吳鞠通三焦辨證論治寒濕疫探析

姜家旺 張瑋 周佳林 宋志堅

【摘 要】

通過整理分析吳鞠通論治寒濕病的學術思想，總結歸納出寒濕疫不同三焦部位的病機及治法用藥。文章將上中下三焦寒濕疫的病機概括為寒濕阻肺，氣機閉郁；寒濕困脾，彌漫三焦；寒濕流下，開闔不利。在治療上分別采用：苦溫芳香，辛散上焦寒濕；辛香溫陽，祛逐中焦寒濕；溫補奇經，通利下焦寒濕。豐富和拓展了吳鞠通的寒濕疫理論。

【關鍵詞】 吳鞠通；《溫病條辨》；寒濕疫；三焦辨證

【中圖分類號】R228?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2023）06-0072-03

Analysis of Wu Ju-tong San-jiao Syndrome Differentiation and Treatment for Cold-Damp Epidemic

JIANG Jiawang ZHANG Wei ZHOU Jialin SONG Zhijian*

Jiangxi University of Chinese Medicine， Nanchang 330004， China

Abstract：

Through the analysis of Wu Jutongs academic thoughts on the treatment of cold dampness disease， the pathogenesis and treatment of cold dampness disease in different three coke parts were summarized.? In this paper， the pathogenesis of upper， middle and lower coke cold and dampness disease was summarized as follows： cold and dampness obstructed lung， qi qi closed depression;? cold dampness trapped spleen， diffuse tricoke;cold and wet flow down， opening and closing unfavorable.? In the treatment respectively： bitter warm fragrance， xin san upper coke cold dampness;xiangwen yang， by coke cold wet;? warm up qi Jing， tong li jiao cold wet.? It enriched and expanded Wu Jutongs theory of cold and dampness epidemic.

Keywords：Wu Jutong; Wen Disease Strip Discrimination; Cold Dampness Disease; The Sanjiao Syndrome

新型冠狀病毒肺炎是由人體感染新型冠狀病毒所致的急性呼吸道傳染病，傳染性強，死亡率高，嚴重威脅了全球人民的健康安全［1］。仝小林院士［2-3］根據新冠肺炎患者的臨床癥狀及發病節氣提出新冠肺炎屬于“寒濕疫”的范疇，運用寒濕疫理論治療新冠肺炎患者取得了良好的效果。清代溫病大家吳鞠通首創寒濕疫理論，這是對瘟疫學說的創新和發展［4］9。當前濕熱疫理論在臨床中運用的較為廣泛，而寒濕疫理論應用的較少，因此有必要對吳鞠通的寒濕疫理論進行深入挖掘和研究。吳鞠通在《溫病條辨》中明確提到治療寒濕疫的方劑只有霹靂散，但對寒濕病的辨治思想貫穿全文。本文試從吳鞠通“寒濕為病”的思想出發，通過總結歸納《溫病條辨》寒濕病的三焦辨治，探析寒濕疫的臨床治法，發揮和補充吳鞠通的寒濕疫理論，為疫病的中醫辨證治療提供參考和借鑒。

1 寒濕疫理論源流

早在《素問·刺法論》中就提出“五疫之至，皆相染易”，將疫病分為木、火、土、金、水五疫，其中水疫與寒濕疫就有相似之處［5］。晉代王叔和在《傷寒例》中提出“寒疫”的概念，“春風以后秋風節前，天有暴寒者，皆為時行寒疫”［6］。到了宋代，著名醫家龐安時在《傷寒總病論》中記載圣散子方治療寒疫，圣散子方用藥辛香溫燥，由此推斷此種寒疫當是寒濕性質的［7］。清代京師瘟疫大流行，吳鞠通在運用前人辛溫法和苦寒法治療均未能取效的情況下，提出這次瘟疫不屬于溫熱疫，也不是單純的寒疫，而是感受涼燥寒濕所致的寒濕疫［4］9。有鑒于此，吳鞠通創制了純辛熱溫燥的方劑—霹靂散，獲得了很好的療效，并在霹靂散方注中論述了寒濕疫的概念與特點，由此提出了寒濕疫理論。

2 吳鞠通對寒濕疫病因病機的認識

古人早已認識到寒濕發熱的存在，如《金匱要略》的麻黃加術湯證之中就講到寒濕發熱［8］，葉天士的《臨證指南醫案卷五·濕》中亦提到“寒熱不饑”［9］的寒濕發熱。在繼承前人基礎上，吳鞠通指出寒濕是濕與寒水之氣相合形成的一種病邪，寒與濕均為陰邪，寒濕相合最易傷人陽氣，若寒濕病邪再與穢濁疫氣相互搏結，則發為寒濕之疫［10］。對于寒濕疫的病機，吳鞠通認為是“寒濕疫邪直犯筋經，再由絡脈內傷三陰臟真，所以轉筋，入腹即死也”［11］60。

3 寒濕疫的三焦病機與治則

寒濕疫的論治當辨別疫邪侵犯的部位以及寒濕傷陽的輕重，吳鞠通《溫病條辨·下焦》篇中詳細的論述了寒濕之邪侵犯三焦不同部位的病機特點和治則治法，這對探索寒濕疫的病機特點與辨治思路同樣具有參考意義［10］。

3.1 上焦寒濕疫——寒濕阻肺，氣機閉郁 吳鞠通認為寒濕疫邪在上焦多與肺合，因手太陰肺主氣屬衛，外合皮毛且開竅于鼻，寒濕疫邪從肌表外犯機體，或從口鼻而入，上焦手太陰肺則首當其沖，故多與肺合［11］139。肺為太陰主濕土之氣，肺病濕則氣不得化，濕氣不化易阻閉手太陰氣機。而且寒主收引，寒濕疫氣相合更加郁遏肺氣。因此上焦寒濕疫病的治療要溫化寒濕的同時宣通肺氣。此外，寒濕疫邪閉肺日久還能夠損傷上焦心陽，此即吳鞠通所謂“反水克火矣，肺病心亦病”，治療中還要注意固護心陽。

3.2 中焦寒濕疫——寒濕困脾，彌漫三焦 寒濕疫邪在中焦多與脾合，脾為太陰主濕土之質，疫邪來犯中焦，脾土不能制水，濕反淫于內，故云“脾為受濕之區，中焦濕證最多”［11］139。中焦是氣機上下升降的樞紐，寒濕疫邪侵犯中焦困遏脾陽，阻滯氣機，中焦樞機不利導致寒濕疫邪彌漫上下三焦。對此，吳鞠通采用“開溝渠，運中陽，崇剛土”的治法，溫陽逐濕恢復中焦氣機斡旋的同時培固中土作提防之治，防中焦寒濕疫邪不治而流于下焦或逆犯上焦。

3.3 下焦寒濕疫——寒濕流下，開闔不利 上中焦寒濕疫邪失治，勢必流于下焦，腎為少陰癸水，濕水同類，故寒濕疫邪流于下焦多與少陰腎水相合［11］139。此外還可兼涉厥陰肝木，水本能生木，寒濕疫邪與腎水相合，邪水太過，木無生氣，反失疏泄之職。寒濕疫邪流于下焦，邪水旺則腎之真陽必虧，失于封藏，加之木失疏泄，導致下焦開闔失司。治療之法吳鞠通總結為四個方面：一則溫補腎陽，救已虧之真陽，同時火能生土還可扶助中焦脾陽；二則泄膀胱積水，腎與膀胱相表里，從下因勢利導、祛邪外出，保護腎中真陽；三則溫脾升陽，脾為腎之上游，土能制水，從上固護脾陽，防水濕泛濫，重傷腎陽［10］；四是厥陰寒濕者還要疏泄肝木，《素問·六元正紀大論》云：“風濕交爭，風化為雨”，清代名醫姚止庵認為這是厥陰客氣用事，而加于太陰主氣，風不勝濕，故風濕交爭而風化為雨［12］。所以治厥陰之濕要恢復風木疏泄之本性，助風以勝濕。

4 寒濕疫三焦分治探析

4.1 苦溫芳香——辛散上焦寒濕 該法是以苦溫藥和辛香發散藥相結合，苦溫能夠燥濕，辛香發散在溫化寒濕的同時還可宣通氣機，正合上焦寒濕疫“寒濕阻肺，氣機閉郁”的病機［13］。《溫病條辨》中的這類治療方劑有霹靂散、桂枝姜附湯、椒桂湯等。其中霹靂散是吳鞠通論治寒濕疫的代表方，用高良姜、小茴香，吳茱萸等溫燥寒濕；桂枝、細辛、薤白等辛散宣通寒濕，固護心陽；還配伍木香、石菖蒲等行氣化濕開竅［4］556。諸藥合用，集溫陽、辛散、苦燥、行氣、開竅于一體，專治寒濕戾氣互相搏結于上焦的寒濕疫，此即吳鞠通所云“扶陽抑陰，離照當空，群陰退避”。

4.2 辛香溫陽——祛逐中焦寒濕 寒濕疫邪侵犯中焦，不僅可以損傷脾胃中陽，還可以下傷腎陽、上損心陽。該法常用草果、厚樸等辛香之品溫燥太陰寒濕以通脾陽，蜀椒、附子等藥祛逐寒濕兼溫補脾腎之陽，臨床之中先辨別寒濕傷陽的輕重分別論治。寒濕壅盛，臟腑之陽氣尚未損傷時，臨床表現為舌苔白厚膩、胸脘痞滿，治療以辛香溫燥為主，如厚樸草果湯、加減正氣散等溫通脾陽、分消三焦。對于寒濕久留，脾腎之陽已傷，臨床表現為舌淡苔白厚膩、畏寒脘痞便溏者，治療則以溫陽逐濕為主，如術附湯、椒附白通湯等。

4.3 溫補奇經——通利下焦寒濕 寒濕疫邪流于下焦，傷及腎中真陽，累及奇經，致奇經虛證，開闔不利，寒濕內停。吳鞠通繼承發揚了葉天士寒濕損傷奇經的治法，溫補奇經的同時通利下焦寒濕，因勢利導，給邪以出路，代表方劑有安腎湯、鹿附湯等［14］。安腎湯中用鹿茸、葫蘆巴、韭子溫補腎陽，通補奇經；蒼術、茯苓泄膀胱積水以溫補脾陽，吳鞠通將這種重補腎陽以求脾陽得復，寒濕得散的治療思路稱為“釜底增薪”法［15］。鹿附湯補奇經、溫腎陽之力弱于安腎湯，但其中配伍草果，祛濕的力量強于安腎湯。

5 小結

綜上所述，吳鞠通辨治寒濕疫的主要治療思路是三焦分治，根據寒濕疫所在上中下三焦的不同病機特點分別論治，總以溫燥寒濕為治療原則。上焦寒濕疫邪閉阻肺系，用桂枝、細辛等芳香辛散寒濕，溫補心肺陽氣；中焦為上下之樞機，中焦寒濕疫邪困脾，用草果、厚樸等宣暢氣機、分消寒濕，蜀椒、附子溫補脾胃中陽；下焦寒濕疫邪開闔不利，用茯苓、通草等滲利寒濕，鹿茸、葫蘆巴溫補奇經。此外，吳鞠通還根據寒濕與陽傷的輕重程度，調整燥濕藥與溫陽藥的用量比例。對于寒濕疫邪較盛，臟腑之陽已傷者，在苦燥寒濕的同時，還要溫補臟腑之陽。

參考文獻

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（收稿日期：2022-07-24 編輯：徐 雯）