針藥結合治療風寒濕痹型肩周炎30例臨床觀察

李東 張建華 劉耀祖 王旗 陳金申

【摘 要】

目的：觀察自擬方溫腎通督湯加減聯合針刺治療肩周炎（風寒濕痹型）的臨床療效。方法：選擇風寒濕痹型肩周炎患者60例，隨機分成對照組（30例）與觀察組（30例），對照組采用針刺治療，觀察組采取溫腎通督湯內服配合針刺治療，觀察視覺模擬疼痛評分 （VAS） 、Neer肩功能評分的變化，比較兩組的UCLA肩部評分和血清白介素-6（IL-6） 和白介素-10（IL-10） 水平。結果：治療后，對照組患者的Neer肩關節功能評分和UCLA肩關節評分均低于觀察組，兩組比較差異有統計學意義 （P<0.05）。對照組患者的VAS評分高于觀察組，兩組比較差異有統計學意義 （P<0.05）。對照組血清中IL－6、IL－10水平明顯高于觀察組，兩組差異具有統計學意義（P<0.05）。治療后，對照組總有效率低于觀察組，兩組比較差異有統計學意義 （P<0.05）。結論：溫腎通督湯聯合針刺治療肩周炎 （風寒濕痹型） 的臨床效果更為顯著，患者的臨床癥狀得到明顯改善。

【關鍵詞】

溫腎通督湯；針刺療法；肩周炎（風寒濕痹型）；臨床療效

【中圖分類號】R274.9?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2023）06-0104-05

Clinical Obervation of Acupuncture Combined with Chinese Herbal Decoction to

Treat Periarthritis of Shoulder with Feng-cold and Dampness

LI Dong1 ZHANG Jianhua2* LIU Yaozu1 WANG Qi1 CHEN Jinshen1

1．Anhui University of Chinese Medicine， Hefei 230031， China;

2．Department of Orthopedics， the First Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine， Hefei 230031， China

Abstract：

Objective To observe the clinical efficacy of self-formulated Wenshen Tongdu Decoction combined with acupuncture and massage in the treatment of periarthritis of shoulder （type of wind cold and dampness）.Methods Sixty patients in line with the diagnosis of periarthritis of shoulder （type of wind cold and dampness） were randomly divided into controlgroup （30 cases） and observation group （30 cases） .The control group was treated with acupuncture， whileThe observation group was treated with internal administration of Wenshen Tongdu Decoction combined with acupuncture.Visual analogue pain scale （VAS） and Neer shoulder function score were observed，and UCLA shoulder score and serum interleukin-6 （IL-6） and interleukin-10 （IL-10） levels were compared between the two groups. Results After treatment， compared with the observation group，the score of Neer andUCLAin the control groupwere lower，and the differences between the two groups were statistically significant （P<0.05）. VAS score in the control group was higher than that in theobservation group，and the difference was statistically significant （P<0.05）. Serum levels of IL-6 and IL-10 in the control group were significantly higher than those in the observation group， and the differences between the two groups were statistically significant （P<0.05）. After treatment，the total effective rate of the control group was lower than that of the observation group，and the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The internal administration of Wenshen Tongdu Decoction with acupuncture in the treatment of periarthritis of shoulder （type of wind cold and dampness） has obvious clinical efficacy and can improve the clinical symptoms of patients.

Keywords：

Wenshen Tongdu Decoction；Acupuncture；Periarthritis of Shoulder （Type of Wind Cold and Dampness）；Clinical Curative Effect

肩關節周圍炎是醫學上較常見的肩關節疾病，主要特征是肩關節周圍有壓痛和肩關節功能障礙，簡稱為“肩周炎”（periarthritis of shoulder）。癥狀嚴重者可見肩關節周圍肌肉僵硬、攣縮、萎縮。傳統醫學對肩周炎的認識由來已久，如我國民間常說，夜間受風寒濕邪侵襲引起的稱“凍結肩”；此外也有“漏肩風”“五十肩”等說法，但在醫學上，1945年Neviaser［1］提出了相對準確的描述名稱“黏連性肩關節囊炎”。據有關肩關節周圍炎的統計調查顯示，該病在世界人口的總發病率約為2%～5%［2］， 50歲左右人群發病率高，女性發病率高于男性［3］，兩者發病率之比約為3∶1；左肩關節發病率一般高于右肩。西醫主要采用對癥治療，如局部激素封閉注射、內服非甾體抗炎藥（NSAID 類藥品）、手術等，效果不一，復發率高。長久內服非甾體消炎藥物可損傷胃腸道功能，主要表現在胃腸道黏膜糜爛、胃潰瘍或出血、十二指腸穿孔等，可危及患者生命［4］。長期使用糖皮質激素可引起肝腎功能損傷［5］。中醫認為，本病屬“肩痹”范疇，是由慢性勞損、感受風寒濕邪以及外傷等所致，起病緩，漸進性加重。中醫方面，治療方案相對較多，常見的有中藥、針灸、推拿、拔罐等，中藥和針刺療法是具有中醫特色的治療方法，能夠放松全身經絡、活血化瘀，改善肩關節周圍的血液循環，解除部分肌肉粘連，緩解疼痛，使肩關節各項功能復原。因此，運用中醫藥配合針刺能有效避免西醫治療導致的一些不良反應，并可提升治療效果，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽中醫藥大學第一附屬醫院2021年4月至2021年11月期間收治的肩關節周圍炎（風寒濕痹型）病人60例，隨機分成觀察組和對照組，每組各30例。對照組男、女性分別為11例和19例，年齡處于50～61歲之間，平均年齡（52.6±4.9）歲；病程1～4個月，平均病程（1.6±0.20）個月。觀察組男、女性分別為12例和18例，年齡處于52～64歲之間，平均年齡（53.2±4.8）歲；病程1～4 個月，平均病程（1.8±0.24）個月。兩組一般資料不具有統計學差異（P＞0.05）。上述研究符合國際醫學科學組織理事會與世界衛生組織制定的《涉及人的生物醫學研究國際倫理準則》［6］和世界醫學協會最新修訂的《赫爾辛基宣言》［7］的相關規定。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫診斷標準 符合《中醫病證診斷療效標準》［8］肩周炎（風寒濕痹型）的確診標準：①長期勞損肌肉或筋膜，或兼有氣血不足，在此基礎上感觸風寒濕邪致病。②肩關節局部串痛，關節肌肉酸痛，晚間加重，遇風寒后加重，畏寒惡鳳，得溫后緩解。③病程較長者可見肩關節周圍均有壓痛及有沉重感，肩關節內收內旋、外展外旋、前屈、后伸功用顯著受限，部分患者具有較典型的“扛肩”表現。④常因天氣變化和辛勤工作誘發。⑤舌脈象：舌質淡紅或淺紅，苔白或白膩，脈弦緊或弦滑。

1.2.2 西醫診斷標準 符合《臨床疼痛治療學》［9］關于肩周炎的確診標準：①具有肩關節外傷史或感受寒、潮病史，或有偏癱病史。②起病緩慢，病程長，以疼痛為主要癥狀，晚夜間癥狀加重，以肩關節局部疼痛為主，甚至放射到頸部、上臂及前臂等。并伴有肩關節活動受限，以肩關節外展和外旋、內收和內旋、前屈和后伸活動受限為主，嚴重影響生活質量。③壓痛點明確，肩峰、肩胛岡、肱二頭肌長短頭、三角肌、肩袖等肌肉附著點等處壓痛；或等處肌肉萎縮。④X線檢查早期無明顯影像學改變，后期可見骨質增生、骨質疏松，筋膜及肌腱等出現鈣化，必要時可行肩關節MRI協助診斷。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準 ①符合肩周炎診斷標準；②年齡在40～65歲之間；③已簽署關于本研究知情同意書；④近1月內未接受其他治療。

1.3.2 脫落標準 ①中途自愿放棄治療者；②不按本研究方法醫治者；③醫治過程中出現嚴重不良反應者。

1.3.3 排除標準 ①肩關節脫位導致的肩部疼痛；②有肩部手術史；③由頸椎病等其他疾病引起的肩痛；④有認知功能障礙的病人；⑤暈針以及藥物過敏者；⑥出血傾向患者；⑦孕婦、哺乳期婦女；⑧同時采用其他方法治療的患者。

1.4 方法

1.4.1 對照組 針刺療法，具體取穴：云門、肩井、肩髃、肩髎、肩貞、肩前、天宗、手三里、臂臑、條口、阿是穴等。操作：選用0.35 mm×40 mm規格的針（蘇州醫療用品廠有限公司生產），針刺前用75%酒精棉球對穴位進行消毒滅菌，進針，患者有得氣感覺后留針30 min，留針過程中每隔10 min行針1次，每天1次， 連續14天為1個療程。

1.4.2 觀察組 在對照組的基礎上內服張建華教授的溫腎通督湯（黃芪30g，制川烏9g，防風10g，淡附片15g，干姜15g，炙甘草10g，蜜麻黃9g，細辛3g，枸杞子15g，制淫羊藿15g，補骨脂15g，鹽菟絲子15g，茯苓10g，酒烏梢蛇10g，桂枝10g）口服。根據臨床癥狀隨證加減，疼痛向項背部放射及項背部僵硬者加葛根；陰虛重者加天冬15g，麥冬15g，白芍12g；痰濕重者加白術15g，蒼術15g，砂仁10 g；風寒及瘀血重者加吳茱萸15 g，花椒10g，牡丹皮10 g；大便不暢者加酒大黃6 g，厚樸12 g，黃連12 g；大便不暢伴干結者加麩炒枳實15 g，酒大黃6 g。使用復方顆粒劑配制（四川新綠色藥業科技發展有限公司研制），溫開水服用，每次1格，早晚各1次，飯后1小時沖服。連續 14 天為一個療程。

1.5 觀察指標 一個療程結束后，采用Neer肩關節功能評分、疼痛標準視覺模擬量表 （VAS）評分［10］和UCLA肩關節評分［11］判斷肩關節疼痛情況及功能恢復情況。Neer評分［12］指數總分為100，分數越高，肩關節功能恢復越好，反之越差。VAS評分為1～10，分數越高，越痛苦；相反，痛苦越小。UCLA總分為35，得分越高，肩關節功能恢復越好，反之，則越差。觀察血清中IL-6、IL-10水平，含量越低表明炎癥越輕，恢復越好。

1.6 療效判定 一個療程完畢后對2組患者治療前后的效果進行相比。治愈：患者肩關節功用恢復或基本復原，肩關節不疼痛，正常生活及工作恢復正常，Neer 肩關節功能評分在 90 分及以上。顯效：患者肩關節功用恢復，肩關節疼痛較治療前減輕，肩關節功能改善，但仍對日常生活及工作有影響，Neer肩關節評分在71至89分。無效：患者肩關節功能無明顯恢復，疼痛及活動受限癥狀未緩解，Neer肩關節評分在70分及以下。總有效率 =（治愈 + 顯效）例數/ 總例數 ×100%。

1.7 統計學方法 統計學方法用SPSS 21.0 軟件對收集的數據進行統計學分析處理，計量資料以均數加減標準差（x-±s）表示，符合正態分布的，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；不符合正態分布的，選用秩和檢驗，計數資料以例數及百分比表示，采用χ2檢驗；當P<0.05時，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后評分比較 兩組治療前后VAS評分降低，Neer肩關節功能評分、UCLA評分均升高，觀察組VAS評分較對照組下降明顯 （ P<0.05），Neer肩關節功能評分、UCLA評分上升更明顯（P<0.05），詳見表1。

2.2 治療前后血清IL-6、IL-10水平 兩組治療后血清中的IL-6、IL-10水平均降低，觀察組血清中IL-6、IL-10水平較對照組下降明顯（ P<0.05），詳見表2。

2.3 兩組療效比較 觀察組總有效率為90.0%，高于對照組的70.00%（P<0.05），詳見表3。

3 討論

肩周炎是臨床上常見的骨科疾病。目前，該病被認為是一種自限性疾病，國際上把肩周炎定義成排除肩關節器質改變以外的病因尚不明確的肩關節功能障礙［13］。現代西醫常采用對癥治療，如局部激素封閉注射、口服對癥藥品、手術等，療效不一，并發癥和復發率高［14］。肩關節周圍炎在中醫學上屬為“痹病”范疇，俗名也叫“凝肩風”“五十肩”等。肩周炎多發病于50歲左右的老年群體，多因老年人肝腎虧虛，造成陽氣虧虛，氣血不足為內因，風寒濕邪侵襲機體，痹阻經絡為外因［15］，致使血氣不暢，痹阻脈內，不通則痛；因此臨床上肩周炎患者多見風寒濕痹型。臨床使用針灸推拿是治療肩周炎（風寒濕痹型）一種傳統的中醫療法，選擇針刺肩部穴位，可以祛風祛寒除濕，調節臟腑陰陽，并能疏通經絡，理氣活血。根據當代醫學研究表明，針刺可以暫時阻斷痛覺的傳導，改進四周血液循環及淋巴循環，加速炎癥消退［16］。單純針刺很難能完全解除肩關節四周肌肉及筋膜的粘連 ［17］，無法調理患者本質，整體療效欠佳，需聯合中藥內服治療。

本研究方法是在傳統針刺療法加內服中藥（溫腎通督湯），溫腎通督湯是全國名老中醫丁鍔教授根據多年臨床經驗治療風寒濕痹型肩周炎而自擬的方劑，張建華主任師承丁鍔教授，繼承丁鍔教授溫補腎陽的治療理念，加減溫腎通督湯。溫腎通督湯是從“四逆湯”“烏頭湯”“腎四味”中演化而來，現代藥理學研究［18］證明四逆湯有明顯的抗寒、止痛作用，在溫度較低情況下，能增加血漿中NO含量，減少ET含量，來使血壓穩定；當產生疼痛時，通過升高脾臟NK細胞活性來止痛；烏頭湯中有效成分PEA，TLT能緩解類風濕性關節炎寒證［19］。

在溫腎通督湯中，附片為君藥，大辛，大熱，其性走善，有“十二正經純陽之要藥”之說，能溫經散寒止痛，通利關節。本方中以重用附片（附片是由烏頭炮制而得，較烏頭毒性低）為君藥，現代藥理學［20］發現烏頭生物堿可以治療類風濕性關節炎。干姜燥烈辛、熱，具有散寒止痛，溫陽通脈功效，附子、干姜二藥相須為用，干姜守而不走，能固守附子之性，能有效加強附子回陽及通脈的作用，同時制附子之毒，現代藥理研究發現干姜具有鎮痛消炎、調節血液循環等作用［21］。桂枝能溫經通脈，和附子相配伍，增加散寒通痹止痛之效，與干姜配伍，辛散通溫，干姜辛熱助桂枝溫經通絡、通陽利濕之功倍增，桂枝辛甘助干姜溫中祛寒之功倍增。茯苓具有利水滲濕、補脾和中、養心安神之功，與桂枝、干姜同為臣藥。腎四味枸杞、制淫羊藿、補骨脂、鹽菟絲子皆為補虛藥，能夠補腎壯陽、強筋健骨、祛風除濕，同為佐藥。蜜麻黃散寒行痹；制川烏祛風除濕、溫經止痛，可以改善人體血液循環；酒烏梢蛇祛寒逐濕、通經活絡，可以改善關節疼痛，手腳麻木，均為佐藥。蜜麻黃宣通肺氣，黃芪補氣運濕、升陽固表，細辛發散風寒、激發腎氣，三藥配伍，起到開肺上源、補脾運中、下通腎氣的作用，既能祛邪，又能扶正，相輔相成；同時防止麻黃發散太過，同為佐藥。甘草是為佐藥而兼使藥之用，能甘緩附子、干姜峻烈之性，又能益氣補中、緩急止痛，促使本方溫補聯合，以治虛寒之本，另外還能調和諸藥，使全方藥效持久。諸藥合用，能溫陽通脈、舒筋活絡、 散寒除濕、驅邪外出，從而達到治療本病的效果［22］。

本研究顯示，經過一個療程的治療后，肩關節Neer評分、UCLA肩評分對照組低于觀察組，差異具有統計學意義（P<0.05），VAS評分、血清IL－6水平、血清IL－10水平對照組較對觀察組高，差異具有統計學意義（P<0.05），對照組治療總有效率低于觀察組；證明溫腎通督湯加減聯合針刺治療風寒濕痹型肩周炎可起到協同作用，可以獲得更好的醫治成果，更大程度減輕病患疼痛，促進肩關節功能復原，值得在臨床推行。因為本次研究時間較短，納入的樣本量有限，對遠期的醫治效果未追蹤及隨訪，存在導致結果不夠精確的風險，此后應收集更多的樣本量及遠期隨訪。

參考文獻

［1］NEVIASER J S．Adhesive capsulitis of the shoulder［J］．J Bone Joint Surg Am，1945（27）：211-222．

［2］ROBINSON P M，NORRIS J，ROBERTS C P．Randomized controlled trial of supervised physiotherapy versus a home exercise program after hydrodilatation for the management of primary frozen shoulder［J］．J Shoulder Elbow Surg，2017，26（5）：757-765．

［3］LEE S Y，LEE K J，KIM W，et al．Relationships Between Capsular Stiffness and Clinical Features in Adhesive Capsulitis of the Shoulder［J］．PM R，2015，7（12）：1226-1234．

［4］王穎穎，張爍．中醫藥治療非甾體消炎藥相關性胃腸損傷研究進展［J］．浙江中西醫結合雜志，2020，30（10）：862-864．

［5］鄧德銀，許林，劉凱．他克莫司膠囊聯合糖皮質激素對難治性腎病綜合征患者肝腎功能與糖脂代謝的影響［J］．臨床合理用藥雜志，2021，14（32）：112-114．

［6］伍蓉，劉海濤，鄒和建．涉及人的生物醫學研究國際倫理準則［J］．中華醫學科研管理雜志，2012，24（5）：301-302，316．

［7］Issue Information‐Declaration of Helsinki［J］． Journal of Bone and Mineral Research，2019 ，34（2）：BM i-BM ii．

［8］國家中醫藥管理局．中醫病證診斷療效標準［M］．北京：中國醫藥科技出版社，2012：186．

［9］李仲廉．臨床疼痛治療學［M］．天津：天津科學技術出版社，2000：247．

［10］曹卉娟，邢建民，劉建平．視覺模擬評分法在癥狀類結局評價測量中的應用［J］．中醫雜志，2009，50（7）：600-602．

［11］AMSTUTZ H C， SEWHOY A L， CLARKE I C．UCLAanatomic total shoulder arthroplasty［J］．Clin Orthop Relat Res，1981（155）：7-20．

［12］戈允申，陳世益．肩關節功能評分系統的現狀和展望［J］．中華骨科雜志，2007（10）：786-789．

［13］李偉，詹紅生，陸念祖．肩周炎國內外研究進展［J］．亞太傳統醫藥，2015，11（22）：44-46．

［14］羅圳林，陳海鵬，陳凱．肩周炎非手術療法的研究進展［J］．風濕病與關節炎，2017，6（6）：76-80．

［15］王薇．當歸四逆湯配合小針刀治療肩周炎的臨床觀察［J］．中國民間療法，2018，26（3）：37-38．

［16］陳瀅如，楊金生，王亮，等．《肩周炎循證針灸臨床實踐指南》解讀［J］．中國針灸，2017，37（9）：991-994．

［17］陳慕遠，蒲沁沁，劉申易，等．不同刺激方法治療肩周炎療效比較［J］．中國針灸，2013，33（2）：109-112．

［18］楊宏梅，王燕燕．四逆湯的藥理作用及其機制研究進展［J］．醫藥導報，2014，33（10）：1348-1352．

［19］毛霞．烏頭湯緩解類風濕關節炎寒證的關鍵藥效物質基礎及其作用機制研究［D］．北京：中國中醫科學院，2020．

［20］劉婷婷，肖志彬，陳琪，等．基于系統藥理學探討烏頭生物堿治療類風濕性關節炎的分子機制［J］．中國實驗方劑學雜志，2021，27（5）：171-181．

［21］張明發，蘇曉玲，沈雅琴．干姜現代藥理研究概述［J］．中國中醫藥科技，1996（2）：46-49．

［22］王興正，張建華．溫腎通督湯配合頸部斜扳法治療風寒濕痹型神經根型頸椎病［J］．中醫藥臨床雜志，2019，31（12）：2319-2322．

（收稿日期：2022-07-01 編輯：杜玲玉珊）