胸腔鏡下不同入路手術治療前縱隔腫瘤的效果及對術后恢復、并發癥發生率的影響

龔琰龍 潘朝陽 曾進福 漆濱

【摘要】 目的：探究胸腔鏡下不同入路手術治療前縱隔腫瘤的效果及對術后恢復、并發癥發生率的影響。方法：收集萍鄉市人民醫院2017年1月-2022年3月收治的行手術治療的90例前縱隔腫瘤患者的臨床資料，根據入路方式不同，將采用胸腔鏡下側胸入路進行手術的60例作為對照組，采用胸腔鏡下劍突下入路進行手術的30例作為觀察組。比較兩組手術指標、疼痛程度、并發癥發生率。結果：觀察組手術時長與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05），觀察組下床活動時間、拔管時間、住院時長均短于對照組，術中出血量比對照組少（P<0.05）；觀察組術后6、12、48 h的視覺模擬評分法（VAS）評分均低于對照組（P<0.05）；觀察組并發癥總發生率顯著低于對照組，但心律失常發生率高于對照組（P<0.05）。結論：與側胸入路相比較，經劍突下入路進行前縱隔腫瘤切除術可顯著減輕患者術后疼痛，術中出血量少，并可減少術后并發癥發生情況，加快術后康復。

【關鍵詞】 前縱隔腫瘤 胸腔鏡 劍突下入路 側胸入路 并發癥

[Abstract] Objective： To explore the effect of different approaches surgery under thoracoscope on anterior mediastinum tumor and its influence on postoperative recovery and complication rate. Method： The clinical data of 90 patients with anterior mediastinum tumor who were treated by surgery in Pingxiang People's Hospital from January 2017 to March 2022 were collected. According to the different approaches， 60 cases who received thoracoscopic surgery via lateral thoracic approach were used as the control group and 30 cases who received thoracoscopic surgery via subxiphoid approach as the observation group. The operation indexes， pain degree and complication rate were compared between the two groups. Result： There was no significant difference between the observation group and the control group in the operation time （P>0.05）. The time of getting out of bed， extubation and hospitalization in the observation group were shorter than those in the control group， and the intraoperative bleeding volume was less than that in the control group （P<0.05）. The visual analogue scale （VAS） scores of the observation group at 6， 12 and 48 h after operation were lower than those of the control group （P<0.05）. The overall incidence of complications in the observation group was significantly lower than that in the control group， but the incidence of arrhythmia was higher than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Compared with lateral thoracic approach， anterior mediastinum tumor resection via subxiphoid approach can significantly reduce postoperative pain， reduce intraoperative bleeding volume， reduce postoperative complications and accelerate postoperative rehabilitation.

[Key words] Anterior mediastinum tumor Thoracoscope Subxiphoid approach Lateral thoracic approach Complications

First-author's address： Pingxiang People's Hospital， Jiangxi Province， Pingxiang 337055， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.14.010

縱隔是左右縱隔胸膜及其間所包含的組織及器官的統稱，因為縱隔所包含的組織結構較為復雜，通常以心包前后方為界限，分為前、中、后縱隔，前縱隔腫瘤主要包括淋巴瘤和胸腺瘤，多為良性[1]。如果患者沒有禁忌證，其主要治療手段為外科手術，如不盡快進行治療，縱隔腫瘤會進行性增大，擠壓周圍組織及器官，嚴重者可因病情惡化而導致周圍組織繼發性感染，并且縱隔腫瘤患者常常合并有輕度或重度肌無力，故前縱隔腫瘤一經發現，應及時進行手術治療[2]。傳統前縱隔腫瘤治療手段為常規開胸治療，雖然手術操作空間大，但手術傷口較大，恢復較慢[3]。隨著微創技術的發展，目前臨床上常采用胸腔鏡進行手術治療，相比于傳統手術，具有創傷小、恢復快的特點[4]。根據手術入路不同，可將其分為經側胸入路和經劍突下入路，臨床上經側胸入路最為常見，但近年來有研究提出，該方式術后疼痛顯著，易引起應激反應，并且手術視野較為局限，不利于手術操作[5]。經劍突下入路手術視野廣泛，可清晰暴露雙側神經組織，既可以避免誤傷，又利于減少對肋間神經的干擾，極大緩解術后急性及慢性疼痛的發生[6]。但由于其操作空間狹小、操作難度較大、對術者技術要求高，對其應用可行性尚有待考究[7]。本研究選取萍鄉市人民醫院收治的90例前縱隔腫瘤患者進行研究，旨在對比兩種不同入路方式治療患者對前縱隔腫瘤的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月-2022年3月本院收治的接受手術治療的前縱隔腫瘤患者90例的臨床資料。（1）納入標準：①經胸部CT診斷為前縱隔腫瘤，腫瘤包膜完整、直徑≤5 cm；②無手術禁忌證，由同一組醫師進行胸腔鏡下腫瘤切除術；③臨床資料完整；④認知功能正常，無精神疾病。（2）排除標準：①既往有胸膜炎癥；②合并肺部結節；③有胸腹腔手術史。根據入路方式不同，將采用側胸入路進行手術的60例作為對照組，采用劍突下入路進行手術的30例作為觀察組。該研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者行胸腔鏡下側胸入路腫瘤切除術。患者體位取側臥位，按腫瘤部位選擇經左胸或右胸，術中采用雙腔氣管插管，操作孔選擇位置為腋前線或腋中線第3、4肋間，切開長度3～4 cm，胸腔鏡觀察孔選擇位置為腋中線第7、8肋間，健側進行單肺通氣，利用超聲刀及電凝鉤行常規前縱隔腫瘤切除術。術畢，將引流管置于觀察孔后，逐層進行創面縫合。

1.2.2 觀察組 觀察組患者采取劍突下入路胸腔鏡腫瘤切除術。患者體位取仰臥位，行消毒鋪巾后，在劍突下腹直肌正中線切開大約2 cm，將劍突后疏松結締組織進行分離，隨后置入12 mm的Trocar作為觀察孔，于左右鎖骨中線肋弓下緣1 cm的切口（5 mm）處置入12、5 mm的Trocar作為操作孔，將抓鉗和超聲刀放入，建立CO2氣腹，并保持8～10 mmHg壓力，推開雙側肺組織，擴張無名靜脈、膈神經之間的組織視野。隨后利用超聲刀將胸骨后組織、縱隔胸膜依次進行分離，分離過程中仔細觀察，避免膈神經、無名靜脈及上腔靜脈受到損傷。雙側縱隔胸膜打開后，根據腫瘤形態位置及其與附近臟器間的關系，對腫瘤進行分離切除，完整取出后裝于標本袋中。將引流管置于觀察孔，對創面進行縫合。對兩組患者均進行了為期2個月的隨訪。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）手術指標：將兩組患者手術指標進行比較，包括手術時長、術中出血量、下床活動時間、拔管時間、住院時長（術后）。（2）疼痛評估：對兩組患者進行疼痛評分，疼痛評估采用視覺模擬評分法（VAS），于術后6、12、48 h進行疼痛評分，無痛：0分，輕度疼痛：1～3分，中度疼痛：4～6分，重度疼痛：7～9分，10分為劇痛，分數與疼痛程度呈正比。（3）并發癥：記錄術后2個月并發癥發生情況，包括心律失常、切口愈合不良、肺擴張、肺部感染、胸腔積液。

1.4 統計學處理 所有數據采用二次錄入進行校對，并通過抽查確定數據錄入的準確性，選用SPSS 21.0軟件統計。計數資料表示為率（%），用字2檢驗；計量資料以（x±s）表示，應用t檢驗。P<0.05為差異統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 對照組男24例，女36例；年齡28～78歲，平均（46.25±3.24）歲；病灶直徑2～5 cm，平均（4.21±0.24）cm；病理類型：胸腺瘤33例，淋巴瘤27例。觀察組男13例，女17例；年齡30～75歲，平均（46.87±3.43）歲；病灶直徑2～5 cm，平均（4.27±0.31）cm；病理類型：胸腺瘤17例，淋巴瘤13例。兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術指標比較 觀察組手術時長與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05），觀察組下床活動時間、拔管時間、住院時長均短于對照組，術中出血量比對照組少，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組疼痛評分比較 觀察組術后6、12、48 h的VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較 觀察組心律失常發生率高于對照組，但并發癥總發生率顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

前縱隔腫瘤大多為良性或低度惡性，以胸腺瘤較為多見，體積增大后會影響心肺功能，一般主張手術治療，傳統手術治療以胸骨正中為切口，因其創傷較大、術后恢復時間較長的缺點，現臨床已鮮少應用[8-9]。目前臨床使用的胸腔鏡手術具有術后恢復快，肺部感染率低等優勢[10]，但不同手術入路方式也會影響其術后療效[11]。側胸入路可顯著減少手術創傷，但依然存在諸多不足，如手術視野狹小、對側縱隔無法顯露完全等。目前，研究報道經劍突下前縱隔腫瘤切除術術中可將膈神經完全暴露，切除范圍可達胸廓入口，降低對呼吸系統的影響，且經劍突下入路可以對雙側縱隔進行清掃[12-13]。同時，經劍突下手術可通過置入的CO2進行壓力維持，擴大前縱隔空間，獲得廣闊的手術視野，有利于將腫瘤及周圍組織完全切除[14]。

本研究結果顯示，觀察組拔管時間、下床活動時間、住院時長均短于對照組，術中出血量比對照組少，術后疼痛程度較對照組低（P<0.05），與郭清奎等[15]研究結果一致，說明經劍突下入路進行前縱隔腫瘤切除術可減輕術后疼痛及術中出血量，有利于縮短患者住院時間。究其原因，經側胸入路進行手術，需經肋間進入，無法對上縱隔及對側縱隔的組織結構暴露完全，易致腫瘤病灶無法完全切除，而對手術效果產生影響，同時易損傷對側膈神經及周圍血管等，部分患者可出現肋間神經麻痹及疼痛綜合征，并且經側胸入路易對肋間血管造成損害，而導致患者術中出血量較多，同時由于術中手術器械對肋間神經的刺激及術后胸腔引流管對肋間神經肌肉的牽拉、壓迫，使術后傷口疼痛加劇[16]。而劍突下入路在進行手術操作時有廣泛視野，可使左右無名靜脈及雙側膈神經完全暴露，使得手術過程中避免了對重要血管、神經的損害，減少出血的風險，緩解圍手術期疼痛，因此可見觀察組患者的疼痛明顯輕于對照組[17-18]。而隨著術后舒適感提升，可促使早期康復訓練順利進行，如咳嗽、早期下床活動，有效促進術后恢復，進一步縮短患者住院時間。

最后，研究結果顯示，觀察組術后并發癥總發生率比對照組低，但心律失常發生率較對照組高（P<0.05）。分析原因，側胸入路手術需進行單肺通氣提供手術視野，通氣時會導致對側肺被迫萎縮，胸腔因保持一定壓力而被迫擴張，損傷肺部組織，導致肺擴張、肺部感染等并發癥的出現[19]。而經劍突下入路通過注入CO2形成人工氣胸[20]，將雙側縱隔胸膜、前縱隔間隙徹底打開，有效避免了單肺通氣引起的肺擴張、肺部感染等。劍突下入路胸腔鏡手術在左胸腔進行操作時，手術器械會對心臟產生刺激或壓迫而導致患者在術中或術后發生心律失常。本研究依然存在局限性，樣本量較少，無法徹底反映不同入路腹腔鏡手術治療前縱隔腫瘤的臨床效果，后期將擴大樣本量，以指導臨床術式的選擇。

綜上所述，經劍突下入路及側胸入路兩種手術入路方式切除前縱隔腫瘤均安全、有效，但經劍突下入路進行前縱隔腫瘤切除術的效果更為顯著，術后恢復較快，術后疼痛感更輕，并能有效減少術后并發癥，值得臨床推廣使用。

參考文獻

[1]童華杰，張遠強，李平.電視胸腔鏡手術與開胸手術治療縱隔腫瘤的臨床價值比較[J].實用癌癥雜志，2018，33（6）：951-953，961.

[2]張沛榮，黃健.經劍突下入路胸腔鏡手術治療前縱隔腫瘤[J].廣東醫學，2019，40（11）：314-316.

[3]劉泉，林春娥.電視胸腔鏡手術與開胸手術治療縱隔腫瘤的臨床療效比較分析[J].實用臨床醫藥雜志，2017，21（11）：77-80.

[4]章恒，簡俊嶺，王起奎，等.胸腔鏡手術和開胸手術治療縱隔腫瘤的對比研究[J].臨床肺科雜志，2018，23（9）：1593-1595.

[5]鄒輝，呂小夏，申江峰，等.不同入路胸腔鏡下前縱隔腫瘤切除術對患者疼痛應激和生活質量的影響[J].局解手術學雜志，2021，30（8）：675-679.

[6]邱志宏，陳艱，陳立如，等.劍突下與雙側胸入路電視胸腔鏡胸腺擴大切除治療重癥肌無力的比較[J].中國微創外科雜志，2020，20（1）：26-30.

[7]鐘斌，吳奇勇，童繼春，等.劍突下入路胸腔鏡下前縱隔腫瘤摘除術16例報告[J].實用臨床醫藥雜志，2017，21（19）：119-120.

[8]李子凡，龍飛虎，烏達，等.經劍突下胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術療效及遠期疼痛分析[J].山西醫藥雜志，2021，50（3）：360-363.

[9]康云騰，許世廣，劉博，等.縱隔腫物合并重癥肌無力的外科治療：達芬奇機器人、胸腔鏡與胸骨正中切口手術對比研究[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2018，25（12）：1027-1031.

[10]姜吉洵.單操作孔胸腔鏡縱隔腫瘤切除術治療可行性與安全性分析[J].黑龍江醫學，2019，43（8）：940-941.

[11] YANO M，MORIYAMA S，HANEDA H，et al.Thymectomy using the sub-xiphoid approach[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2017，152（1）：278-279.

[12] SHIOMI K，KITAMURA E，ONO M，et al.Feasible and prominsing modified trans-subxiphoid thoracascopic extended thymectomy for patients with myasthenia gravis[J].J Thorac Dis，2018，10（3）：1747-1752.

[13]潘躍天，宋永彬，柳立軍.剪刀位經劍突下入路與側臥位經側胸入路胸腔鏡下治療前縱隔腫瘤的臨床分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2020，27（10）：1172-1176.

[14]岳瀚遜，張瑜，馬敏杰，等.Tubeless經劍突下胸腔鏡前縱隔腫瘤切除手術的病例對照研究[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2019，26（4）：353-357.

[15]郭清奎，鄭敏，徐燁，等.經劍突下切口和肋間切口胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術臨床對比研究[J].中華胸心血管外科雜志，2020，36（11）：656-659.

[16]陳樂.劍突下入路與側胸入路胸腔鏡治療前縱隔腫瘤的回顧性研究[D].銀川：寧夏醫科大學，2020.

[17]范韶瑋，黎濤，夏玉軍.電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術中膈神經保護的效果及對手術指標術后恢復的影響[J].河北醫學，2021，27（6）：1027-1031.

[18]尉臘革.經劍突下入路胸腔鏡病灶切除術治療前縱隔腫瘤的療效評價[J].中國藥物與臨床，2021，21（4）：606-608.

[19]李雄，劉霞，馬生茂，等.三種手術方式治療前縱隔腫瘤的療效對比研究[J].陜西醫學雜志，2021，50（1）：48-50，54.

[20]賀海奇，馮錦騰，范坤，等.胸腔鏡經劍突下與經側胸入路行前縱隔腫瘤切除的早期效果比較[J].現代腫瘤醫學，2020，28（15）：2614-2617.

（收稿日期：2022-11-22） （本文編輯：陳韻）