剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的產(chǎn)程觀察及影響妊娠結(jié)局的相關(guān)因素分析

楊磊,張?jiān)?李亞

(蚌埠市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,安徽 蚌埠 233000)

以往臨床醫(yī)師在處理異常及高危妊娠時(shí),剖宮產(chǎn)為優(yōu)先選擇手段[1],可有效降低母嬰病死率、減少并發(fā)癥,改善不良妊娠結(jié)局;另外,還有不少孕婦因恐懼疼痛而選擇剖宮產(chǎn)[2],因此全球范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)率不斷上升。近年來(lái),由于中國(guó)計(jì)劃生育方面鼓勵(lì)“兩孩”政策,不少婦女選擇再次妊娠,且大多數(shù)孕婦選擇重復(fù)剖宮產(chǎn)(elective repeated cesarean section,ERCS),可能是出于對(duì)子宮破裂的擔(dān)憂[3]。剖宮產(chǎn)為有創(chuàng)操作,ERCS可能會(huì)引起產(chǎn)后感染[4]、術(shù)后出血量增加[5]等危險(xiǎn)。因此,目前對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇,已成為產(chǎn)科亟需解決的迫切問(wèn)題。世界衛(wèi)生組織一貫提倡降低剖宮產(chǎn)率,且不少研究人員通過(guò)大量的臨床研究[6]證實(shí)了剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)(trial of labor after cesarean,TOLAC)的優(yōu)勢(shì),證實(shí)了剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩(vaginal birth after cesarean,VBAC)的可行性,為再次妊娠的瘢痕子宮婦女提供了更多的分娩選擇。基于此,本研究擬分析TOLAC產(chǎn)婦產(chǎn)程特點(diǎn)及影響妊娠結(jié)局的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月至2022年5月蚌埠市第一人民醫(yī)院住院分娩的80例TOLAC產(chǎn)婦為研究對(duì)象。根據(jù)分娩方式不同,將陰道試產(chǎn)成功者設(shè)為VBAC組(n=63),試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)組者設(shè)為重復(fù)剖宮產(chǎn)組(ERCS組,n=17)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)有1次子宮下段剖宮產(chǎn)史,手術(shù)切口為橫向且恢復(fù)良好;(2)經(jīng)臨床檢查顯示產(chǎn)道正常;(3)上次剖宮產(chǎn)指征不存在;(4)無(wú)TOLAC明確禁忌證或其他嚴(yán)重并發(fā)癥;(5)此次妊娠間隔上次剖宮產(chǎn)時(shí)間≥2年,孕周≥37周;(6)產(chǎn)前經(jīng)超聲檢查顯示,孕婦子宮下段肌理組織無(wú)瘢痕缺陷。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次;(2)有子宮破裂史;(3)瘢痕處出現(xiàn)持續(xù)性疼痛,考慮先兆子宮破裂可能;(4)妊娠結(jié)局為死胎。本研究經(jīng)蚌埠市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

記錄研究對(duì)象的相關(guān)臨床資料,包括年齡、文化程度、生育間隔、孕前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、孕期增重、分娩前BMI、入院時(shí)宮頸Bishop評(píng)分、分娩孕周、妊娠期并發(fā)癥(主要包括妊娠期高血壓病和糖尿病)、胎膜早破例數(shù)、各產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)、產(chǎn)后出血率、產(chǎn)后2 h出血量、子宮破裂率、新生兒體重、新生兒窒息率、新生兒1 min Apgar評(píng)分、新生兒轉(zhuǎn)ICU率、產(chǎn)后住院時(shí)間等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 VBAC組產(chǎn)婦產(chǎn)程情況

VBAC組產(chǎn)婦第一、第二、第三及總產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)分別為(357.86±110.32)、(59.37±16.48)、(8.36±2.15)及(426.19±122.35)min,未出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)的產(chǎn)婦。

2.2 兩組妊娠結(jié)局比較

VBAC組與ERCS組在產(chǎn)后出血率、子宮破裂率、新生兒窒息率、新生兒1 min Apgar評(píng)分、新生兒轉(zhuǎn)ICU率方面比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。VBAC組產(chǎn)后2 h出血量、產(chǎn)后住院時(shí)間均低于ERCS組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組妊娠結(jié)局比較

2.3 兩組相關(guān)因素比較

兩組在文化程度、分娩前BMI方面比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。VBAC組產(chǎn)婦年齡<35歲、生育間隔≥5年、宮頸Bishop評(píng)分≥7分、分娩孕周<40周、新生兒體重<3 200 g等所占比率均高于ERCS組(P<0.05)。見表2。

表2 VBAC組與ERCS組相關(guān)因素比較 [n(%)]

2.4 導(dǎo)致TOLAC不同妊娠結(jié)局的多因素Logistic回歸分析

運(yùn)用Logistic回歸分析,導(dǎo)致TOLAC不同妊娠結(jié)局的差異變量,根據(jù)實(shí)際情況賦值,經(jīng)比較發(fā)現(xiàn),宮頸Bishop評(píng)分≥7分、分娩孕周<40周、新生兒體重<3 200 g是促使VBAC成功的有利因素(P<0.05)。見表3。

表3 導(dǎo)致TOLAC不同妊娠結(jié)局的多因素Logistic回歸分析

3 討論

隨著中國(guó)“兩孩”政策的全面放開,選擇ERCS的孕婦人數(shù)也隨之不斷增加,大多數(shù)人因受社會(huì)輿論和網(wǎng)絡(luò)媒體影響,對(duì)TOLAC存在誤解,盲目認(rèn)為TOLAC風(fēng)險(xiǎn)高于ERCS。實(shí)際上,ERCS也可引發(fā)不少近遠(yuǎn)期并發(fā)癥,如靜脈血栓形成、盆腹腔黏連、臟器受損等[7],嚴(yán)重威脅著孕婦的生命健康。有研究[8]顯示,與ERCS相比,TOLAC可有效降低母嬰并發(fā)癥發(fā)生率等。另外,Koenigbauer等[9]指出TOLAC是一種總體安全的選擇,對(duì)新生兒和產(chǎn)婦的近期和遠(yuǎn)期健康有直接影響。在安全的環(huán)境下,經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的評(píng)估后,符合條件的孕婦選擇TOLAC有利于母嬰雙方健康,且促使其選擇TOLAC是降低剖宮產(chǎn)率的有效方法之一。因此,該研究通過(guò)觀察VBAC的產(chǎn)程特點(diǎn),并分析可能導(dǎo)致不同妊娠結(jié)局的影響因素,以期提供TOLAC可行性的依據(jù),減少ERCS率。

研究發(fā)現(xiàn),VBAC組并未出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)的情況,提示VBAC產(chǎn)程延長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)低,因妊娠過(guò)程本身可致使骨盆底結(jié)構(gòu)損傷和功能改變,妊娠期內(nèi),子宮隨胎兒的增長(zhǎng)而逐漸變大,使盆底組織發(fā)生重塑改變,膠原纖維變性,肌肉組織厚度及張力較前下降,導(dǎo)致整個(gè)盆底組織呈現(xiàn)出一種松弛狀態(tài),可減少產(chǎn)程中胎兒頭部下降時(shí)遇到的阻力。另外,受之前妊娠激素和此次妊娠胎兒重量的影響,提高了宮頸管的耐受度,可縮短產(chǎn)程時(shí)間。國(guó)外有研究[10]與本結(jié)論一致,辛昕等[11]也證實(shí)了與初產(chǎn)婦的自然分娩相比,VBAC可縮短第一、第二及總產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)。

比較VBAC組與ERCS組妊娠結(jié)局發(fā)現(xiàn),在產(chǎn)后出血率、子宮破裂率、新生兒窒息率、新生兒1 min Apgar評(píng)分、新生兒轉(zhuǎn)ICU率方面,兩組無(wú)明顯差異(P>0.05);而VBAC組產(chǎn)后2 h出血量、產(chǎn)后住院時(shí)間均低于ERCS組(P<0.05),驗(yàn)證了江秀敏等[12-13]的研究結(jié)論,說(shuō)明與ERCS相比,VBAC有利于減少產(chǎn)后出血量、縮短住院時(shí)間。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),導(dǎo)致TOLAC不同妊娠結(jié)局的影響因素有宮頸Bishop評(píng)分、分娩孕周、新生兒體重,其中宮頸Bishop評(píng)分≥7分、分娩孕周<40周、新生兒體重<3 200 g可能是促使TOLAC成功的有利因素。孫翠珠等[14]發(fā)現(xiàn),宮頸Bishop評(píng)分與TOLAC的成功率呈正相關(guān)關(guān)系,發(fā)育良好的宮頸條件是胎兒成功娩出的關(guān)鍵因素。宮頸Bishop評(píng)分越高,表示其條件越好,則VBAC率越高。因此,入院時(shí)嚴(yán)格評(píng)估孕婦宮頸條件具有重要意義,是陰道試產(chǎn)成功的關(guān)鍵因素。安玉珍[15]指出,若孕周過(guò)長(zhǎng),胎兒因不斷發(fā)育可導(dǎo)致體型偏大、體重增加,使胎兒通過(guò)宮頸的難度上升,易造成陰道試產(chǎn)失敗,而分娩孕周、新生兒體重是引起TOLAC不同妊娠結(jié)局的影響因素[16-17]。

綜上,VBAC安全可行,可有效縮短總產(chǎn)程,但必須嚴(yán)格按照適應(yīng)證進(jìn)行全面評(píng)估,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程,注意宮頸Bishop評(píng)分、分娩孕周、新生兒體重等因素對(duì)VBAC的影響,降低TOLAC風(fēng)險(xiǎn),提高成功率。同時(shí)本研究也存在著一定不足,如產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)還受分娩次數(shù)、引產(chǎn)方式等因素的影響,且入組樣本量偏少且數(shù)據(jù)來(lái)源較為單一,需開展多中心、大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)果,以期為臨床提供更有效的參考依據(jù)。