基于黃元御“土運四象”理論探討失眠（不寐）證治

黃德超 李媛 李青 李睿

【摘 要】

自古至今各類醫案著作中對失眠的論述較多，但因為辨證復雜，方藥繁多，很難全面掌握，所以筆者提出運用黃元御“土運四象、一氣周流”理論闡釋失眠的病機，認為以中氣虛衰為主所致的陰陽失衡是失眠主要的發病形式，治療宜黃芽湯加減以疏調陰陽、調暢氣機，以使全身一氣周流，達到“陰平陽秘、精神乃治”，執簡馭繁從而治療失眠。

【關鍵詞】 四圣心源；土運四象；失眠；病機；水火失調

【中圖分類號】R256.23?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2023）06-0019-04

失眠，又稱不寐，《中國失眠定義、診斷及藥物治療專家共識（草案）》給出了權威的定義：盡管有合適的睡眠機會和睡眠環境，依然對睡眠時間和（或）質量感到不滿足，并且影響日間社會功能的一種主觀體驗；主要表現為睡眠時間不足、深度不足；輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再睡寐，重者徹夜不寐。數據調查［1］顯示，我國患有失眠的人群高達 42.5%，男性比女性比例高；隨著生活節奏的加快，這個比例呈逐年遞增的態勢。失眠患者往往伴有疲乏、頭部昏沉、情緒低落、注意力不集中、健忘、甚至煩躁等表現，長期可能合并抑郁焦慮及誘發心腦血管疾?。?］，給工作及生活帶來不良影響。而西醫治療失眠多使用苯二氮卓類鎮靜安眠藥，這類藥副作用大，療效不穩定，易依賴成癮，而中藥能夠起到很好的效果，無明顯副作用及依賴性；但因為辨證復雜，方藥繁多，很難全面掌握。李青教授提出運用黃元御“土運四象、一氣周流”理論，從“陰陽水火失調”方面來認識失眠，具有拓展性的辨證思路，能夠起到提綱契領的作用。

1 不寐辨治概述

1.1 先秦時期對不寐病因病機的闡發 失眠可能單獨成為一種疾病，也可以是其他疾病的一個癥狀。失眠病癥在不同的文獻中有不同的稱謂，《難經》最早出現“不寐”名稱，《四十六難》曰∶“老人臥而不寐，少壯寐而不寤者，何也？”指出老年人氣血虧虛，更易患不寐?！饵S帝內經》把不寐稱為“不得臥”“不夜瞑”?！端貑枴つ嬲{論》曰：“陽明逆，不得從其道，故不得臥也?！薄断陆洝吩唬骸拔覆缓蛣t臥不安。”指出不寐與胃、陽明經失常有關，同時本篇還提出不寐與肺、腎兩臟相關，首次提出不寐與五臟的關系。《靈樞·大惑論》云：“病而不得臥者，何氣使然？……衛氣常留于陽，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。”指出不寐與營衛之氣失常有關?！鹅`樞·營衛生會》曰：“老者之氣血衰，……其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不暝。”指出不寐與中氣虛衰、氣血虧虛有關。先秦時期處于理論的形成期，對不寐病機的認識比較籠統、也不全面。

1.2 漢代之后對不寐病因病機的闡釋 漢代張仲景辨病論治的開創，使不寐的辨治更加系統化。如《傷寒論》把不寐稱為“不得眠”“不得臥”?！秱摗け嫔訇幉∶}證并治》曰：“少陰病，下利六七日，咳而嘔、渴，心煩、不得眠者，豬苓湯主之。”指出水熱互結擾及心神而致不寐；《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》記載“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”。指出不寐與陰血虧虛、虛熱內擾有關?！额愖C治裁》言：“陽氣自動而之靜，則寐，陰氣自靜而之動，則寤；不寐者，病在陽不交陰也。”指出不寐為陰陽不調和所致?！毒霸廊珪分小胺残l氣入陰則靜，靜則寐，正以陽有所歸，故神安而寐也”“有邪而不寐者，去其邪而神自安也”“無邪而不寐者，必營氣之不足也”。指出不寐要分虛實，總體原則為制陽抑陰，補虛瀉實，使元神歸位。明代李中梓指出“不寐之故，大約有五，一曰氣虛，一曰陰虛，一曰水停，一曰痰滯，一曰胃不和”。較系統地總結了不寐的不同病機。黃元御《四圣心源》云：“神發于心而交于腎，則神清而不搖”，“胃土不降，相火失根，虛浮驚怯，神宇不寧。緣君相同氣，臣敗而君危，故魂搖而神蕩也。陽神秘藏，則甘寢而善記，陽泄而不藏，故善忘而不寐也?！秉S氏認為失眠與心腎相關，而“胃土不降、相火失根”才是失眠的主因，治療以“土運四象”使“一氣周流”，達到“神秘魂安”治療失眠的目的。

不寐歷經幾千年的診治，其病因病機更加清晰，大體分為虛實兩端，涉及五臟六腑，擾及陰陽氣血，關乎風火痰瘀等病理形式，病機形式多種多樣，繁雜晦澀。

1.3 不寐的辨治理論及分型證治 正因為不寐復雜的病機，所以產生了各種各樣的辨治模式。有分型論治的，以《中醫內科學·不寐》篇為主，辨證分型為實證：心火偏亢證-朱砂安神丸、肝郁化火證-龍膽瀉肝湯、痰熱內擾證-黃連溫膽湯；虛證：陰虛火旺證-黃連阿膠湯、心脾兩虛證-歸脾湯、心膽氣虛證-安神定志丸。有從經驗論治的：劉顯紅等［3］以傷寒六經分型：太陽病用桂枝甘草龍骨牡蠣湯；少陽病用柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯；陽明病用白虎湯、承氣湯；太陰病用理中丸；少陰病用四逆湯；厥陰病用烏梅丸。張懷亮教授從君相火論治不寐，認為不寐為君火、相火妄動擾及心神所致，歸納不寐病機總屬陽不入陰，相火離位，輸布失常致陰陽不交導致［4］。牛嘉暄等［5］研究對失眠的中醫藥診治，大體分為從調和臟腑論治、從調整經絡論治、從調神和調整陰陽論治等方面。盧玉俊等［6］指出失眠的病機總屬陽盛陰衰、陰陽失交，病位在心，通過對文獻的梳理總結出陰陽寤寐理論、衛氣運行理論、心腦共主神明理論三種失眠形式。上述不寐的辨治主要是基于中醫傳統湯劑，其理論層面廣博繁雜，各家學說層出不窮，辨證分型、治療方藥各具特色。

1.4 中醫傳統外治療法是不寐治療的重要手段 不寐的治療除了辨證分型應用中藥湯劑外，中醫傳統外治療法、音樂療法及情志療法都曾被廣泛應用，也取得了不錯的療效。其中應用比較廣泛的是針灸療法。其作為經典的中醫傳統外治療法，具有疏通經脈、調暢氣血的作用。阮經文等［7］研究指出針刺可以調節植物神經功能，重構睡眠的連續性，從而改善睡眠。謝川等［8］指出針刺可以調節身體的血液循環，增強神經元的能量代謝，從而緩解精神緊張，改善睡眠。喬麗娜等［9］通過大鼠實驗，提出針刺“百會”“神門”或“三陰交”與腧穴配伍可提高大鼠的睡眠質量，并且腧穴配伍的調節作用總體上要優于單穴。李國淼等［10］指出針刺治療不寐多用近部取穴與循經遠取相結合的方法，如俞募配穴、前后配穴、原俞配穴等。針灸療法簡便易行，受眾廣泛，是治療失眠有效的途徑之一。

調神及情志療法同樣對治療失眠有效。馬馳遠等［11］認為調“神”及以情勝情法，可調節人的情志達到平和，從心理上治療失眠。陳玥澔等［12］認為包括針刺、推拿、中藥湯劑、功法鍛煉等多種干預手段的運用，是對“形、氣、神”三者的整體調攝，使陰陽氣血運行正常，恢復寤寐生理規律。游偉杰等［13］認為中醫傳統外治療法對失眠效果確切，既能避免西藥毒副作用、戒斷綜合征等不良反應，又能彌補中藥服用口感差、耐受差，適應了更多的施治群體。

中醫傳統外治療法可以作為不能耐受湯藥的重要治療手段，而在理論層面仍是對失眠辨治的發掘與探索。

2 運用《四圣心源》“土運四象、一氣周流”理論闡釋不寐的病機

《靈樞·口問》曰：“衛氣晝日行于陽，夜半行于陰，陰者主夜，夜者臥”，“陽出于陰則悟，陽入于陰則寐?！卑殃柌蝗胗陉?、心神不能安守作為不寐的理論基礎，歷代醫家多遵從這個觀點，并從不同層面分析其病理機制。縱觀歷代醫家的論述，大體可總結為：病位在心，與肝腎、脾胃、三焦等臟腑有關，辨證涉及營衛、氣血、臟腑、經絡等，總屬本虛或標實兩類，可伴有痰、火、濕、風、瘀等病理產物。由此延化出的病證分型繁雜而多樣，給臨床應用帶來不便。本著“治病必求于本”的思想，筆者認為黃元御“土運四象、一氣周流”觀點是闡釋不寐病機最佳的理論。其理論核心是認為人體氣血循環是一個圓環形的，如環無端、生生不息，而氣血運行的原動力為中氣，即脾胃的運化功能?！端氖バ脑础吩疲骸捌榧和?，以太陰而主升；胃為戊土，以陽明而主降。升降之權，則在陰陽之交，是為中氣?！痹谶@個循環中存在中軸、左升、右降三個組成部分?！巴翗兴南蟆奔粗型吝\轉木火金水四象，也就是脾胃帶動肝心肺腎四臟氣血升降循環。黃元御指出：“中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也。”黃氏非常強調中氣的樞軸作用，指出中土衰弱則轉樞不利。中氣即脾胃之氣，為中樞，調節著陰陽水火的升降，帶動著心肝肺腎氣血的循環。四臟的運轉又分為左右兩路：左路為升，以脾氣的升輕、左旋帶動肝腎之氣左升。清氣左旋依賴脾氣升騰，氣之溫者化生木氣，即肝氣，積溫成熱，最后化為心火。所以左路為陰陽、氣血上升，發揮陽的生發作用，如果左路不暢則多產生水不濟火之癥。右路為降，以胃氣的降泄、右轉帶動心肺之氣右降，胃氣以通降為順，濁氣右轉依賴胃氣降泄，帶動心火下降，即升已而降，如雨露揮灑，化生秋涼之氣，即肺氣，積涼成寒，而化生腎水。所以右路為陰陽、氣血下降，發揮陰靜的作用，如果右路降泄不及則多為心火不下濟、獨亢于上?！巴翗兴南蟆?，以應四方四位、四季四時，調節四氣五臟、陰陽氣血，共同完成“一氣周流”的循環過程。如《圓運動的古中醫學》中表述“人身中氣為軸，四維如輪，軸運輪行，輪運軸靈”。

陰陽平衡被打破或結合位點出現問題是失眠發生的主要病因，陽氣無法與陰氣交會為基本發病機理［14］。無論是心肝火熾、痰熱內盛的實證，還是氣血虧虛、心腎不交的虛證，最終影響的是陰陽平衡，打破的是“一氣周流”的循環狀態。眾多病變中，黃元御指出：“四維之病，悉因于中氣?！奔膊〉陌l生總離不開中氣的衰敗，四臟的病變亦是中氣失常的結果，而中氣的衰敗即是脾胃功能失常，主要的病變形式為“戊土不降、己土不升”，也就是脾的左升及胃的右降功能失常，而脾胃之間的關系是“陽明燥金不敵太陰之濕”，根據《內經》理論“少陽太陰從本，少陰太陽從本從標，陽明厥陰不從標本從乎中也”，陽明氣化不從標本，而從太陰中見之濕化，所以說陽明燥金不敵太陰之濕，即黃氏所說的“胃土之不降，由于脾土之濕”，最后提出“內外百病，悉緣太陰之濕”。所以脾胃升降失常，中氣不能運轉四臟，水火失于調暢，陰陽失衡，正是不寐的基本發病形式。

3 不寐的基本治療方藥

黃元御曰：“中氣衰則升降窒，……四維之病，悉因于中氣?！狈螝?、肝血、腎精、心神等四維疾病的產生均為“中氣衰”所致?！坝构げ唤猓詾樾难蛔悖艘詺w脾、補心之方，清涼滋潤，助陰伐陽，百不一生，最可傷也”，不寐雖與心有關，但影響心神的根源在于中氣。如果胃土不降、相火失根，則會出現心火不能下潛而亢盛于上，此時若用清涼滋潤藥物則會引起寒涼傷胃、滋膩礙脾，更傷中氣，實際上是只治其標而忽略了治本。所以黃氏在《素靈微蘊》［醫方解］中提出“內傷虛勞，驚悸不寐，俱緣水寒土濕，神魂不藏”，治療不寐的重點即是運化脾土之濕，以使中氣輪轉，清濁復位，則陽降根深，魂謐神安。治療上，黃氏給出《四圣心源》第一方——黃芽湯。中氣之治，崇陽補火，方中以人參大補元陽，安神益智；干姜補火，溫中散寒；炙甘草、茯苓聯手，健脾泄濁、寧心安神。藥僅四味，但力專效宏，共復中氣之職。黃芽湯是黃元御所創方的百方之首、群方之魁，可以使“陽降根深，魂謐神安”。臨床中常加減化裁以治療失眠之證：然“血者，神魂之母也”，陽魂依賴于肝血的溫升，如果肝血虧虛，不能左旋生火，則加用當歸、首烏、熟地等，以培陽神之原；桂枝味辛性溫，辛散之性與肝春生之性相和，能調節木氣，疏通經絡，調暢營郁；而半夏可降胃土，桂枝可達肝郁，芍藥可斂膽火，夏枯草味苦氣寒，上清下補，能祛肝風，泄肝火，開肝郁。黃芽湯加減方是李青教授根據“土運四象、一氣周流”理論總結出治療失眠的基本方，在急性失眠、頑固性失眠等失眠病癥中取得了較好的療效。

4 病案舉例

陳某，女，69歲，2022年1月5日初診。主訴：間斷失眠10余年，加重1月?；颊哂惺卟∈?，平素入睡困難，入睡后睡眠淺而易醒，醒后難以再次入睡，遇瑣事后甚至徹夜難眠，近1月來因情緒刺激出現睡眠困難加重，服用安眠藥僅能入睡1～2小時，夢多，感頭部昏蒙，神疲乏力，記憶力減退，稍感胸悶，納食欠佳，時感腹脹，口干，夜尿頻，大便正常。舌淡胖，苔薄白稍膩，脈細滑。有高血壓及冠心病病史，服藥控制尚平穩。西醫診斷：慢性失眠癥；中醫診斷：不寐，證屬胃土不降，脾虛肝郁。治以崇陽補土、調暢氣機，方以黃芽湯加減：黨參20g，茯苓15g，茯神15g，干姜10g，炙甘草6g，當歸10g，白芍10g，桂枝10g，夏枯草15g，酸棗仁10g。7劑，水煎服，日1劑。

2022年1月12日二診：睡眠有所改善，做夢減少，仍睡眠時間短，易醒難入睡，頭昏、倦怠、乏力，無胸悶，稍腹脹，飲食有所好轉，夜尿減少。舌淡紅，苔薄白，脈弦細。上方加龍骨30g、牡蠣30g、珍珠母20g、香附15g。7劑，水煎服，日1劑。

2022年1月19日三診：入睡較前好轉，夜間可睡4～5小時，做夢明顯減少，仍有頭昏蒙?？紤]藥證相符，上方再加升麻10g、黃芪15g。繼服7劑。后睡眠可到4～6小時，頭昏乏力等其余諸癥明顯改善，原方繼服不作調整。

按語：失眠之證，辨證分虛實，而很多情況下是虛實夾雜，導致陽不入于陰。本案中患者年老體弱，本有中氣不足、氣血兩虛表現，致神魂不能安守其宅，所以失眠反復難愈，此為病本，以培土助運之黃芽湯為基本方；患者有情志刺激史，致肝木不舒從陽化火，木火上炎，左升太過，導致失眠加重，此為發病誘因，所以加用當歸、白芍、夏枯草清肝火，桂枝達肝郁，以平木火偏亢。二診患者睡眠仍難，為病久陽氣浮越于外不能潛藏于內，加用龍骨、牡蠣等重鎮潛陽之品以助右降，左清右降兩路全開，以中土斡旋其中，方使陽降于陰，所以睡眠才開始得到改善。三診患者頭昏乏力，蓋“陽氣者，精則養神，柔則養筋”“腦為諸陽之會”，患者脾虛清陽不升，腦竅失養，所以出現頭昏之癥，加用黃芪以補中氣，升麻以升土氣。在整個治療過程中都是以斡旋中焦為主，配合疏木、清火、降土等方法以打通滯澀，達到全身一氣周流而治療失眠。

5 結語

失眠乃中氣不足致陰陽失衡，導致神魂不能潛藏、浮游于外，治療宜培中疏流，以使全身一氣周流；而“土運四象、一氣周流”理論指出脾胃為中焦氣機升降之樞紐，是全身陰陽轉換之動力。調暢脾胃功能以使全身陰陽氣血平和，達到“陰平陽秘、精神乃治”。黃芽湯即是恢復中焦氣化之機能、調暢水火升降之道路的基礎方，在此基礎上加減化裁治療失眠，是李青教授經驗方，全方用藥精當，切中不寐病機，使繁雜的辨證簡潔明了，更易于臨床應用，值得借鑒。

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（收稿日期：2022-07-04 編輯：陶希睿）