機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者步態(tài)影響的Meta分析*

雒甜甜，徐秀瑛，甘華松，張麗麗，周亞莉，李貴香

（1 福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福建福州，350122；2 福建省廈門市仙岳醫(yī)院康復(fù)與社會(huì)工作管理部，福建廈門，361000）

腦卒中是由腦血管破裂或堵塞引起的腦功能紊亂［1］，其具有高發(fā)病率、高致殘率等特點(diǎn)，是目前世界范圍內(nèi)成年人殘疾的主要原因之一［2］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)總體卒中終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為39.9%，位居全球首位［3］，在患者中，約3/4 遺留不同程度的功能障礙，如偏癱及平衡功能障礙等［4］。下肢功能障礙作為腦卒中患者最常見的功能障礙之一， 伴隨步態(tài)明顯的不對(duì)稱性，步態(tài)參數(shù)表現(xiàn)為步寬加大，步長(zhǎng)及步幅縮短、步頻和步速降低等?；颊叱Ｒ虿綉B(tài)不穩(wěn)、步態(tài)速度和姿勢(shì)控制能力降低增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)［5］，不僅直接影響患者的行動(dòng)能力和日常生活， 還會(huì)大大降低其生存質(zhì)量［6］。因此，改善患者卒中后的步態(tài)模式，下肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練尤為重要。機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練作為一種新興且高效的康復(fù)訓(xùn)練手段， 其特點(diǎn)是通過應(yīng)用機(jī)器人系統(tǒng)幫助患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)， 從而模擬正常的生理步態(tài)模式，避免偏癱步態(tài)［7］。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者干預(yù)效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)， 多針對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)功能及平衡功能的分析［8-9］，尚未對(duì)相關(guān)研究的步態(tài)參數(shù)進(jìn)行定量綜合評(píng)價(jià)， 且該訓(xùn)練在腦卒中下肢功能障礙患者相關(guān)步態(tài)參數(shù)中雖有較多應(yīng)用，但干預(yù)效果仍存在爭(zhēng)議［10］。因此， 本研究通過對(duì)機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練在腦卒中下肢功能障礙患者步態(tài)的干預(yù)效果進(jìn)行Meta 分析，從而為臨床中的應(yīng)用提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 研究機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練對(duì)腦卒中下肢功能障礙患者步態(tài)干預(yù)效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized condomized trial，RCT）。

1.1.2 研究對(duì)象 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1989年WHO 腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］或1995年全國(guó)第四次腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］，經(jīng)相關(guān)影像學(xué)檢查首次確診的對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年滿18 周歲，首次發(fā)病且存在下肢功能障礙的患者；②生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清晰，無認(rèn)知障礙及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.1.3 干預(yù)措施 對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)治療（重量支持訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練，平衡訓(xùn)練等）；干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練干預(yù)。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) ①步態(tài)參數(shù)（步速、步長(zhǎng)、步頻、步幅、步寬）：采用步態(tài)分析系統(tǒng)測(cè)量步態(tài)參數(shù)，10m 步行試驗(yàn)（10-meter walk test，10MWT）僅測(cè)量步速；②耐力： 采用6min 步行試驗(yàn) （6-minute walking test，6MWT）測(cè)量；③平衡功能：采用Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）評(píng)估；④下肢運(yùn)動(dòng)功能：采用Fugl-Meyer 評(píng)分法（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）評(píng)估下肢部分。文獻(xiàn)為符合以上指標(biāo)中任一即可納入進(jìn)行數(shù)據(jù)合并。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①同一研究重復(fù)出版物或二級(jí)分析；②數(shù)據(jù)不全或無法進(jìn)行數(shù)據(jù)提取的文獻(xiàn)；③干預(yù)時(shí)間不明確。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索8 個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)：CochraneLibrary、PubMed、Web of Science、Embase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2022年5月。檢索詞：腦卒中/中風(fēng)/腦梗死/腦缺血/腦出血/偏癱/機(jī)器人/下肢/步態(tài)/隨機(jī)；stroke/cerebral infarction/cerebral ischemia/cerebral hemorrhage/ hemiplegia/ robot/ lowerlimb/ lokomat robot/gait/Randomized controlled trial/randomization/ RCT。以PubMed 檢索流程為范例，見圖1。對(duì)于非公開出版文獻(xiàn)、非常規(guī)文獻(xiàn)、難以獲取文獻(xiàn)等進(jìn)行灰色文獻(xiàn)網(wǎng)、俄羅斯國(guó)立科技公共圖書館或OpenSIGLE 數(shù)據(jù)庫(kù)檢索。

圖1 PubMed 檢索流程圖

1.4 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2 名研究者閱讀全文后按照已制定好的納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)，分別進(jìn)行文獻(xiàn)篩選以及資料提取，提取信息包括納入研究的特征以及納入研究參與者的相關(guān)特征。若出現(xiàn)不同意見，則由第3 名研究者仲裁后決定其是否納入。文獻(xiàn)篩選具體步驟：①將檢索文獻(xiàn)全部導(dǎo)入EndNote 軟件進(jìn)行查重和初篩，非RCT 的研究剔除；②閱讀題目和摘要，進(jìn)一步篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；③全文閱讀，納入最終文獻(xiàn)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2 名研究者分別進(jìn)行文章質(zhì)量評(píng)價(jià)，參照Cochrane 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具［13］，評(píng)估內(nèi)容見表2。若評(píng)估內(nèi)容全為低風(fēng)險(xiǎn)，說明幾乎不發(fā)生偏倚，質(zhì)量為A 級(jí)；若部分滿足低風(fēng)險(xiǎn)，說明發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)為中等，質(zhì)量為B 級(jí)；若都不滿足低風(fēng)險(xiǎn)，說明發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)極高，質(zhì)量為C 級(jí)。

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)(n=22)

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan5.3 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料：采用均數(shù)差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）及95%置信區(qū)間（CI）表示。采用I2定量判斷研究間的異質(zhì)性，若P≥0.05，I2＜50%，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P＜0.05，I2≥50%，異質(zhì)性來源于統(tǒng)計(jì)學(xué)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型；若異質(zhì)性來源于方法學(xué)，則進(jìn)行亞組分析或放棄合并，只對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。結(jié)果穩(wěn)定程度：采用逐一剔除法對(duì)剩余文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，觀察合并結(jié)果的變化情況。發(fā)表偏倚采用SPSS 16 軟件分析，Egger’s 檢驗(yàn)法判定是否存在發(fā)表偏倚，以P＜0.05 判定存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢得到相關(guān)文獻(xiàn)2 983 篇（中文1 215 篇，英文1 768 篇，通過其他資源補(bǔ)充獲得文獻(xiàn)0 篇）。剔除重復(fù)文獻(xiàn)1 518 篇，閱讀題目和摘要后排除文獻(xiàn)1 408 篇，初步篩選得到文獻(xiàn)57 篇。閱讀剩余文獻(xiàn)全文后，去除干預(yù)方法和結(jié)局指標(biāo)不符、干預(yù)時(shí)間不明、重復(fù)發(fā)表及無法獲取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)后，最終納入文獻(xiàn)共22 篇［14-35］，其中中文文獻(xiàn)5 篇，英文文獻(xiàn)17 篇。文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果見圖2。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。由表1 可見，納入的22 篇文獻(xiàn)，合計(jì)902 例患者，其中對(duì)照組456 例，干預(yù)組446 例。21 篇文獻(xiàn)［14-25，27-35］探討了機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者步態(tài)參數(shù)的影響；7 篇文獻(xiàn)［14-15，17-18，20，29，32］探討了機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者耐力的影響；10 篇文獻(xiàn)［16，19，21-22，24，26，32-35］探討機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者平衡功能的影響；7篇文獻(xiàn)［16-18，20-21，33-34］探討了機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的影響。

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)采用Cochrane 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具［13］進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果納入的22 篇文獻(xiàn)均為B 級(jí)，質(zhì)量中等，納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2。

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者步態(tài)參數(shù)的影響

2.4.1.1 步速 21 篇文獻(xiàn)［14-25，27-35］報(bào)道了機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者步速的影響，見圖3。由圖3 可見，各研究無明顯異質(zhì)性（P=0.40，I2=5%），采用固定效應(yīng)模型，Meta 分析結(jié)果顯示：MD=0.08，95%CI（0.06，0.09），P＜0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因研究間采用步態(tài)分析系統(tǒng)和10MWT 兩種方式進(jìn)行步速測(cè)量，故進(jìn)行亞組分析。其中8 篇文獻(xiàn)［16-19，23-24，27，33］采用步態(tài)分析系統(tǒng)測(cè)量，各研究無明顯異質(zhì)性（P=0.53，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；10 篇文獻(xiàn)［14-15，20-22，29-32，34］采用10MWT，各研究無明顯異質(zhì)性（P=0.31，I2=15%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果顯示：MD=0.05，95%CI（0.01，0.10），P＝0.02，亞組分析結(jié)果提示不同測(cè)量方式對(duì)步速影響不大，分析結(jié)果較為穩(wěn)定。其余3 篇文獻(xiàn)［25，28，35］因數(shù)據(jù)不能合并，僅進(jìn)行描述性分析。趙雅寧等［35］使用步態(tài)分析系統(tǒng)測(cè)量步速，研究顯示，接受Lokomat 康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練步速改善效果明顯優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療。OCHI等［25］及UCAR 等［28］在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練， 發(fā)現(xiàn)兩組間的步速?zèng)]有顯著差異，但增加肌肉扭矩很可能會(huì)提高步速。

圖3 機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者步速的影響

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征(n=22)

2.4.1.2 步長(zhǎng) 9 篇文獻(xiàn)［17-19，23-24，27，33-35］報(bào)道了機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者步長(zhǎng)的影響，見圖4。由圖4 可見，各研究間存在較大異質(zhì)性（P=0.001，I2=69%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta 分析結(jié)果顯示：MD=3.58，95%CI（2.01，5.15），P＜0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)組步長(zhǎng)改善效果優(yōu)于對(duì)照組。

圖4 機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者步長(zhǎng)的影響

2.4.1.3 步頻 10 篇文獻(xiàn)［14，16，18-19，23-24，27，33-35］報(bào)道了機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者步頻的影響， 見圖5。由圖5 可見，各研究間存在較大異質(zhì)性（P＜0.001，I2=78%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta 分析結(jié)果顯示：SMD=0.77，95%CI（0.36，1.18），P＜0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)組步頻改善效果優(yōu)于對(duì)照組。

圖5 機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者步頻的影響

2.4.1.4 步幅 4 篇文獻(xiàn)［14，18-19，27］報(bào)道了機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者步幅的影響，見圖6。由圖6可見，各研究間無明顯異質(zhì)性（P＝0.88，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta 分析結(jié)果顯示：MD=2.35，95%CI（1.12，3.57），P＜0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)組步幅改善效果優(yōu)于對(duì)照組。1 篇文獻(xiàn)［16］因數(shù)據(jù)未能合并，因此采用描述性分析，該研究采用下肢康復(fù)機(jī)器人作為干預(yù)，協(xié)助腦卒中患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，研究結(jié)果顯示：治療8w 后患者的左右步幅差明顯減少且低于對(duì)照組。

圖6 機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者步幅的影響

2.4.1.5 步寬 2 篇文獻(xiàn)［17，35］報(bào)道了機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者步寬的影響，見圖7。由圖7 可見，各研究間存在較大異質(zhì)性（P＝0.14，I2=54%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta 分析結(jié)果顯示：MD=-0.91，95%CI（-4.17，2.34），P＝0.58，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)組步寬改善效果并不優(yōu)于對(duì)照組。

圖7 機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者步寬的影響

2.4.2 機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者耐力的影響 7 篇文獻(xiàn)［14-15，17-18，20，29，32］報(bào)道了機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者耐力的干預(yù)效果，見圖8。由圖8可見，各研究無明顯異質(zhì)性（P＝0.16，I2=36%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta 分析結(jié)果顯示：MD=26.75，95%CI（6.89，46.60），P=0.008，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)組耐力改善效果優(yōu)于對(duì)照組。

圖8 機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者耐力的影響

2.4.3 機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者平衡功能的影響 10 篇文獻(xiàn)［16，19，21-22，24，26，32-35］報(bào)道了機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者平衡功能的影響，見圖9。由圖9 可見，各研究間存在較大異質(zhì)性（P＜0.001，I2=81%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta 分析結(jié)果顯示：MD=3.29，95%CI（1.64，4.94），P<0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)組平衡功能改善效果優(yōu)于對(duì)照組，且干預(yù)措施與時(shí)間之間有明顯的交互作用。為進(jìn)一步處理統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，依據(jù)不同的干預(yù)時(shí)間分為干預(yù)時(shí)間≥4w 和干預(yù)時(shí)間＜4w 兩個(gè)亞組，其中8項(xiàng)研究［16，21，24，26，32-35］干預(yù)時(shí)間≥4w，各研究無明顯異質(zhì)性（P＝0.59，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta 分析結(jié)果顯示：MD=4.26，95%CI（3.68，4.85），P<0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)組平衡功能改善效果優(yōu)于對(duì)照組；2 項(xiàng)研究［19，22］干預(yù)時(shí)間＜4w，各研究無明顯異質(zhì)性（P＝0.21，I2=36%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta 分析結(jié)果顯示：MD=-1.14，95%CI（-5.59，3.32），P＝0.62，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)組平衡功能改善效果并未優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)也提示不同干預(yù)時(shí)長(zhǎng)可能是異質(zhì)性的來源。

圖9 機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者平衡功能的影響

2.4.4 機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的影響 7 篇文獻(xiàn)［16-18，20-21，33-34］報(bào)道了機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的影響，見圖10。由圖10 可見，各研究間存在較大異質(zhì)性（P=0.02，I2=61%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta 分析結(jié)果顯示：MD=3.04，95%CI（1.73，4.35），P<0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)組下肢運(yùn)動(dòng)功能改善效果優(yōu)于對(duì)照組。

圖10 機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的影響

2.4.5 敏感性分析 進(jìn)行步速的Meta 分析時(shí)，排除1 篇［23］干預(yù)周期最短且異質(zhì)性較大的文獻(xiàn)后，各研究仍無明顯異質(zhì)性（P=0.34，I2=10%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta 分析結(jié)果顯示：［MD=0.08，95%CI（0.06，0.09），P<0.001］，合并結(jié)果并無明顯變化，提示Meta 分析結(jié)果穩(wěn)定。

2.4.6 發(fā)表偏倚分析 本研究納入22 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，采用基于回歸的Egger’s 檢驗(yàn)法分別檢測(cè)研究中關(guān)于步速和平衡功能研究文獻(xiàn)>10 項(xiàng)的發(fā)表偏倚情況，見圖11。由圖11 可見，步速改善的文獻(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果顯示：P=0.629＞0.05；平衡功能改善的文獻(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果顯示：P=0.058＞0.05，提示無明顯發(fā)表偏倚。

圖11 步速、平衡功能發(fā)表偏倚Egger’s 檢驗(yàn)結(jié)果

3 討論

3.1 納入研究方法學(xué)質(zhì)量分析

本次納入22 篇文獻(xiàn)均為B 級(jí)，質(zhì)量中等。所有研究均已描述有無退出和失訪，且結(jié)局指標(biāo)均有報(bào)道。其中15 篇文獻(xiàn)［14，16-17，19-25，27-29，31-32］說明了使用隨機(jī)區(qū)塊、信封法或隨機(jī)數(shù)表法的隨機(jī)序列生成方式，6 篇文獻(xiàn)［14，16，17，21，24-25］使用不透明信封進(jìn)行分配隱藏，11 篇文獻(xiàn)［15，17-18，20-21，24-27，29，32］對(duì)評(píng)價(jià)者施盲，因此產(chǎn)生測(cè)量偏移的可能性較小。盡管如此，本研究仍嚴(yán)格按照Meta 分析方法對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析，且各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)較為集中，總體證據(jù)可信度較高。

3.2 機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者步態(tài)干預(yù)效果的分析

本研究結(jié)果顯示，機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練能提高腦卒中患者的步速和步頻，增加步長(zhǎng)及步幅，與相關(guān)研究報(bào)道相似［36-37］。其相關(guān)機(jī)制分析如下：第一，通過運(yùn)用下肢康復(fù)機(jī)器人作為治療工具，協(xié)助患者進(jìn)行重復(fù)性、交互式和高強(qiáng)度的特定肢體訓(xùn)練任務(wù)，增加肢體擺動(dòng)相對(duì)于地面的推進(jìn)，降低患側(cè)下肢張力，糾正足下垂等現(xiàn)象，進(jìn)而提高患者的步速和步頻、增加步長(zhǎng)及步幅；第二，穿戴機(jī)器人后可給予患者一定助力，承擔(dān)部分的肢體重量，控制患者訓(xùn)練的步速及下肢活動(dòng)角度，通過模擬正常人的步行姿勢(shì)，促進(jìn)肌肉活動(dòng)協(xié)調(diào)性， 實(shí)現(xiàn)重心轉(zhuǎn)移， 從而提高步行速度，這將大大改善患者的步態(tài)能力［36-37］。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練對(duì)于腦卒中患者的步寬改善效果并不顯著，分析原因可能與報(bào)道此類指標(biāo)的研究及樣本量較少有關(guān)，建議今后增加樣本量進(jìn)一步研究。

本研究納入機(jī)器人類型為外骨骼型康復(fù)機(jī)器人，此類機(jī)器人臨床應(yīng)用及研究更加廣泛，其中大多數(shù)研究以Lokomat 外骨骼機(jī)器人訓(xùn)練為主。國(guó)外一項(xiàng)在Lokomat 機(jī)器人系統(tǒng)輔助研究中發(fā)現(xiàn)，患者下肢單支撐相時(shí)間差異明顯縮小，不僅發(fā)現(xiàn)了腦卒中患者步態(tài)時(shí)間的不對(duì)稱性，又為L(zhǎng)okomat 改善患者步態(tài)功能和偏側(cè)化異常步態(tài)模式提供了依據(jù)［38］，這與本研究機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練改善腦卒中患者的步態(tài)功能發(fā)現(xiàn)一致。此外，本研究結(jié)果顯示，Lokomat 康復(fù)機(jī)器人效果明顯優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療， 尤其在步速、步長(zhǎng)、步頻等步態(tài)參數(shù)中效果更為顯著。本次Meta分析納入研究中有10 項(xiàng)研究［15，20-21，24，28-31，34-35］使用了Lokomat 康復(fù)機(jī)器人系統(tǒng)作為干預(yù)，干預(yù)時(shí)長(zhǎng)為2～10w 不等，其中7 項(xiàng)［20-21，29-31，34-35］選擇了6～10w 的干預(yù)時(shí)長(zhǎng)，采取每周3～5 次，每次30～45min 的訓(xùn)練方式。分析不同研究采取的不同時(shí)長(zhǎng)干預(yù)周期，可以發(fā)現(xiàn)周期較短時(shí)，研究者采取了增加每周次數(shù)或每次時(shí)長(zhǎng)的調(diào)整方式以保證干預(yù)的效果。除了Lokomat機(jī)器人系統(tǒng)外，其他機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練系統(tǒng)包括Lokohelp［33］、LOPES［17］及A3［16］型康復(fù)機(jī)器人等，都屬于下肢外骨骼機(jī)器人，在腦卒中患者的步速、步頻改善中均具有一定治療效果。分析原因可能與康復(fù)機(jī)器人減重系統(tǒng)有關(guān)，該系統(tǒng)主要通過提高患者軀干及骨盆的穩(wěn)定性，減小因肌力不足以及平衡功能欠佳對(duì)于步行訓(xùn)練的影響，從而提高步速和步頻。

3.3 機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者耐力干預(yù)效果的分析

本研究結(jié)果顯示，機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練能夠有效改善腦卒中患者的耐力。其作用機(jī)制可能為：第一，下肢康復(fù)機(jī)器人作為可調(diào)節(jié)的體重支撐物，能夠減輕患者因過量運(yùn)動(dòng)或錯(cuò)誤動(dòng)作導(dǎo)致的肌肉酸痛和疲勞，進(jìn)而降低患者的最大耗氧量，提高運(yùn)動(dòng)耐力；第二，機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練通過增加重復(fù)訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)、強(qiáng)度和特異性，時(shí)刻測(cè)量患者下肢的負(fù)重，為患者提供有效反饋，同時(shí)對(duì)弱化的肌肉進(jìn)行功能性電刺激，復(fù)制患者在訓(xùn)練期間正常的行走模式，從而快速恢復(fù)肌肉力量和耐力，增加患者短時(shí)間內(nèi)的正常行走距離。目前，已有多項(xiàng)研究報(bào)道［39-40］，認(rèn)為機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練可以通過改善腦卒中患者的耗氧量及疲勞程度，從而提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力，這與本研究結(jié)果相似。

3.4 機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者平衡及下肢功能干預(yù)效果的分析

本研究結(jié)果顯示，機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者的平衡和下肢運(yùn)動(dòng)功能改善效果較明顯?？赡芘c以下機(jī)制有關(guān)：其一，機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練運(yùn)用下肢康復(fù)機(jī)器人定時(shí)測(cè)量患者下肢運(yùn)動(dòng)軌跡，不斷修正和調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，調(diào)整下肢位置為其助力，以便糾正軌跡偏離，改善腦卒中患者步態(tài)的時(shí)空不對(duì)稱性，最終促進(jìn)平衡功能的改善和康復(fù)；第二，作為提供高重復(fù)性的任務(wù)訓(xùn)練，下肢康復(fù)機(jī)器人協(xié)調(diào)肌肉收縮能力增強(qiáng)，可使患者及時(shí)儲(chǔ)存運(yùn)動(dòng)模式，強(qiáng)化當(dāng)前步行姿勢(shì)，誘導(dǎo)持久性的運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)及神經(jīng)功能重塑［41］，進(jìn)而有效改善腦卒中患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能。

4 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練可有效改善腦卒中患者的步態(tài)、平衡功能及下肢運(yùn)動(dòng)功能，提高患者步速和步頻，增加步長(zhǎng)及步幅。但本Meta 分析尚存在一定的局限性：①研究對(duì)象均為腦卒中患者，對(duì)于病程和腦卒中的類型未進(jìn)行限制，范圍比較廣；②納入研究質(zhì)量中等，部分未提及盲法和分配隱藏；③部分研究樣本量較小，且存在撤出及退出數(shù)據(jù)，仍需更多大樣本且高質(zhì)量的研究進(jìn)行驗(yàn)證；④本研究?jī)H對(duì)部分指標(biāo)干預(yù)周期進(jìn)行了系統(tǒng)分析，尚未對(duì)干預(yù)中的系統(tǒng)類型、 整體干預(yù)周期進(jìn)行亞組分析。目前，康復(fù)機(jī)器人的相關(guān)研究仍然存在很大的發(fā)展空間，如與虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、機(jī)電技術(shù)和生物反饋技術(shù)等結(jié)合，伴隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，機(jī)器人相關(guān)功能不斷得到改進(jìn)和提升，這將為患者提供更為智能化、全面性的康復(fù)治療帶來美好的前景。