基于“玄府理論”論治橋本甲狀腺炎

陳艷奇 劉弘毅 范源

摘要：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為橋本甲狀腺炎是一種慢性自身免疫性疾病，其發(fā)病機(jī)制中細(xì)胞免疫和體液免疫均發(fā)揮復(fù)雜自身免疫反應(yīng)作用；因甲狀腺疾病在中醫(yī)學(xué)中統(tǒng)稱為癭病，故臨床上橋本甲狀腺炎主要是參照癭病進(jìn)行辨證論治，該病的病機(jī)為氣滯、痰凝、瘀血內(nèi)阻于頸部。甲狀腺是內(nèi)分泌系統(tǒng)中的重要器官，具有促進(jìn)人體生長(zhǎng)發(fā)育、協(xié)調(diào)五臟六腑功能及參與機(jī)體新陳代謝等作用，這與中醫(yī)學(xué)玄府的功能有密切聯(lián)系，玄府暢通，則氣液宣通，人體各器官生理功能得以正常發(fā)揮；玄府郁閉不通或開通太過(guò)，均會(huì)導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行異常，致使發(fā)生甲狀腺相關(guān)病變，基于開通玄府理論，從理氣開玄、祛痰開玄、化瘀開玄、補(bǔ)虛開玄4個(gè)方面論治橋本甲狀腺炎。

關(guān)鍵詞：玄府；橋本甲狀腺炎；癭病

中圖分類號(hào)：R581.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2023）03-0017-05

橋本甲狀腺炎（hashimoto thyroiditis，HT），又稱慢性淋巴細(xì)胞性或自身免疫性甲狀腺炎，是最常見的自身免疫性甲狀腺疾病（AITDs），其病因主要為遺傳易感性和環(huán)境因素相互作用，致使免疫耐受功能喪失，對(duì)甲狀腺組織自身免疫攻擊，其組織病理學(xué)特征包括淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)、伴有生發(fā)中心的淋巴濾泡形成和實(shí)質(zhì)萎縮。臨床上，橋本甲狀腺炎是由于甲狀腺損傷而導(dǎo)致的全身性表現(xiàn)^［1-3］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中橋本甲狀腺炎的五個(gè)超聲特征為彌漫性低回聲、實(shí)質(zhì)不均一性、低回聲微結(jié)節(jié)、回聲分隔和血管豐富樣改變^［4］。當(dāng)甲狀腺組織發(fā)生病變或甲功異常時(shí)，均會(huì)有相應(yīng)的超聲特征變化，這與中醫(yī)的玄府至微至細(xì)結(jié)構(gòu)有共通之處，微玄府無(wú)處不在，甲狀腺組織中也有玄府的存在，當(dāng)玄府結(jié)構(gòu)發(fā)生微妙變化及運(yùn)行不利時(shí)，甲狀腺組織也會(huì)隨之發(fā)生病變（超聲提示彌漫性組織結(jié)構(gòu)、回聲不均等變化及血清TMAb（甲狀腺微粒體抗體）、TGAb（甲狀腺球蛋白抗體） 升高）。所以，從開玄府理論治療HT有一定的療效，劉完素將玄府分為虛實(shí)兩個(gè)方面，分別采用虛證開玄和實(shí)證開玄兩種方法治療身體疾患。王旭^［5］根據(jù)橋本甲狀腺炎的臨床特點(diǎn)，認(rèn)為本病當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“癭病”、“虛勞”范疇，病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，多以脾腎虧虛為本，氣滯、痰凝、血瘀為標(biāo)，所以多以補(bǔ)虛、理氣、化痰、祛瘀治療本病。

1 玄府的概念

“玄府”的內(nèi)涵在中醫(yī)歷史長(zhǎng)河中不斷的被豐富，其概念首見《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問(wèn)水熱穴論》篇云：“所謂玄府者，汗孔也”，即狹義玄府。至金元時(shí)期，劉河間將玄府的概念進(jìn)一步延申，認(rèn)為玄府存在于世間萬(wàn)物，無(wú)物不有；對(duì)于人體而言，存在人體各個(gè)組織結(jié)構(gòu)中，無(wú)處不有，乃人體氣機(jī)升降的道路門戶，氣血津液運(yùn)行的通路，具有使氣機(jī)通達(dá)，津液運(yùn)行，氣血滲灌，神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的功能，即廣義玄府。王明杰等^［6］歸納劉氏關(guān)于玄府的論述，認(rèn)為玄府的特性有3點(diǎn)：（1）廣泛存在性，玄府遍布身體各處，內(nèi)至五臟六腑，外至四肢百骸及皮膚孔竅，世間具有生命活動(dòng)的萬(wàn)物均不例外。（2）結(jié)構(gòu)形態(tài)微觀性，所謂微玄府，即指玄府的形態(tài)玄冥幽微，非肉眼所窺見的極細(xì)微結(jié)構(gòu)。（3）開闔通利性，王氏認(rèn)為玄府是氣血精津液的通流之路，貴開忌闔，只有開合有度，才能使生命活動(dòng)正常進(jìn)行。

2 玄府的生理

2.1 玄府為氣機(jī)升降之門戶 氣的運(yùn)動(dòng)是人體最基本的生命活動(dòng)支撐，氣之可以正常的運(yùn)行，必然有賴于氣的運(yùn)行通道。氣的特性是“至大無(wú)外，至小無(wú)內(nèi)”，可見，氣乃至微至小，所以必然有相應(yīng)的至微至細(xì)的玄微府結(jié)構(gòu)作為氣運(yùn)行的道路。

2.2 玄府為氣液通行之道路 津液是人體一切正常津液的總稱，是構(gòu)成人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)。津液的生成、輸布、排泄是由多個(gè)臟腑共同參與的復(fù)雜過(guò)程，整體過(guò)程如《素問(wèn)經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。就人體內(nèi)部而言，存在內(nèi)臟玄府之說(shuō)，所以玄府是其具體的運(yùn)行途徑，這與《醫(yī)略十三篇》中講的“玄府者，所以出津液也”不謀而和。

2.3 玄府為神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)之樞軸 神是指自然界一切生命活動(dòng)的總稱，指人的精神、意識(shí)、思維、情志、感覺、動(dòng)作等生理活動(dòng)。神的正常活動(dòng)也離不開水谷精氣的充養(yǎng)，氣血精津液正常運(yùn)行才能保證水谷精氣供應(yīng)充足，津液正常運(yùn)行離不開玄府的功能，玄府樞紐通暢則神機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

2.4 玄府為陰陽(yáng)調(diào)和之孔竅 羅再瓊等^［7］認(rèn)為玄府無(wú)器不有，其啟閉開闔功能促使機(jī)體津液平和通行，體用如一，維持著機(jī)體的陰陽(yáng)平和，并且玄府具有似孔門的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)，分為體表之玄府、脈絡(luò)之玄府、臟腑官竅之玄府，發(fā)揮調(diào)節(jié)營(yíng)衛(wèi)，通行氣血，運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)等作用。

3 玄府的病理

玄府的基本病機(jī)為郁閉不通或開通太過(guò)，宣通達(dá)郁為治療玄府的主要原則。玄府閉塞不通，導(dǎo)致氣血、津液、榮衛(wèi)、精神不能出入升降，玄府郁閉加重，而產(chǎn)生氣病、血病、水病、神病等諸多疾病。玄府作為氣血津液運(yùn)行的通路和媒介，外感六淫、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷、氣血津液失養(yǎng)等繁多因素，均會(huì)影響玄府的正常通利功能。正如朱丹溪云：“一有怫郁，百病生焉。”玄府郁閉程度不同，病變輕重也不一，這與劉河間所云的“各隨郁結(jié)微甚，而察病之輕重也”不謀而和。常富業(yè)等^［8］認(rèn)為玄府遍布全身，是無(wú)物不有的至細(xì)至微的結(jié)構(gòu)，任何結(jié)構(gòu)層次發(fā)生的病變都可以歸結(jié)為玄府病變。陳震萍等^［9］認(rèn)為玄府有內(nèi)臟玄府、外表玄府等不同，兩者既在病理上相互影響，又在功能上存在共通性。

橋本甲狀腺炎屬于中醫(yī)“癭病”范疇，其中醫(yī)病機(jī)為氣滯、痰凝、瘀血內(nèi)阻于頸部，氣血津液相輔相成，津能載氣、氣能行津、血隨氣行，當(dāng)玄府不通或郁閉加重時(shí)，津液阻滯不通，則導(dǎo)致氣滯、痰凝、血瘀阻滯于頸前，而導(dǎo)致甲狀腺內(nèi)部組織及細(xì)胞結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，甲狀腺組織彌漫性改變，致使橋本甲狀腺炎發(fā)生，若治療不及時(shí)，病情遷延日久進(jìn)一步發(fā)展，最終患上甲減、甲亢、甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺癌等相關(guān)疾病。

4 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)玄府的認(rèn)識(shí)

4.1 玄府的微循環(huán)說(shuō) 鄭國(guó)慶等^［10］指出玄府的“至微至細(xì)，無(wú)處不在”結(jié)構(gòu)與現(xiàn)代為微循環(huán)結(jié)構(gòu)相符合。清代醫(yī)家周學(xué)海指出：“……舌體隱藍(lán)，為濁血滿布于細(xì)絡(luò)，細(xì)絡(luò)即玄也。”這里明確指出細(xì)絡(luò)為玄。張介賓于《類經(jīng)》中提出：“絡(luò)之別者為孫，孫者言其小也，愈小愈多矣，凡人遍體細(xì)脈，即皆膚腠之孫絡(luò)也。”孫絡(luò)形態(tài)細(xì)微、相互關(guān)聯(lián)為網(wǎng)絡(luò)，遍布機(jī)體，加強(qiáng)經(jīng)脈氣血和機(jī)體各組織的聯(lián)系，為機(jī)體各處輸布精微。故有學(xué)者認(rèn)為^［11］玄府可能由孫絡(luò)轉(zhuǎn)換而來(lái)。經(jīng)絡(luò)是人體氣血運(yùn)行的通路，孫絡(luò)是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中的最小單位，相互聯(lián)系成網(wǎng)，將機(jī)體氣血布散至全身，玄府作為孫絡(luò)的延續(xù)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，微循環(huán)是血液循環(huán)系統(tǒng)的末梢部位，為微血管網(wǎng)絡(luò)中微靜脈和微動(dòng)脈之間的血液循環(huán)，負(fù)責(zé)血液流通、血液分布和組織灌注，并直接參與組織細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)代謝和氣體交換等。綜上，玄府和微循環(huán)有諸多結(jié)構(gòu)上和功能上的共同點(diǎn)。

4.2 玄府的離子通道說(shuō) 劉氏^［12］提出在中醫(yī)學(xué)中玄府是機(jī)體結(jié)構(gòu)中最細(xì)小的單位，有學(xué)者^［13］認(rèn)為它與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)離子通道結(jié)構(gòu)及功能有共同性，離子通道由跨膜蛋白構(gòu)成，是生物體內(nèi)信息傳遞的基本單位，控制分泌、代謝、收縮和興奮性變化等重要生命過(guò)程。離子通道對(duì)膜蛋白管道提供了孔隙，離子沿著它們的電化學(xué)梯度快速、高度選擇性嚴(yán)格控制移動(dòng)^［14］。所有活細(xì)胞都需要膜蛋白，離子、溶質(zhì)和其他小分子穿過(guò)細(xì)胞膜離不開膜蛋白的調(diào)節(jié)運(yùn)輸。相比之下，活性轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白可以將部分分子的電化學(xué)梯度向上移動(dòng)。甲狀腺激素（TSH）對(duì)于調(diào)節(jié)重要器官的發(fā)育和代謝也離不開離子通道，TSH通過(guò)與核受體相互作用直接影響基因表達(dá)（基因組效應(yīng)）和激活蛋白激酶和/或離子通道（短期效應(yīng)）產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)。在離子通道的情況下，這種激活可以是直接的，或者由膜或細(xì)胞質(zhì)受體介導(dǎo)。短期激活的信號(hào)通路通常在基因組效應(yīng)調(diào)節(jié)中發(fā)揮作用^［15］。所以，維持甲狀腺結(jié)構(gòu)及功能的正常，離不開玄府的離子通道正常運(yùn)行。

4.3 玄府的水通道蛋白說(shuō) 有學(xué)者^［16］認(rèn)為玄府結(jié)構(gòu)與水通道蛋白結(jié)構(gòu)有相似之處，水通蛋白又叫水孔蛋白（aquaproin，AQP），是一族可使水通過(guò)生物膜的膜蛋白，AQP遍布于機(jī)體細(xì)胞中，對(duì)人體的細(xì)胞組織器官及全身的水平衡有著重要作用。玄府遍布機(jī)體各處，兩者極其相似。有研究表明^［17］AQP4在甲狀腺濾泡細(xì)胞有特異性表達(dá)，對(duì)甲狀腺激素的合成和分泌過(guò)程中的滲透壓改變有精細(xì)的作用，可以維持甲狀腺濾泡功能。當(dāng)玄府閉塞不通或運(yùn)行太過(guò)時(shí)，其相應(yīng)的甲狀腺玄府也會(huì)受到影響，其相應(yīng)的蛋白表達(dá)發(fā)生異常，從而也會(huì)影響甲狀腺激素的合成與分泌，甚至結(jié)構(gòu)上的改變。

4.4 玄府的細(xì)胞間隙說(shuō) 微玄府結(jié)構(gòu)與現(xiàn)代細(xì)胞間隙也存在一定的關(guān)聯(lián)，從中醫(yī)基礎(chǔ)理論中“藏象學(xué)說(shuō)”的比類取象思維，不難看出兩者的密切聯(lián)系。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)甲狀腺是由許多球狀結(jié)構(gòu)組成，稱為甲狀腺濾泡，由濾泡間細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）和毛細(xì)血管網(wǎng)支撐。每個(gè)濾泡都是甲狀腺的一個(gè)重要結(jié)構(gòu)和功能單位。濾泡主要由甲狀腺細(xì)胞（濾泡上皮細(xì)胞）組成。甲狀腺細(xì)胞具有特定的結(jié)構(gòu)性：其頂端有許多微絨毛，面向?yàn)V泡腔，其基底面有基底層^［18］。有研究者^［19］觀察到在電子顯微鏡下，小鼠甲狀腺的外觀在腺體的不同成分之間的相互關(guān)系和單個(gè)細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)組織方面都非常有規(guī)律。國(guó)外學(xué)者^［20］通過(guò)電子顯微鏡檢查了40個(gè)人類胎兒的甲狀腺細(xì)胞發(fā)現(xiàn)，在人類甲狀腺中，濾泡腔被認(rèn)為是細(xì)胞內(nèi)的起源，它的形成被推測(cè)為從平滑內(nèi)質(zhì)網(wǎng)衍生出的細(xì)胞內(nèi)管胞開始，隨后相鄰細(xì)胞的細(xì)胞內(nèi)管胞融合產(chǎn)生了腔體。常富業(yè)等^［21-22］人曾提出，玄府與細(xì)胞間隙在形態(tài)、功能等方面均具有較高的相關(guān)性。細(xì)胞間隙是一個(gè)細(xì)胞與另一個(gè)細(xì)胞的空間，由細(xì)胞外液所充盈，是廣大細(xì)胞之間的交流與細(xì)胞分泌的化學(xué)物質(zhì)信號(hào)傳遞。

5 橋本甲狀腺炎的辨證論治

5.1 疏肝理氣開玄法 有學(xué)者認(rèn)為^［23］橋本甲狀腺炎的病機(jī)以肝郁氣滯為核心，由于長(zhǎng)期郁怒悲傷，郁不得泄，怒不得發(fā)，情志郁遏肝郁氣滯，氣機(jī)不利致HT發(fā)生。有研究者^［24］認(rèn)為HT的病機(jī)與氣機(jī)郁滯密不可分，肝喜調(diào)達(dá)，以舒暢為貴，若長(zhǎng)期肝氣失于疏泄，氣機(jī)失于調(diào)暢，使肝玄府運(yùn)行不利，累及全身體內(nèi)外玄府功能，使體內(nèi)津液代謝發(fā)生障礙，尤其是影響人體內(nèi)分泌系統(tǒng)最重要的器官甲狀腺，所以認(rèn)為使用疏肝理氣開玄法治療HT效果較好。

5.2 化痰祛瘀開玄法 化痰開玄法又分為清肝化痰開玄法、解毒化痰開玄法、疏肝理氣化痰開玄法、健脾理氣化痰法開玄法；化瘀法又稱益氣化瘀開玄法；通過(guò)上述方法治療橋本氏病，諸多醫(yī)家有各自獨(dú)特的見解。高舜天^［25］對(duì)清癭化痰湯治療橋本甲狀腺炎肝郁痰凝證的臨床效果觀察，分別設(shè)立治療組與對(duì)照組各46例，對(duì)照組予優(yōu)甲樂(lè)，觀察組在服用優(yōu)甲樂(lè)基礎(chǔ)上加用消癭化痰湯，結(jié)果顯示觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，觀察組治療后（FT3，F(xiàn)T4，TSH，ATG，A-TPO）較對(duì)照組明顯改善，說(shuō)明清癭化痰湯清肝化痰法治療橋本甲狀腺炎肝郁痰凝證療效確切。何澤教授^［26］運(yùn)用解毒化痰通絡(luò)法，祛除痰毒開通玄府，治療橋本氏病1例，療效滿意。白濤^［27］總結(jié)歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用健脾理氣化痰法治療橋本甲狀腺炎脾虛氣郁痰阻證，并進(jìn)行臨床觀察，分別設(shè)立對(duì)照組與觀察組各43例，對(duì)照組予口服優(yōu)甲樂(lè)，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用健脾理氣化痰消癭方，均觀察6個(gè)月，結(jié)果顯示，觀察組有效率達(dá)95.35%，優(yōu)于對(duì)照組，療效顯著。陳威妮等^［28］人運(yùn)用補(bǔ)氣化痰方開通玄府治療HT，其治療較好，改善患者癥狀，降低甲狀腺自身抗體滴度（TPOAB，TGAB），改善調(diào)節(jié)T細(xì)胞水平（提高CD4+T細(xì)胞FOXP3 mRNA表達(dá)水平）。邵迎新^［29］認(rèn)為甲狀腺功能正常的HT病機(jī)關(guān)鍵是氣虛血瘀，運(yùn)用益氣化瘀法治療本病取得較好療效。

5.3 補(bǔ)益脾腎開玄法 橋本甲狀腺炎在中醫(yī)病機(jī)中以本虛標(biāo)實(shí)為主，脾腎虧虛為本，當(dāng)脾腎玄府虧虛時(shí)，會(huì)滯塞五臟玄府氣血津液運(yùn)行失常，導(dǎo)致氣滯、痰凝、血瘀，壅滯頸前，而產(chǎn)生相關(guān)甲狀腺組織病變，導(dǎo)致甲狀腺超聲提示彌漫性改變，即最初期的橋本氏病，中醫(yī)通過(guò)補(bǔ)益脾腎開玄法使玄府通暢、充盈，氣血運(yùn)行通利。曹瑩等^［30］人通過(guò)補(bǔ)元膠囊治療橋本甲狀腺炎（脾腎陽(yáng)虛證）的臨床觀察，并提出脾腎陽(yáng)虛是橋本甲狀腺炎的主要病理環(huán)節(jié)，補(bǔ)元膠囊治以溫補(bǔ)脾腎，在臨床實(shí)踐中取得良好療效。胡一奇等^［31］人對(duì)陽(yáng)和湯治療脾腎陽(yáng)虛型橋本氏病進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)觀察，實(shí)驗(yàn)組予陽(yáng)和湯，對(duì)照組予優(yōu)甲樂(lè)，2組共觀察12周。實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果為治療組優(yōu)于對(duì)照組，并且充分證明通過(guò)溫補(bǔ)脾腎的方法治療脾腎陽(yáng)虛型橋本氏病療效確切。莫丹平^［32］運(yùn)用大補(bǔ)元煎治療脾腎陽(yáng)虛型橋本氏病療效確切。吳敏教授^［33］認(rèn)為本病的主要病因病機(jī)為脾腎虧虛，采用芪貝消瘤方通過(guò)健脾益腎治療本病取得了較好的療效。耿贇等^［34］人通過(guò)對(duì)扶正清癭湯治療脾腎陽(yáng)虛型橋本甲狀腺炎合并甲狀腺功能減退的臨床實(shí)驗(yàn)研究，設(shè)立隨機(jī)對(duì)照組和治療組各42例，并且在都予以左甲狀腺素鈉片常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，治療組額外予以扶正清癭湯，結(jié)果顯示治療組效果優(yōu)于對(duì)照組，充分證明扶正清癭湯聯(lián)合西藥能有效降低脾腎陽(yáng)虛型橋本甲狀腺炎合并甲狀腺功能減退患者抗甲狀腺抗體滴度，可明顯改善患者甲狀腺功能及臨床癥狀，臨床療效優(yōu)于單純西藥治療。補(bǔ)益脾腎的中藥治療，使脾腎玄府恢復(fù)其正常功能，從而使氣血運(yùn)行通暢，甲狀腺組織及功能不發(fā)生病變。

6 小結(jié)

玄府理論內(nèi)涵豐富，已為臨床上疾病的認(rèn)識(shí)和診治提供了多種方法和手段，但目前其在癭病的治療中運(yùn)用甚少。HT的致病因素復(fù)雜，從玄府理論角度對(duì)HT的診治進(jìn)行探討，確定HT的病因病機(jī)、基本治則，認(rèn)為脾腎虧虛為發(fā)病之本，氣滯、痰凝、血瘀為其標(biāo)，而玄府閉塞是發(fā)病的關(guān)鍵所在，故提出開通玄府是橋本氏病的基本治則，同時(shí)根據(jù)標(biāo)本緩急的不同，針對(duì)實(shí)證和虛證分別運(yùn)用補(bǔ)虛、理氣、化痰、祛瘀的不同開玄法治療。以上認(rèn)識(shí)為中醫(yī)藥治療HT提供了新的思路和方法，以期提高中醫(yī)藥治療橋本氏病的臨床療效，同時(shí)使玄府學(xué)說(shuō)在臨床上獲得更好地運(yùn)用。

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（收稿日期：2022-05-30）