技術(shù)發(fā)展，CGM 系統(tǒng)的準(zhǔn)確性和安全性逐步通過(guò)臨床實(shí)踐得以驗(yàn)證并被認(rèn)為在未來(lái)可替代傳統(tǒng)血糖監(jiān)測(cè)方法［27］。臨床護(hù)理人員應(yīng)了解不同方法監(jiān)測(cè)的意義，有針對(duì)性地選擇血糖監(jiān)測(cè)方法，避免盲目的、無(wú)計(jì)劃的血糖測(cè)定。糖尿病腎病血液透析患者血糖控制的目的是改善生活質(zhì)量，延緩并發(fā)癥的發(fā)生。臨床決策支持和專家共識(shí)［14，20］均認(rèn)為，隨著患者年齡增加及同時(shí)患有多種共病時(shí)，應(yīng)適當(dāng)放寬HbA1c 和GA 的目標(biāo)值。因此，對(duì)于糖尿病腎病血液透析患者血糖監(jiān)測(cè)方法和控制目標(biāo)都應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況制定。

3.2 對(duì)于糖尿病腎病血液透析患者建議選擇合適的藥物治療和生活方式干預(yù)

降糖治療包括口服藥物、非胰島素注射劑和胰島素。多數(shù)傳統(tǒng)和新型口服降糖藥物在血透患者中的使用需調(diào)整劑量或尚缺乏相關(guān)證據(jù)，絕大多數(shù)口服降糖藥在血透患者禁用，胰島素治療是糖尿病腎病血液透析患者的首選方案，透析日應(yīng)適當(dāng)調(diào)節(jié)胰島素的用量，防止透析過(guò)程中低血糖的發(fā)生［28］。生活方式干預(yù)對(duì)糖尿病腎病血液透析患者的預(yù)后具有重要作用，本研究納入的指南提出從戒煙、飲食和運(yùn)動(dòng)方面對(duì)患者生活方式進(jìn)行干預(yù)［16，18］。研究表明［29］，睡眠和情緒同樣需要關(guān)注，但仍缺乏更有力的證據(jù)。

3.3 建議對(duì)糖尿病腎病血液透析患者高血糖及低血糖預(yù)防及處理結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，并做好患者宣教

高血糖和低血糖均是糖尿病腎病血液透析患者不良臨床結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，增加了患者視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)［30］、認(rèn)知功能障礙［31］、心血管死亡率和全因死亡率［4］。患者透析過(guò)程中低血糖發(fā)生率較高，約為57%，其中無(wú)癥狀低血糖的發(fā)生率為17.8%［32］。高血糖多發(fā)生在透析開始前，透析開始至透析2h 血糖呈持續(xù)下降趨勢(shì)［33］。預(yù)防及處理高血糖和低血糖，既需要醫(yī)護(hù)人員結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，更需要患者做好血糖監(jiān)測(cè)、遵醫(yī)囑用藥，生活方式改變等。因此，評(píng)估患者健康教育需求，并進(jìn)行針對(duì)性宣教是非常必要的，建議專科護(hù)士能為患者建立一份記錄在案的年度總結(jié)，以便動(dòng)態(tài)了解患者病情及需求［34］。

3.4 建立以糖尿病專科護(hù)士為中心的多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)

研究表明［35］，MDT 團(tuán)隊(duì)干預(yù)能提升護(hù)理質(zhì)量，是糖尿病腎病血液透析患者改善自我管理能力和提高生活質(zhì)量的重要手段。KDIGO［16］指南認(rèn)為，該團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包含腎病科醫(yī)生、內(nèi)分泌科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、血液凈化專科護(hù)士、患者家庭成員等。基于臨床現(xiàn)狀，醫(yī)生難以承擔(dān)患者血糖監(jiān)測(cè)和隨訪工作，因此培養(yǎng)具有糖尿病專業(yè)素養(yǎng)的專科護(hù)士有利于對(duì)糖尿病腎病血液透析患者血糖進(jìn)行管理。

4 結(jié)論

本研究總結(jié)了糖尿病腎病血液透析患者血糖管理的最佳證據(jù)，可為患者的護(hù)理管理提供循證依據(jù)。建議醫(yī)護(hù)人員在應(yīng)用證據(jù)時(shí)要充分考慮我國(guó)國(guó)情和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體情況，結(jié)合患者需求制定管理方法。此外，本研究缺乏無(wú)癥狀低血糖患者的識(shí)別、透析過(guò)程中血糖值的范圍等相關(guān)研究， 未來(lái)研究者可深入探討。