從《金匱要略》歷節(jié)病論治痛風

柴威濤 郭成龍 魏玉嬌 任行全 趙建棟 畢煦昆

【摘 要】

在《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》篇中，對歷節(jié)病進行了較全面的闡述，發(fā)現(xiàn)歷節(jié)病與痛風存在一定的關聯(lián)。文章就該病的病因病機、臨床表現(xiàn)與治療的關系進行了探討，對痛風的防治具有一定的指導意義。

【關鍵詞】 歷節(jié)病；痛風；辨證論治；中醫(yī)藥

【中圖分類號】P222.3?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2023）06-0007-04

Treating Gout from Lijie Disease in Synopsis of the Golden Chamber

CHAI Weitao1 GUO Chenglong2* WEI Yujiao2 REN Xingquan1 ZHAO Jiandong1 BI Xukun1

1.Gansu University of Traditional Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China;

2.Affiliated Hospital of Gansu University of Traditional Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China

Abstract：

In the article synopsis of golden chamber? The treatment of the pulse and Symptoms of apoplexy synopsis disease， the synopsis disease and gout disease are found to be related to some extent.This paper discusses the relationship between the etiology， pathogenesis， clinical manifestations and treatment of gout， which has certain guiding significance for the prevention and treatment of gout.

Keywords：

Lijie Disease; Gout; Syndrome Differentiation and Treatment；Traditional Chinese Medicine；Treatment

西醫(yī)學認為痛風（Gouty Arthritis）是由遺傳、飲食習慣、環(huán)境以及代謝紊亂等因素引起的高尿酸血癥病變，可引發(fā)腎臟疾病和關節(jié)損傷，多伴有高血壓病、糖尿病和冠心病等［1-3］。近年來流行病學研究［4-5］表明，國內(nèi)外痛風患者發(fā)病多，發(fā)病率隨年齡增長而增加。研究發(fā)現(xiàn)，痛風與肥胖［6］、代謝綜合征［7］、脂肪肝［8］、慢性腎病［9］、心腦血管疾病［10］及糖尿病［11］等密切相關，是早期死亡的獨立預測因子。在治療上，西醫(yī)主要以降尿酸、抗炎、鎮(zhèn)痛等治療，臨床上取得了一定效果。研究［12］發(fā)現(xiàn)，西藥治療中有許多不良反應，如胃腸道功能紊亂、皮疹、腎功能損害等。基于歷節(jié)病與痛風的關聯(lián)性，在《金匱要略》中，以辨證論治為指導原則，探討了歷節(jié)病的論治，這對于現(xiàn)代臨床醫(yī)學的防治起到了重要作用，具有一定地指導意義。

1 病因病機

歷節(jié)作為一個古病名，屬于中醫(yī)“痹證”的范疇［13］。歷節(jié)病主要以關節(jié)紅腫熱痛、變形及活動受限為主，其病因病機以正氣不足為主，屬于標實本虛。因情志不舒、飲食不當或受風、寒、濕等外邪之感，致脾胃運化失常，影響氣血運行，故不通則痛。此外，還與遺傳、體質(zhì)、環(huán)境等因素相關，若發(fā)病后未得到有效而及時地治療，預后較差，易反復發(fā)作，甚至纏綿難愈。在《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》篇中，其病因病機總屬本虛標實，概括為一是肝腎虧虛為內(nèi)因，二是風寒濕邪為外因，三是還有體質(zhì)、飲食和環(huán)境等因素。從5個方面分析：①肝腎虧虛，寒濕之邪內(nèi)侵關節(jié)，傷及筋脈和骨，氣血運行受阻，故出現(xiàn)關節(jié)疼痛不適，這是歷節(jié)病發(fā)生的主要原因；②胃有蘊熱，復感風濕，谷氣實則胃熱盛，此時腠理易開汗出，若汗出遇風或入水中，極易發(fā)生歷節(jié)病；③陰血先虛，風邪乘虛而入，損傷血脈，致經(jīng)脈受阻，不通則痛，故關節(jié)掣痛而活動受限；④氣虛濕盛，酒后汗出當風，講的是個人體質(zhì)的因素，如肥胖之人雖然形體盛，但氣很虛弱，易受風邪侵襲，如果飲酒后出汗當風，風與濕內(nèi)外互結，停留在筋骨關節(jié)之間，影響氣血運行，造成關節(jié)疼痛，影響肢體活動；⑤過食酸咸，內(nèi)傷肝腎，講的是飲食的因素，酸味本能補肝，咸味本能益腎，但偏食酸咸，終致肝腎俱傷，精血衰少，而筋脈骨肉失養(yǎng)，致筋骨痿軟而不能行立。

歷節(jié)病的病機總屬本虛標實，其病位在筋骨、關節(jié)，與肝脾腎等臟關系密切。此外，體質(zhì)和飲食也是非常重要的致病因素，最終導致了歷節(jié)病的發(fā)生。現(xiàn)代痛風的發(fā)病機制與代謝、炎癥、免疫和基因等相關，飲食習慣是發(fā)病的常見誘因，其發(fā)病率呈上升趨勢［14］。痛風是由高血清尿酸引起的，與血清尿酸水平的變化息息相關，屬代謝性風濕病的范疇，為臨床上的常見病［15］。痛風發(fā)病與飲食高度相關，還與家庭遺傳、環(huán)境和個人體質(zhì)等因素相關。綜上所述，就病因病機而言，兩者在很大程度上具有一定的關聯(lián)性，為臨床治療提供了有效思路。

2 臨床表現(xiàn)

《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》第八和第十條均有關歷節(jié)病的表現(xiàn)，第八條：“諸肢節(jié)疼痛，身體尫羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐。”第十條：“病歷節(jié)，不可屈伸，疼痛。”綜條文所述，歷節(jié)病的主要表現(xiàn)是關節(jié)腫痛、僵硬變形、屈伸困難，最終導致機體活動受限。從臨床表現(xiàn)上看，歷節(jié)病的主要癥狀與痛風的臨床表現(xiàn)大致相符，都是以關節(jié)疼痛，肢體活動受限為主要表現(xiàn)。由此所得，歷節(jié)病與痛風具有一定程度上的關聯(lián)。

痛風是一種晶體相關性關節(jié)病，由單鈉尿酸鹽在關節(jié)內(nèi)沉積而引起，與嘌呤代謝紊亂、尿酸排泄減少引起的高尿酸血癥直接相關。據(jù)調(diào)查［16］我國痛風的患病率較高，達1%～3%。痛風在不同時期的常見癥狀包括：①無癥狀高尿酸血癥期：實驗室化驗指標血尿酸值大于420 μmol/L，未發(fā)現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)；②急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作期：此期與高嘌呤飲食明確相關，以第一跖趾關節(jié)多見，主要發(fā)生在單關節(jié)上，發(fā)作迅速，關節(jié)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，同時影響肢體的功能。急性發(fā)作能夠自愈，有些病人在數(shù)小時內(nèi)可緩解，還有一些病人則需要數(shù)天相對較長的時間方可緩解；③痛風發(fā)作間歇期：此期患者沒有明顯的表現(xiàn)，治療效果一般較好；④慢性痛風期：出現(xiàn)痛風石，這是此期的明顯特征，沉積于人體的不同部位處，最常見的情況是出現(xiàn)在第一跖趾關節(jié)、跟腱、腓骨肌腱、耳廓、鷹嘴囊和指墊等，會導致關節(jié)畸形。此外，尿酸鹽晶體也可沉積在心肌、心瓣膜、心臟傳導系統(tǒng)及眼等部位，進而影響這些組織器官的生理功能，對身體健康造成損傷。

3 治療

“諸肢節(jié)疼痛，身體尫羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”［17］。本證由于風寒濕邪入侵筋脈、骨肉、關節(jié)，故治當以祛風除濕、散寒宣痹為主，佐以滋陰清熱，選用桂枝芍藥知母湯治療。李小娟教授認為，古人對痛風認識無外乎是體虛濕熱，采用桂枝芍藥知母湯以靈活加減，該方廣泛應用于痛風、類風濕性關節(jié)炎及各關節(jié)疼痛中，且具有顯著的療效［18-21］。據(jù)相關的研究［22］報道，該方劑可以減輕風濕病的癥狀，該功能可能是通過逆轉炎癥免疫系統(tǒng)的失衡，調(diào)節(jié)不同信號軸之間的連接來發(fā)揮作用的。在治療骨關節(jié)炎中，夏聰敏等［23］研究發(fā)現(xiàn)，桂枝芍藥知母湯加減在一定程度上可干預關節(jié)軟骨與骨動態(tài)平衡的影響，這主要是通過促進關節(jié)軟骨的生長、修復、代謝及調(diào)節(jié)全身其他免疫系統(tǒng)實現(xiàn)的。據(jù)相關研究和臨床實踐［24-26］，發(fā)現(xiàn)桂枝芍藥知母湯在很大程度上具有相同或更好的療效和安全性。“病歷節(jié)，不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之”［27］。烏頭湯方證屬于《內(nèi)經(jīng)》所說痹證之痛痹的范疇，本方針對痛痹、寒痹而設。更進一步說，只要辨證為寒濕痹阻證的風濕病，就可以運用該方劑來治療，被廣泛用于治療風濕性疾病。據(jù)研究［28］發(fā)現(xiàn)，烏頭湯具有抗炎的作用，通過調(diào)節(jié)DNA甲基化和組蛋白修飾發(fā)揮重要作用。王付教授［29］予烏頭湯合半夏瀉心湯加減治療關節(jié)痛，臨床效果顯著，他認為其證屬“氣虛寒濕痹證”者，以局部疼痛、屈伸困難為表現(xiàn)特征，都可以靈活加減運用［30］。因此，中醫(yī)藥治療痛風越來越受到醫(yī)家的重視，突出了其特色。

從歷節(jié)病與痛風的病因病機及臨床表現(xiàn)的關系出發(fā)，探討歷節(jié)病的證治，且治療效果明顯，突出了中醫(yī)學的優(yōu)勢，這對痛風的防治具有非常重要的指導意義。在中醫(yī)學中，關于痛風后期的治療，中醫(yī)藥治療存在一定的不足之處，眾多醫(yī)家只有根據(jù)病因病性，以補益肝腎、益氣養(yǎng)血為主要治則，運用四物湯和獨活寄生湯等基礎方靈活加減以治療本病，雖取得了一定的效果，但總體效果仍不理想，仍需進一步深入探究。再者，疾病預防也是中醫(yī)關注的重點，關于痛風的防治，首先要落實“預防”二字。研究［31］發(fā)現(xiàn)，合理飲食可降低痛風發(fā)作頻率，改善相關化驗指標。痛風診療指南中，還包括改善患者的生活方式，并建議保持良好的生活方式［32］。在生活中，應該注意控制體重和定期鍛煉，限制酒精和高嘌呤食物，建議多食新鮮蔬菜和適當飲水，定期檢測血尿酸水平和靶器官功能，始終控制在理想范圍內(nèi)（240～420μmol/L），降低相關并發(fā)癥的發(fā)生率。通過以上方式，可有效減少痛風的急性發(fā)作，有助于防治。

4 結語

痛風易反復發(fā)作，在中晚期，肝腎虧虛、氣血虧虛的表現(xiàn)更為明顯；此外，久病入絡，易產(chǎn)生痰濁血瘀病理性產(chǎn)物以影響病情，遷延難愈。歷節(jié)病與痛風在病因病機、臨床表現(xiàn)方面密切相關，筆者認為，痛風的治療可以借鑒其治療原則。由于社會條件和檢查方法的限制，缺少關節(jié)外多器官受累的相關描述，較適宜于早期歷節(jié)病的治療，而對歷節(jié)病正虛和痰瘀相互交雜的中后期治療，則沒有給出具體的方藥，需研究人員進一步探究。關于痛風的治療，中醫(yī)藥治療取得了顯著的進展，且優(yōu)勢明顯，但是中醫(yī)藥治療現(xiàn)代痛風也缺乏一定的規(guī)范，其療效評價缺乏一定的標準，需加強完善與提高，這將成為進一步研究和發(fā)展的必經(jīng)之路。在此基礎上，堅持辨病與辨證相結合，根據(jù)不同病因病機、證候表現(xiàn)和臨床分期，選擇合適的治療方法，更好地做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。只有這樣，才能更好地改善患者病情，提高生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2022-07-04 編輯：陶希睿）