君藥及十棗湯君藥芻議

崔國寧 周靜 李曉剛 蔡勝芹

【摘 要】

十棗湯出自《傷寒雜病論》，歷來對十棗湯的君藥爭論不休。根據十四五規劃教材中定義的君藥是針對主病或主證起主要治療作用的藥物，是方中不可或缺，且藥力居首，通過分析十棗湯發現其中最不可缺少的藥是大棗。故，十棗湯中大棗為君。通過考證古代及當代學者對君臣佐使的認識，認為應將君藥定義為：君藥首先是指針對主病或主證起主要治療作用的藥物，其在方中不可或缺；其次，君藥在方中的藥味較少，不論何藥在作為君藥時的用量比其作為臣、佐、使藥應用時要大，這樣對解釋十棗湯中何者為君是有益的。

【關鍵詞】

君藥；十棗湯；中醫

【中圖分類號】R289.1?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2023）06-0011-03

Views on the Immaturity of JunYao and Ten Jujube Tangjun Medicine

CUI Guoning ZHOU Jing* LI Xiaogang CAI Shengqin

Department of Prescription Science， School of Pharmacy， Guizhou University of

Traditional Chinese Medicine， Guiyang 550000， China

Abstract：

Shizao Decoction comes from “Treatise on Febrile Diseases and Miscellaneous Diseases”.There has always been an endless debate on the monarch medicine of Shizao Decoction. According to the definition in the textbook of the 14th Five-Year Plan， the monarch medicine is the medicine that plays the main role in the treatment of the main disease or the main syndrome.Through the analysis of Shizao Decoction， it is found that the most indispensable medicine should be jujube.By researching the understanding of ancient and contemporary scholars on the monarch， ministers and envoys， the author believes that the monarch medicine should be defined that the sovereign medicine refers to the medicine that plays a major role in the treatment of the main disease or main syndrome， and it is indispensable in the prescription;Secondly， the monarch medicine has fewer medicinal flavors in the prescription， and no matter what medicine is used as the monarch medicine， the dosage is larger than when it is used as the minister， assistant， and envoy. This is useful for explaining who is the king in Shizao Decoction.

Keywords：

Junyao; Ten Jujube Soup; Traditional Chinese Medicine

十棗湯出自《傷寒雜病論》，由甘遂、大戟、芫花和大棗組成，具攻下逐水的作用，是攻逐水飲之代表方。本方中大戟、甘遂、芫花三藥性峻猛且毒性大，易傷正氣，所以，在服法上將三藥為沫，用大棗湯服以緩解其峻烈之性及毒性。十棗湯在臨床上用于臌脹一癥的治療取得較好療效［1］。其實，臌脹一癥有多病，如肝硬化腹水、腹部結核腹水、肝癌腹水、血吸蟲病腹水等［2］。因君臣佐使定義存在界限模糊，導致《方劑學》中不少處方君臣主次不分，構方無序，十棗湯便是其中一首方，所以應該對君藥進一步定義以區別臣藥，這樣有助于區分十棗湯中的君藥問題。

1 君臣佐使古代記載

《神農本草經》中最早記載君臣佐使，原書云：“上藥一百二十種為君，主養命以應天，無毒，多服久服不傷人，欲輕身益氣不老延年者，本《上經》。中藥一百二十種為臣，主養性以應人，無毒有毒，斟酌其宜，欲遏病補虛羸者，本《中經》。下藥一百二十種，為佐使，主治病以應地，多毒，不可久服。欲除寒熱邪氣、破積聚、愈疾者，本《下經》。”表明君臣佐使最早是指《本經》中藥物上、中、下三品來化分［3］。其次，在《素問·至真要大論》中記載：“帝曰：‘善。方制君臣何謂也？岐伯曰：‘主病之謂君，佐君之謂臣，應臣之謂使，非上下三品之謂也。帝曰：‘三品何謂？岐伯曰：‘所以明善惡之殊貫也。”岐伯認為針對疾病的主藥為君藥，輔佐主藥者為臣藥，與臣藥呼應者是使藥，藥物上中下三品的劃分是用之以明藥性有無毒。后世醫家分別持不同觀點，如張元素《醫學啟源》中有云：“力大者為君”，“為君最多，臣次之，佐使又次之，藥之于證，所主同者，則各等分也。”李杲繼承《內經》中的觀點，認為君藥針對主癥而設且用量最多，臣藥、使藥治療兼癥且藥量少于君藥。張景岳在《類經》云：“主病者，對證之要藥也，故謂之君。君者味數少而分兩重，賴之以為主也。佐君謂之臣，味數稍多而分兩稍輕。”

2 當代學者對君臣佐使認識

有學者［4］認為君藥是指針對主病或主癥起主要治療作用的藥物且用量要大，這為中醫學的臨床療效和學術評判起到較大地促進作用；陸壽康［5］認為中醫臨床處方必須遵循君臣佐使配伍關系，處方中各藥的劑量應按君臣佐使關系逐級遞減，主病的主藥、君藥用量須大，而佐使藥宜量小而指向明確，將君藥與佐使藥相對用量配比差距顯著之方稱為大小劑量成方，提出絕不可君臣、主次不分而“等量”處之，否則會影響該方臨床療效。李飛［6］認為方劑中的君藥，是針對主病、主證起主要治療作用的藥物，而臣藥是輔助君藥治療主病、主證的藥物，二者的區別是根據藥力（包括藥性、藥量等）大小決定的。使藥是方劑中具有引經與調和作用的藥物。至于佐藥，《內經》中未曾明確定義，但有“君臣佐使”“君一臣三佐五”“君一臣三佐九”之說，表明佐藥在方中占有的藥物較多。仝小林等［7］依據主治為君、兼治為臣、八綱為佐、引經為使的原則，選擇對疾病有靶向治療作用的中藥或中藥功能團為君藥，以對君藥有協助作用的中藥或功能團作為臣藥，再根據病性之寒熱虛實屬性選擇佐藥，先定君，再定臣，后定佐使，可使處方在不脫離辨證論治基礎上，組合有序，以實現針對現代疾病的靶向治療。綜上，以上學者從藥量、藥力、主治證等方面對君藥進行了定義，其說法莫衷一是，但理論依據來源不離《內經》“主病之謂君，佐君之謂臣，應臣之謂使，非上下三品之謂也”。及古人關于“力大者為君”這樣一種思維模式。

3 十四五規劃教材中對君臣佐使的定義

許二平等［8］主編的十四五規劃教材《方劑學》中認為君藥是指針對主病或主證起主要治療作用的藥物；臣藥指輔助君藥加強治療主病（主證）或針對重要兼病（兼證）起主要治作用藥物；佐藥分佐助藥、佐制藥及反佐藥；使藥分引經藥，調和藥，根據以上對君臣佐使的分法，極易導致處方中君、臣界限模糊，不少處方甚至主次不分，構方無序。李冀等［9］編撰的十四五規劃教材《方劑學》中認為君藥是指針對主病或主癥起主要治療作用的藥物，方中不可或缺，且藥力居首，這樣定義比以上定義較好。在鄧中甲［10］主編的新世紀全國高等中醫藥院校規劃教材《方劑學》中，對君臣佐使有一段說明，認為“在任何方劑組成中，君藥不可缺少。一般來說，君藥的藥味較少，而且不論何藥在作為君藥時其用量比作為臣、佐、使藥應用時要大”。舉例：麻黃湯中的君藥為麻黃，麻黃用量比其在陽和湯中作為佐藥時的用量要大；桂枝湯中君藥為桂枝，桂枝用量比其在五苓散中作為佐藥時用量要大。所以，有必要對君藥進一步地限定，以確定君藥在方劑中的地位。

4 “君藥”考

《素問·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官，神明出焉。”在古代典籍文獻中，單用“君”或“主”者比比皆是，但復合用“君主”一詞卻并不多見，表達的意義有名詞詞義的“公主”和主謂聯動的詞組用法（“主”作動詞“主持、掌管”解），晉唐以后，合指古代國君、帝王、諸侯或國家統治者的意思［11］。“官”舊稱擔任國家或政府職務的人員。《易·系辭下》曰：“百官以治。”現在軍隊和外交界也還沿用，如：軍官、武官、外交官［12］。此處君主之官指的應是“心”象征著像古代君王一樣主持、掌管著一個國家。那么，在一個方劑中，君藥就象征著君王一樣，處在一個較高的位置，起著君主掌管、主持國家機器正常運行，發揮這樣一個職能的藥物。臣藥就象征著像宰相一樣輔助君藥掌管，主持國家機器正常運行，發揮這樣一個職能的藥物。此外，國不可一日無君，君藥在方劑中應該不可或缺。因此，結合上文關于君藥的論述，君藥應該定義為：君藥是指針對主病或主證起主要治療作用的藥物，其在方中不可或缺；其次，君藥在方中的藥味較少，不論何藥在作為君藥時的用量比其作為臣、佐、使藥應用時要大。這幾個方面為并列關系，使得君藥與臣藥區分開來。

5 十棗湯“君藥”芻議

5.1 大棗為君 十棗湯攻逐水飲，主要用于水飲停蓄胸脅之胸水、腹水性屬實者。此種水飲實證，非一般化飲滲利之品所能勝任，必須峻攻、猛逐，速戰速決，方克有濟。方中甘遂、大戟、芫花均為逐水峻藥，可使臟腑、經隧、胸脅積水迅速去除。方中并配大棗緩和諸藥烈性，培補脾胃正氣，以共奏攻逐水飲之功。此方在仲景治水方中，為最峻烈的一方。甘遂、大戟、芫花稟性最毒，三者舉而并用，有夾攻水邪窠穴之力，如此必然會傷及脾胃，故取大而肥者紅棗十枚煎湯送服，一則顧其脾胃，防攻逐傷正，且能培土制水；一則緩其峻毒和諸藥烈性，實為以毒攻毒又盡善盡美之代表方，為了告誡人們驅邪不忘扶正，故以“十棗”命名［13］。 筆者認為，本方取名十棗湯還有三點，一是用來區分甘草，其均具有調和藥性的特點，張仲景擔心醫者忽視十八反，起到提醒之目的；二是大棗益氣補脾，加“十”字體現顧護脾胃的重要性，從反面襯托其他三味藥的峻烈之性；三是本方以十棗湯命名是為了告誡后人在應用本方時不要忘記用大棗沖服，突出大棗在本方中的重要作用。陳亦人《傷寒論譯釋》中將“大棗”立為君藥，原書云：“十棗湯內的大戟、芫花、甘遂都是逐水猛藥，而甘遂之力尤峻，最易損傷脾胃，故用大棗為君以培補中氣，并借以解毒制水。”［14］柯琴《傷寒來蘇集》中云：“然邪之所湊，其氣必虛；以毒藥攻邪，必傷及脾胃…然此藥最毒，參術所不能君，甘草又與之相反，故選十棗之大而肥者以君。”吳謙的《醫宗金鑒》卷二十六-三十三中亦有云：“然此藥最毒，參術所不能君，甘草又與之相反，故選十棗之大而肥者以君之，一以顧其脾胃，一以緩其峻毒。”

5.2 君藥不可或缺 在西漢·司馬遷《史記·準陰侯列傳》中記載：“上嘗從容與信言諸將能不，各有差。上問曰：‘如我能將幾何？信曰：‘陛下不過能將十萬。上曰：‘于君何如？曰：‘臣多多而益善耳。上笑曰：‘多多益善，何為為我禽？信曰：‘陛下不能將兵，而善將將，此乃信之所以為陛下禽也。且陛下所謂天授，非人力也。”十棗湯中遂、戟、芫花攻逐水飲，如同韓信攻城伐寨，無所不能，而大棗則如同高祖劉邦善于駕馭將領，在方中發揮君主一樣的職能，其在方中不可缺少，故為君藥。

5.3 君藥用量最大 李杲《脾胃論》云：“君藥分量最多，臣次之，使藥又次之，不可令臣過于君，君臣有序，相與宣攝，則可以御邪除病矣。”張元素云：“為君最多，臣次之，佐使又次之。藥之于證，所主同者，則各等分。”其都認為君藥用量最多，臣藥、使藥藥量少于前者。在十棗湯中，大棗用量最多。此外，十棗湯中“君藥”不能局限為10枚大棗，也可以是多于10枚，因為方中的遂、戟、芫花稟性不僅最毒，而且功效最猛，用大棗煎湯送服，意在防止這幾味藥藥性太過猛烈而傷及正氣，其次，大棗補中益氣，能培補脾胃正氣，體現了培土制水之法。有研究［15］表明加味十棗湯［大棗20枚，甘遂0.5～1 g（<60歲1 g，≥60歲用0.5 g），大戟0.5 g，芫花0.5 g，炙黃芪30 g，生曬參12 g］聯合胸腔化療治療肺癌惡性胸腔積液33例，療效顯著提升，此化裁方用大棗20枚。現代臨床應用本方，大棗一般用至10～15枚左右［16-17］。

5.4 其他證據佐證 大棗為君在《神農本草經》中，大棗為上品，甘遂，大戟，芫花為下品，上品為君，下品為佐使。再者，十棗湯出自《傷寒雜病論》，書中方名多以其君藥命名。目前，十棗湯在臨床上應用時，還可將甘遂、大戟、芫花打成粉裝入膠囊，從小劑量1～3 g起，用大棗湯沖服，再依據證候逐漸增加劑量，或者與補益藥交替服用，這些措施都是為了緩和甘遂、大戟、芫化的峻烈之性［18］。綜上，十棗湯中大棗為君至關重要。

6 結語

君臣佐使是組方的基本結構，是體現治法，保證療效的主要手段，只有有目的地、合理地使用君臣佐使才能更好地發揮其對臨床的指導作用，所以臨床辨證用藥時不應該局限于君臣佐使的定義，此外，對于臨床上病機復雜的患者，常常會把多個經方組合起來應用，分析時只需分清主次，按照各經方的功用組合即可，但是在學術方面，應該講清十棗湯大棗為君意義所在，這樣有助于學生更好地理解本方并大膽應用。為進一步厘清君藥與其他藥的區別，結合以上論述，筆者認為方劑中君藥應該定義：君藥是指針對主病或主證起主要治療作用的藥物，其在方中不可或缺；其次，君藥在方中的藥味較少；不論何藥在作為君藥時的用量比其作為臣、佐、使藥應用時要大，這樣也有助于理解將十棗湯中大棗為君的用意。

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（收稿日期：2022-06-24 編輯：陶希睿）