老年患者術前焦慮非藥物干預的研究進展

李宗艷，施雁，尹曉靜

（1 同濟大學附屬第十人民醫院，上海，200072；2 上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海，200030）

老年患者常合并其他重要器官病變，心肺功能和身體耐受力下降，機體各項功能均處于退化狀態［1］，面對外科手術等應激源，老年患者可出現睡眠障礙以及緊張、焦慮、擔憂等負性情緒，其中焦慮是最常見的心理反應之一，其發生率可高達80%［2-3］。術前焦慮的發生可造成患者的血流動力學變化，比如血壓和心率升高，若處理不當，會嚴重影響手術及麻醉的順利實施和患者的術后康復［4］。研究表明［5］，老年患者的術前焦慮是其出現術后譫妄的獨立危險因素。目前，關于緩解老年患者術前焦慮的干預方法主要包括藥物干預和非藥物干預， 其中藥物干預有巴比妥類、安定類等藥物［6］，鎮靜抗焦慮藥物的應用在取得效果的同時也可帶來負性反應，比如引起血流動力學紊亂和呼吸抑制等，甚至可增加老年患者跌倒風險，并造成身體和功能的依賴［7］。非藥物干預方法可以避免藥物副作用，降低風險，且種類豐富，形式靈活，可滿足患者不同需求，越來越受到臨床工作者關注，但相關研究內容趨于零散，缺乏整體框架。本文根據人體的基本感覺系統，從視覺、聽覺、嗅覺、觸覺及綜合型干預5 個方面，回顧并梳理近年來關于老年患者術前焦慮的非藥物干預方法，為臨床醫護人員選擇個性化干預措施提供參考。

1 老年患者術前焦慮的影響因素

1.1 人口學因素

研究表明［8］，年齡可影響老年患者的術前焦慮程度，70～80 歲患者的術前焦慮水平相對較高。教育水平越高，對疾病相關知識掌握的程度越深，伴隨的心理負擔偏重，知曉真實病情是患者術前焦慮的高危因素［9］。也有研究者認為［10］，小學文化程度的患者術前焦慮程度更高，文化水平的有限性導致其對疾病相關知識的掌握不足，不確定感亦可增加患者的心理壓力。不同婚姻狀態下患者的術前焦慮程度不同。潘鑫等［11］研究結果顯示，獨居可能是患者出現中重度焦慮發生的獨立危險因素，與家庭關系欠佳的患者術前焦慮程度也更高［12］，提示來自家庭成員的支持能夠給予患者心理安慰緩解其焦慮程度。患者的睡眠質量與術前焦慮具有相關性。研究表明［13］，失眠是術前焦慮的獨立危險因素，其機制可能是個體精神處于緊張焦慮的情況下能夠激活應激調控系統， 而應激系統的長時間運作可出現調節紊亂，引發失眠等情況，而睡眠障礙又進一步增加患者焦慮的程度。

1.2 疾病與手術因素

1.2.1 疾病認知狀況 研究表明［10］，疾病診斷結果往往與病程、治療方案、住院費用以及預后等密切相關，給患者的心理帶來一定壓力。文化背景的差異對患者了解疾病及相關知識具有一定影響，我國傳統文化與西方文化存在差異，其中表現在于患者對自身疾病的知情程度方面，面對部分疾病，例如癌癥，家屬擔心患者本人無法接受，可能選擇隱瞞真實病情，目的是避免患者焦慮或恐懼［14］，因此并非所有老年患者對自身所患疾病具有清晰的認知，在臨床工作中需注意鑒別。

1.2.2 身體合并癥 慢性疾病本身作為一種疾病類型，可對患者的身體、心理帶來一定影響。與中青年群體相比，隨著年齡增長，老年患者身體機能均處于較弱狀態，可伴有各種慢性疾病。共病指患有兩種或兩種以上疾病，我國老年住院患者慢性病和共病現象突出，共病率高，使老年人功能狀態和生活質量下降［15］。共病現象使老年患者免疫力下降、手術風險增加，影響術后康復，同時給選擇手術治療方式造成一定挑戰。研究結果證實［16］，身體健康狀況是影響老年患者接受眼科手術治療依從性的獨立風險因素。

1.2.3 手術經歷 手術作為一種創傷性治療方式，對于患者是一種心理應激源，直接或間接影響患者的心理健康。患者對手術和麻醉知識的缺乏，或缺少相關體驗，以及過往對手術麻醉的體驗等，均會影響患者的術前情緒。患者接觸麻醉醫生的機會相對偏少， 術前訪視的時間相對較短， 患者麻醉知識缺乏，可能會加劇患者的術前焦慮程度。有研究者［8］認為，麻醉手術史是老年白內障患者術前焦慮的重要影響因素。手術按手術臺次區分，會產生首臺手術與接臺手術。一般而言，首臺手術開始時間具有相對穩定性，可以預估開始時間，而接臺手術具有不確定因素，患者等待時間與上一臺手術時間的長短密切相關，手術開始時間無法預測［17］。對患者而言，術前等待間環境陌生且需要獨自面對，會對患者的心理造成一定影響。相關研究表明［18-19］，患者在術前等待間的等候時間與術前焦慮程度存在相關性，等待時間的不確定性，以及長時間的禁食、禁飲狀態，可能會增加患者的焦慮情緒。

1.3 其他相關因素

1.3.1 社會支持 老年群體的居住方式較年輕中年人群更具多樣化，老年人因各自家庭情況不同，可有獨居、與家人居住或其他機構等情況。肖善杰［20］對髖關節骨折老年患者調查結果顯示，距子女居住的遠近與患者的術前焦慮程度具有相關性，在術后臥床期間以及關節功能鍛煉階段， 需要有人照顧和陪伴，如果老伴和子女能夠陪在身邊，對老年人可以有很好的慰藉。親屬與家庭的支持是患者社會支持的內容之一，能夠體現出患者與社會聯系的程度，良好社會支持能夠增加患者戰勝疾病的信心， 有助于緩解焦慮、恐懼等負性情緒［21］。

1.3.2 應對方式 應對方式指個體面對內外環境變化和隨之產生的情緒困擾所采取的行為策略，患者面對同一情境，選擇不同的應對方式可能帶來不同的身心效應［22］。研究結果顯示［23］，老年2 型糖尿病患者的自我效能與面對應對方式呈現正相關，與回避應對方式呈現負相關；自我管理行為和面對、回避應對方式呈現正相關，與屈服應對方式則呈現負相關（均P<0.05)。張娟等［24］對口腔頜面部腫瘤患者的術前焦慮狀況進行調查，結果顯示，34.63%的患者存在術前焦慮，應對方式相對消極是該群體產生術前焦慮的主要影響因素。

2 老年患者術前焦慮的非藥物干預方法

2.1 視覺型干預

術前視覺型干預主要是借助相關資料，例如教育手冊、畫冊、圖表、卡片、模型等，了解手術及麻醉相關知識，學習疾病發病原因，知曉術前檢查內容及目的，協助完善術前準備工作。一項隨機對照臨床試驗中［25］，將60 例接受疝氣和膽囊手術切除術的患者隨機分為3 組，即手冊宣傳組、口頭教育組和對照組，使用宣傳手冊進行干預，結果顯示，接受宣傳手冊組和口頭教育組患者的術前焦慮程度明顯下降，該結果與其他研究結果［26-27］一致。同時宣傳手冊的有效性也得到了臨床醫護人員的肯定［28］，提示術前采用有效的干預方式可以緩解患者的術前焦慮。在臨床實際工作中，因時間等因素限制醫護工作者實施口頭教育時，宣傳手冊則是一個更加合適的選擇。圖文資料的使用增加了老年患者對疾病、手術、麻醉等相關知識和注意事項的了解程度，在臨床使用過程中，應注意老年患者群體的特殊性，對手冊內容進行適當調整，例如放大字體，便于閱讀，避免專業術語，使用通俗易懂的文字，增加圖片或漫畫的運用，有助于老年患者理解和消化相關知識。

2.2 聽覺型干預

聽覺型學習者善于通過接受聽覺刺激進行學習。聽覺型干預主要是借助講授、討論、聽音樂等方式接受信息相關知識。音樂療法緩解患者術前焦慮的效果已得到肯定，且可以打破時間、地點的限制，具有個性化、靈動性等特點，通過有規律的節奏和聲波振動，可引起個體組織細胞和諧共振，減少交感神經活動，促進患者心率和呼吸趨于平穩，降低血壓，緩解焦慮情緒［29］。一項比較靜脈注射咪達唑侖（1～2mg）和實施音樂療法緩解患者術前焦慮的效果的研究結果顯示［30］，兩組患者在焦慮水平上呈現出相似的趨勢變化，而音樂療法能夠緩解患者的術前焦慮。音樂作為一項干預措施，能夠緩解患者的術前焦慮，提高麻醉誘導時的配合程度，其效果已得到肯定［31-33］。但該項研究中音樂類型單一、選擇有限，相關研究［30-33］未進行不同類型音樂之間的比較。PETOT 等［34］將音樂分為患者自我選擇的音樂和預先規定的音樂（音樂治療軟件程序）兩大種類，體現出個性化的同時滿足了不同文化背景的患者需求，有助于促進音樂治療軟件程序的發展符合不同文化特定的背景。患者自我選擇的音樂讓個人偏好和熟悉感發揮了較大的作用，增加患者放松反應的作用，體現出不同文化背景的需求和個人偏好帶來的益處。實際應用時應體現出老年群體的喜好和需求，同時考慮到老年患者的聽力能力等狀況，臨床工作中需作出個性化的調整［35］。

2.3 嗅覺型干預

植物的芳香具有天然的功效，能夠改善個體身心狀態，使人心情舒暢，緩解不良情緒。薰衣草精油安全、耐受性良好，局部使用或稀釋后口服皆可，薰衣草植物本身含有麻醉和鎮靜作用的亞麻醇和醋酸亞麻堿［36］，能夠改善患者身心狀態。STANLEY 等［37］分析薰衣草芳香療法對75 例白內障患者術前焦慮影響，結果顯示，薰衣草芳香療法是一種有效、操作簡單、成本較低、安全性和耐受性良好的干預措施，與JARUZEL 等［38］研究結果一致。但在實施芳香療法過程中需注意排除對化妝品等過敏或者有接觸性皮炎的患者，芳香療法的特殊性使其無法對患者和研究者實施雙盲，需注意研究過程中對芳香療法傳遞方式和劑量的控制。

2.4 觸覺型干預

2.4.1 針灸療法 針灸作為一項中醫特色診療技術，可緩解患者負性情緒。SHPRITS 等［39］分析針灸緩解患者術前焦慮的效果，對試驗組患者在誘導室接受時長30min 的針灸，對照組患者使用抗焦慮劑進行標準治療，調查工具采用焦慮視覺模擬量表(The anxiety visual analogue scale，VAS-A)［40］，結果顯示，針灸可以有效緩解患者的術前焦慮，其結果與相關研究結果相符［41-42］。在實踐過程中，針灸療法的實施需要有資格證書和執業證書的針灸專業人員實施。因患者及其家屬對針灸療法的相關知識了解不足，可降低患者及家屬的信任與意愿［43］。一項系統回顧［44］指出，針刺作為減輕患者術前焦慮的干預措施，其證據質量目前相對較低，涉及樣本量偏小，因而其結果有待進一步驗證。

2.4.2 穴位按摩 穴位按摩作為中醫護理操作技術之一，通過刺激機體穴位，疏通脈絡，能夠改善患者睡眠質量，緩解焦慮抑郁情緒［45］。一項非盲隨機對照試驗結果顯示［46］，通過手部足部按摩可緩解白內障超聲乳化手術患者的術前焦慮，按摩后患者的心率下降，生命體征趨于平穩。與人工手動按摩不同，機械手按摩體現了現代科技的進步， 減輕了醫護工作者的工作量。研究結果顯示［47］，機械手按摩能夠緩解患者的焦慮情緒，并且不會顯著影響其生命體征變化。

2.5 綜合型干預

2.5.1 支持療法 根據支持療法的來源不同，可分為兩個方面，即自我支持和其他支持。患者的自我支持主要是幫助患者樹立正確的認知理念和養成良好的行為習慣。科學合理的認知可以帶來行為方式的改變，良好有益的行為又可促進思想理念的轉變。認知療法是通過改變思維或信念的方法來改變不良認知，調整錯誤、歪曲的思維方式，擺脫消極觀念，接受新的、正確的理念和思想，來消除不適應行為和不良情緒反應的短程心理治療方法［48］。張衛等［49］將認知療法應用于患者術前心理護理，減輕術前心理焦慮情緒，提高患者治療依從性。患者的其他支持來源可分為同伴支持（同伴教育）、家庭支持（親朋好友）和社會支持(專業人員或機構)，患者于住院期間可以獲得一個或（及）多個支持。同伴教育是運用同伴之間因某種共同經歷產生共鳴［50］，共情程度高，彼此產生信任，且不受專業術語的限制，減少無效溝通和誤解，緩解了患者術前焦慮情緒，提高治療的依從性。家庭對個體影響較大，家庭功能良好的老年手術患者，其社會支持水平就越高，良好的家庭功能和社會支持能夠有助于老年手術患者調整心理狀態， 改善負面情［51］。通過多學科合作，為患者提供個性化術前訪視，有利于患者充分了解自身狀況，促進醫患溝通交流［52］，制定個性化術前訪視，能夠傳遞有效的信息，使患者以最佳的狀態面對手術。思維導圖的應用使術前訪視工作更加規范［53］，避免個體差異對訪視效果造成影響，使訪視者條理清晰，表達全面，同時提高了被訪者的積極性，容易理解并吸收相關知識。患者的焦慮情緒可因同伴、家庭、醫護人員以及社會等得到緩解，但動物輔助治療的益處也得到了肯定。有項研究結果顯示［54］，動物也具有緩解患者焦慮情緒的作用，比如治療犬的陪伴。HINIC 等［55］將接受手術治療的患者隨機分為兩組， 寵物治療組和對照組，結果顯示，家屬對寵物治療計劃的滿意程度很高， 治療犬在降低患兒焦慮方面具有一定的作用。由此可見，支持療法的來源廣、種類多，可以幫助患者平復情緒與緩解特定狀態下的焦慮狀態，但應根據患者情況進行個性化選擇。

2.5.2 虛擬現實 相對于被動的說教、不斷的機械灌輸知識，多媒體視頻的應用使得內容繁多、復雜的術前宣教內容更加直觀形象，同時可以反復觀看，調動患者的聽覺、視覺等作用，加深了患者記憶和理解。視頻宣教能夠緩解老年患者術前焦慮，提高患者滿意度［56］。隨著現代科技的進步與多媒體的發展，2D 技術進一步發展為3D 技術，VR 技術基于3D 效果的基礎上能夠進行手術室環境仿真，模擬手術、麻醉及復蘇等過程，患者感官效應明顯，體驗感增強，如身臨其境，能夠幫助患者進行心理建設，做好術前準備，減輕患者術前心理焦慮情緒和應激反應。薛佩等［57］利用VR 技術拍攝健康教育場景視頻，內容包括術前核查內容、麻醉誘導實施和手術結束后患者蘇醒場景，于術前訪談時讓患者觀看視頻，提前體驗手術相關流程，緩解患者術前焦慮狀態。多媒體技術將患者置于特定環境中，一定程度上彌補了現實生活中相關經驗的不足。

3 小結

目前，緩解老年患者的術前焦慮已經引起醫護人員重視，選擇合適的干預措施，以達到緩解老年患者的術前焦慮情緒的效果。非藥物干預方法可以避免藥物副作用，且形式靈活，滿足不同境況患者需求，越來越受到臨床工作者關注。非藥物護理干預措施主要包括芳香療法、冥想放松訓練、針灸按摩、多媒體教育等，但各種形式的護理干預措施種類多，根據人體的基本感覺系統可大致分為視覺、聽覺、嗅覺、觸覺及綜合型5 大類，各類干預措施在實際操作過程中可能會受各種因素限制。由于老年群體因年齡較高，各項干預措施實際操作過程中，干預效果可因實施難度等造成差異，老年患者因身體狀態及各項感官系統處于不斷退化狀態，視聽能力的下降影響到老年患者的對外溝通交流，給日常生活帶來不便，因此選擇適宜老年患者的護理干預措施尤為重要；以感官系統為基礎的干預措施，可因老年患者年齡增長，視力、聽力下降等身體狀況的出現，進而影響老年閱讀、聽力和溝通，在實踐中注意適當調整，例如教育手冊或漫畫手冊等，可采用加大字體、色彩搭配，達到宣傳教育作用。實施各種干預措施的心理機制是分散老年患者的注意力，結合人體的視、聽、觸等幾大基本感覺，關注新技術的開發與應用，選擇合適有效的非藥物護理干預措施，緩解老年患者的術前焦慮等不良情緒。