糖尿病腎病血液透析患者血糖管理的最佳證據總結*

黃丹，袁麗，李饒，汪怡

（1 四川大學華西護理學院/四川大學華西醫院內分泌代謝科，四川成都，610041；2 四川大學華西醫院內分泌代謝科，四川成都，610041）

根據國際糖尿病聯盟 (International Diabetes Federation，IDF)2021年統計，我國已成為世界上糖尿病患者人數最多(約1.41 億人)的國家［1］。糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是2 型糖尿病常見的微血管并發癥之一，據統計糖尿病患者中約40%會發展成為DN，其中一半以上的患者將進入到終末期腎病階段，需要進行血液透析［2-3］。終末期腎病患者血糖脆性增加，血液透析本身也會干擾糖穩態，增加血糖控制的難度，患者透析期間易發生低血糖，而透析后高血糖也是糖尿病腎病血液透析患者的一大特點［4］。低血糖，高血糖和血糖波動可以加速患者冠狀動脈、腦血管和外周血管疾病發生，良好的血糖控制對于改善其長期預后和生活質量是必要的［5-6］。目前，國內外對于糖尿病患者血糖管理進行了較多的研究，但針對糖尿病腎病血液透析患者最佳血糖管理方案尚不明確，尤其是我國缺乏針對糖尿病腎病血液透析患者血糖管理的指南和專家意見。因此，本研究通過檢索國內外相關文獻，結合我國臨床實際情況，對有關糖尿病腎病血液透析患者血糖管理的最佳證據進行總結，以期規范臨床管理。

1 資料與方法

1.1 問題確立

根據PIPOST 構建循證問題［7］，證據應用人群P（population）：糖尿病腎病血液透析患者；干預措施I（intervention）： 針對糖尿病腎病血液透析患者血糖管理的系列措施如血糖監測、控制目標、用藥、生活方式、健康教育等；應用證據的專業人員P（professional）：血液透析中心醫生、護士；結局O（outcome）：血糖異常事件（高血糖/低血糖）的發生率、心腦血管不良事件發生率、透析效果、并發癥的發生以及生活質量等；證據應用場所S（setting）：血液透析中心；證據類型T（type of evidence）：指南、系統評價、證據總結、臨床決策、推薦實踐、最佳實踐信息冊、專家共識以及隨機對照試驗等。

1.2 檢索策略

按照“6S”金字塔模型［8］，利用計算機從上到下依次系統檢索BMJ Clinical Evidence、UpToDate、Cochrane Library、國際指南協作網（GIN）、英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、美國國立指南庫（National guide line clearing house，NGC）、加拿大安大略省注冊護士協會（Registered Nurses Association of Ontario，RNAO）、蘇格蘭院際間指南網(Scottish intercollegiate guidelines network，SIGN)、新西蘭指南協作組(New Zealand Guidelines Group，NZGG)、中國醫脈通指南網、美國醫師學會(American College of Physicians，ACP)、JBI 循證衛生保健知識庫、PubMed、Embase、CINAHL、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國知網（CNKI）、萬方數據庫。

通過文獻閱讀和專業判斷確定檢索詞，中文檢索詞為“糖尿病/糖尿病腎病/終末期腎病/慢性腎臟病/腎衰竭”“透析/血液透析/維持性血液透析/血液凈化/人工腎”以及“指南/推薦實踐/最佳實踐/臨床決策/證據總結/系統評價/Meta 分析/專家共識”。英文檢索詞為：“Diabetes/Diabetes Mellitus/Diabetic Nephropathy/END-stage Eenal Disease/Diabetic Kidney Diseases/Chronic kidney disease/Renal failure”“Dialysis/Renal Dialyses/Hemodialysis/Hemodialyses/Blood Purification/Artificial Kidney”以及“guideline/clinic disicion/system review/consensus”。檢索期限為數據庫成立至2022年3月1日。

1.3 納入標準與排除標準

納入標準：①研究對象為確診糖尿病腎病的血液透析患者；②研究內容涉及糖尿病腎病血液透析患者血糖監測、用藥、高血糖與低血糖預防處理、生活方式、管理等方面的文獻；③研究類型為指南、證據總結、系統評價、推薦實踐、專家共識、隨機對照試驗等；④語言限于中文、英文。排除標準：①研究信息不全；②難以獲取全文；③文獻質量評價等級不合格；④翻譯版本或對指南的解讀；⑤已有更新的指南。

1.4 文獻質量評價

1.4.1 文獻質量的評價標準 ①指南評價標準采用2012年更新的《臨床指南研究與評價系統》(appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREEⅡ)［9］，包括6 個部分，23 個條目以及2 個總體評價條目。每個條目評分為1～7 分，1 分為“很不同意”，7 分為“很同意”，每個領域得分等于該領域中所有條目分數的總和，并將分數標準化為該領域可能的最高分數的百分比。指南各領域標準化百分比均>60%為A級推薦；≥3 個領域標準化百分比在30%～60%為B級推薦；>3 個領域標準化百分比<30%為C 級推薦。②專家共識評價標準：采用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心專家共識評價標準（2016）進行評價［10］，該評價標準共6 個條目，每個條目按是（a），否（b），不清楚（c），未采用（d）進行評定。③臨床決策、證據總結評價標準：采用證據總結評價工具（critical appraisal for summaries of evidence，CASE）進行評價［11］。④Meta分析評價標準：采用系統評價的質量評價標準工具（assessment of multiple systematic reviews 2，AMSTAR 2）［12］進行評價，共16 個條目，其中7 個條目為關鍵條目，每個條目評價“是、否、部分是”。根據關鍵條目是否存在方法學缺陷，將系統評價的總體質量分為高、中、低、極低4 個等級。

1.4.2 文獻質量評價的過程 參與研究的人員均接受過系統的循證護理學方法的學習和培訓，所有文獻由2 名研究人員進行評價。評價意見一致時納入文獻，存在意見分歧時，由循證方法學專家介入，經過小組討論決定該文獻納入或剔除。

1.5 證據描述及匯總

仔細閱讀納入的文獻，分析并遴選出與臨床護理相關的證據，刪除與我國護理情景不符的證據。內容一致時，優先選擇符合專業且通俗易懂的證據。內容互補時，根據邏輯關系進行合并。證據結論存在沖突時，優先選擇高級別、高質量、新發表的證據。根據JBI 循證衛生保健中心證據預分級系統（2014）［13］，按照納入證據原始研究的設計類型， 以及研究設計的嚴謹性和可靠性將證據分為5 個等級。根據證據的FAME 屬性［13］（可行性、適宜性、臨床意義與有效性），經研究小組成員共同討論并結合臨床專家的意見確定證據的推薦級別為A 級（強）推薦或B 級（弱）推薦。小組成員：2 名研究員均為護理學研究生，經過系統的循證方法學培訓（其中1 名從事血液透析護理工作6年）；1 名內分泌代謝科護士長（護理碩士，糖尿病專科護士、糖尿病教育護士，從事糖尿病護理及管理工作10年）；1 名臨床專家（主任護師，從事糖尿病護理及管理工作40年）。

2 結果

2.1 納入文獻的一般特征

共檢索相關文獻3 484 篇，其中中文文獻227篇，英文文獻3 257 篇，經查重、查看題目和閱讀摘要排除不相干文獻3 252 篇，閱讀全文后排除不符合文獻223 篇，最終納入9 篇文獻［14-22］，包括指南4 篇［15-18］、臨床決策1 篇［14］、專家共識2 篇［19-20］、證據總結1篇［21］、Meta 分析1 篇［22］，詳見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.2 納入文獻的方法學質量評價結果

2.2.1 納入指南的方法學質量評價結果 本研究共納入指南4 篇［15-18］， 所有指南推薦級別均為A級，納入研究評價結果見表2。

表2 納入指南的方法學質量評價結果（n=4）

2.2.2 納入專家共識的方法學質量評價 本研究共納入專家共識2 篇［19-20］， 所有的條目評價均為“是”，總體質量較高，納入研究。

2.2.3 納入臨床決策和最佳證據總結的方法學質量評價結果 本研究納入臨床決策［14］與最佳證據總結［21］分別1 篇，使用CASE［11］評價結果均為“是”，納入研究。

2.2.4 納入Meta 分析的的方法學質量評價 納入的1 篇Meta 分析［22］，評價為高質量，納入研究。

2.3 最佳證據總結

仔細閱讀納入的9 篇文獻， 提取與糖尿病腎病血液透析患者血糖監測、控制目標、用藥原則、高血糖及低血糖的預防及處理、生活方式、管理方法6 個方面的證據，并進行匯總，得出23 條最佳證據，具體見表3。

表3 糖尿病腎病血液透析患者血糖管理的最佳證據總結

3 討論

本研究中，通過系統的文獻檢索，以獲取糖尿病腎病血液透析患者血糖管理相關證據，最終納入的9 篇文獻中5 篇來自國外，1 篇國內指南其證據也多來自國外的研究。納入文獻發表時間均在10年以內，表明近年來對于糖尿病腎病血液透析患者的血糖管理的研究增多。對文獻質量評價結果顯示，納入的證據具有較高的質量，結果較可靠。

3.1 對于糖尿病腎病血液透析患者建議選擇個性化血糖監測方法和控制目標

血糖監測方式多樣，SMBG 是血糖監測的基石，良好的SMBG 可有效減少低血糖的發生，要求所有糖尿病患者均應掌握SMBG。HbA1c 被認為是評價糖尿病患者血糖控制的金標準，對于血透患者HbA1c的使用具有一定的局限性，因此在指標解讀時需要考慮造成其結果不準確的因素［23-24］。GA 反應的是7～14d 的血糖控制，研究認為［25-26］，GA 能更準確地評估血糖的控制水平，但其臨床意義有待進一步的研究。隨著技術發展，CGM 系統的準確性和安全性逐步通過臨床實踐得以驗證并被認為在未來可替代傳統血糖監測方法［27］。臨床護理人員應了解不同方法監測的意義，有針對性地選擇血糖監測方法，避免盲目的、無計劃的血糖測定。糖尿病腎病血液透析患者血糖控制的目的是改善生活質量，延緩并發癥的發生。臨床決策支持和專家共識［14，20］均認為，隨著患者年齡增加及同時患有多種共病時，應適當放寬HbA1c 和GA 的目標值。因此，對于糖尿病腎病血液透析患者血糖監測方法和控制目標都應該根據患者的具體情況制定。

3.2 對于糖尿病腎病血液透析患者建議選擇合適的藥物治療和生活方式干預

降糖治療包括口服藥物、非胰島素注射劑和胰島素。多數傳統和新型口服降糖藥物在血透患者中的使用需調整劑量或尚缺乏相關證據，絕大多數口服降糖藥在血透患者禁用，胰島素治療是糖尿病腎病血液透析患者的首選方案，透析日應適當調節胰島素的用量，防止透析過程中低血糖的發生［28］。生活方式干預對糖尿病腎病血液透析患者的預后具有重要作用，本研究納入的指南提出從戒煙、飲食和運動方面對患者生活方式進行干預［16，18］。研究表明［29］，睡眠和情緒同樣需要關注，但仍缺乏更有力的證據。

3.3 建議對糖尿病腎病血液透析患者高血糖及低血糖預防及處理結合臨床經驗，并做好患者宣教

高血糖和低血糖均是糖尿病腎病血液透析患者不良臨床結局的獨立危險因素，增加了患者視網膜病變風險［30］、認知功能障礙［31］、心血管死亡率和全因死亡率［4］。患者透析過程中低血糖發生率較高，約為57%，其中無癥狀低血糖的發生率為17.8%［32］。高血糖多發生在透析開始前，透析開始至透析2h 血糖呈持續下降趨勢［33］。預防及處理高血糖和低血糖，既需要醫護人員結合臨床經驗，更需要患者做好血糖監測、遵醫囑用藥，生活方式改變等。因此，評估患者健康教育需求，并進行針對性宣教是非常必要的，建議專科護士能為患者建立一份記錄在案的年度總結，以便動態了解患者病情及需求［34］。

3.4 建立以糖尿病專科護士為中心的多學科管理團隊

研究表明［35］，MDT 團隊干預能提升護理質量，是糖尿病腎病血液透析患者改善自我管理能力和提高生活質量的重要手段。KDIGO［16］指南認為，該團隊應包含腎病科醫生、內分泌科醫生、營養師、血液凈化專科護士、患者家庭成員等。基于臨床現狀，醫生難以承擔患者血糖監測和隨訪工作，因此培養具有糖尿病專業素養的專科護士有利于對糖尿病腎病血液透析患者血糖進行管理。

4 結論

本研究總結了糖尿病腎病血液透析患者血糖管理的最佳證據，可為患者的護理管理提供循證依據。建議醫護人員在應用證據時要充分考慮我國國情和醫療機構的具體情況，結合患者需求制定管理方法。此外，本研究缺乏無癥狀低血糖患者的識別、透析過程中血糖值的范圍等相關研究， 未來研究者可深入探討。