醫護一體化模式下的長期必要時醫囑對心臟瓣膜置換術后補鉀的臨床觀察及護理影響

黃 麗，徐 英△

1.四川大學華西醫院 心血管疾病綜合病房（成都 610041）；2.四川大學 華西護理學院（成都 610041）

醫護一體化是近年來推行的一種醫護合作模式[1]，其主要內涵是將醫護形成一個固定的團隊來管理患者。傳統的醫護模式是醫生下達醫囑而護士執行醫囑，但醫生不是隨時在患者床旁，其對患者病情信息的獲得有時不及護士，因而存在一定弊端。在醫護一體化背景下，護士需要更加積極主動地參與到臨床診治中，更好地發揮主觀能動性，而不僅僅執行醫生下達的醫囑[2-3]。長期必要時醫囑恰好一定程度上賦予了護士獨立評估、判斷且在特定場合予以治療的權力，這也符合我國目前開展的優質護理服務，充分利用醫療資源讓患者滿意的目的；同時，還能讓護士在工作中獲得成就感，促進護士不斷學習，更好地服務患者。

低鉀血癥能導致心肌細胞的自律性升高、興奮性增強，進而產生各種快速性心律失常，嚴重者甚至危及患者生命，而接受過心臟手術的患者會對低鉀血癥更加敏感。因此，心臟相關科室的醫護團隊需要比其他科室更注重低鉀血癥的防治，從而減少低鉀相關惡性心律失常事件的發生，改善患者預后。

長期必要時醫囑相比于3 次/d 醫囑而言，補鉀方式更加靈活，賦予了護理團隊更強的參與感，促進了醫護一體化的進程[4]。本研究采用隨機對照研究方法，納入四川大學華西醫院心臟大血管外科心臟瓣膜置換手術患者165例，在患者出監護室到達病房時，將其隨機分為試驗組（采用長期必要時醫囑補鉀）和對照組（采用3 次/d 醫囑補鉀），探究采用不同醫囑形式進行口服補鉀的臨床效果，并分析出院后1周低血鉀的危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020 年2 月至2021 年6 月在四川大學華西醫院心臟大血管外科因風濕性心臟病行瓣膜置換手術的患者。納入標準：在本醫院心臟大血管外科行瓣膜置換手術的所有患者。排除標準：1）術中出現嚴重不良事件的患者；2）依從性差，無法獲得隨訪資料的患者。本研究共納入患者165例，其中，男58例，女107例，年齡28～63（49.0±10.0）歲；二尖瓣置換108 例，主動脈瓣置換15 例，二尖瓣、主動脈瓣置換36 例，二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣置換6 例；同期行三尖瓣成形術56例，射頻消融術98 例。隨機分為試驗組（n=83）和對照組（n=82），兩組年齡、性別、病種、病情等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 補鉀方法

醫護一體化小組討論共同制定心臟瓣膜置換術后口服補鉀的方案并培訓相應的醫護人員。患者手術結束進入重癥監護病房，進行術后監護，術后當天及術后1 d，由監護室醫生根據患者情況進行靜脈補鉀，術后第2 天循環穩定出監護室。試驗組患者從監護室轉回普通病房后，開始采用長期必要時醫囑補鉀，即醫生下醫囑停止靜脈補鉀且改為長期必要時醫囑補鉀，同時備注每400 mL尿液口服10%氯化鉀溶液10 mL。對照組則按常規補鉀方式，即10%氯化鉀溶液10 mL，3 次/d，口服。心臟瓣膜置換術后血鉀要求控制在4.0～5.0 mmol/L，遵醫囑采血做生化檢查，當血清鉀濃度＜3.5 mmo/L時，給予患者口服10%氯化鉀溶液20 mL，＜3.0 mmol/L時，給予患者口服10%氯化鉀溶液40 mL，1 h后采血送生化室檢驗，并及時追查結果，必要時可重復補鉀，直到血鉀恢復正常水平。術后均采用氫氯噻嗪片[格華通，世貿天階（江蘇）制藥有限責任公司，江蘇，國藥準字號H32020254]，25 mg，2 次/d，口服。

1.3 觀察指標

所有患者均需準確記錄24 h尿量至出院，分別于術后3、5、7 d及出院后1 周復診時，采血復查血清鉀濃度；嚴密觀察血鉀異常的臨床表現、進食情況、口服補鉀后患者的不適癥狀及低鉀血癥發生率。

1.4 統計學方法

采用 IBM SPSS Statistics 26.0 軟件進行分析，定量資料以（）描述，組間比較采用t檢驗，定性資料以例數（%）描述，組間比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。檢驗水準α除特別說明外均設定為0.05。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較

本研究共納入患者165例，其中，男58例（35.15%），年齡（49.0±10.0）歲。兩組患者的文化程度、血鉀濃度、食欲情況、術后3 d自理能力、使用袢利尿劑的比例等指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者基線情況比較[n（%），，n=165]

表1 兩組患者基線情況比較[n（%），，n=165]

組別n性別年齡/歲文化程度男女小學初中高中大專本科及以上試驗組8331（37.35）52（62.65） 49.08± 9.7812（14.46）21（25.30）17（20.48）16（19.28）17（20.48）對照組8227（32.93）55（67.07） 48.95±10.3210（12.20）18（21.95）19（23.17）17（20.73）18（21.95）t/χ20.354－0.2450.578 P 0.5520.8230.989組別n血鉀/（mmol/L）食欲3 d5 d7 d出院后1 周好一般差試驗組834.34±0.414.30±0.384.30±0.284.34±0.3013（15.66）65（78.31）5（ 6.02）對照組824.21±0.534.17±0.454.26±0.414.28±0.4913（15.85）58（70.73）11（13.41）t/χ2－0.3382.642 P 0.7360.267組別n術后3 d自理能力使用袢利尿劑肌酐值正常服用鉀后出現惡心、嘔吐輕度依賴中度依賴試驗組8338（45.78）45（54.22）80（96.39）81（97.59）78（93.98）對照組8238（46.34）44（53.66）76（92.68）73（89.02）77（93.90）χ20.0050.0984.8640.094 P 0.9430.7220.0270.759

2.2 構建患者出院后1 周低鉀血癥的多因素Logistic回歸模型

將單因素篩查中差異有統計學意義（P＜0.05）的指標與臨床實踐中公認的重要指標納入最終的多因素Logistic回歸模型分析表明，采用長期必要時醫囑下補鉀是患者出院后1 周發生低鉀血癥的保護性因素（OR=0.103，P=0.027），而補鉀后患者有嘔吐反應（OR=36.110，P=0.007）和患者依從性差（OR=17.225，P=0.026）是出院后1 周發生低鉀血癥的獨立危險因素（表2）。

表2 患者出院后1 周低鉀血癥的多因素Logistic回歸分析

2.3 兩種不同補鉀方式效果比較

兩組患者出監護室后，根據生化檢測結果報告，對發生血鉀改變情況進行比較，試驗組發生低鉀血癥者3例（3.61%） ，對照組發生低鉀血癥者13例（15.85%），試驗組患者的低鉀血癥發生率明顯低于對照組（χ2=7.056，P=0.008）。

3 討論

本研究表明，長期必要時醫囑的補鉀效果明顯優于3 次/d醫囑，試驗組患者低鉀血癥發生率明顯降低（P=0.008），這一現象發生原因很可能來源于補鉀的原則不同。采用長期必要時醫囑的醫護團隊以患者尿量為依據，每400 mL尿液口服10%氯化鉀溶液10 mL，此種補鉀方式憑借更直觀的“量出為入”觀念，容易被患者及家屬接受。而傳統3 次/d醫囑方式不會因患者尿量而調整補鉀劑量，因此，無法個體化、精準化地治療患者電解質紊亂。低鉀血癥對心血管系統的影響主要表現為心肌興奮性的明顯增高，導致心肌超常期延長和異位起搏點出現增加，從而發生心律失常，甚至危及生命[5-6]。心臟手術后早期，患者胃腸功能尚未完全恢復，常出現食欲不振、納差、惡心等胃腸道反應，進食量減少，術后服用利尿劑，使鉀隨尿排出增多，這些都是導致患者手術后低鉀的原因。因此，對患者心臟手術后的補鉀治療顯得尤為重要。

本研究建立醫護一體化口服補鉀小組，成員包括醫療組長、護理專業組長、住院總醫生、高年資住院醫生及護士，針對患者當日病情、治療方案、護理措施進行討論，提高醫護一體化查房的質量，解決醫療及護理工作中的問題[7]。在小組中，醫生負責下達醫囑，護士負責執行醫囑、觀察病情及收集尿量、血液標本和檢查結果，發現異常及時報告。本研究結果表明，長期必要時補鉀醫囑患者出院后1 周發生低鉀血癥的概率明顯低于傳統3 次/d醫囑，分析原因，可能基于以下兩個方面：1）長期必要時醫囑的補鉀模式更加個體化和精準化。對于術后尿多的患者，護士根據本研究設定的標準，告知患者每400 mL尿需要口服10%氯化鉀口服液10 mL，而對照組常規給予10 mL、3 次/d的給藥方式進行補鉀，即每天補鉀30 mL。在心臟手術后，患者攝入少且排鉀利尿劑大量使用，傳統補鉀方式可能會導致部分患者補鉀不到位，出院時血鉀沒有到達期望值，進而導致出院后1 周隨訪時患者仍然存在低鉀血癥。2）長期必要時醫囑的補鉀方式會導致護士多次反復詢問患者的尿量，這將會大大增加患者及其家屬的參與感，加深患者對補鉀的記憶與認識，這類患者出院后，可能會比傳統3 次/d補鉀的患者更加注重補鉀。

同時，本研究通過多因素Logistic回歸分析表明，除了補鉀方式以外，患者有無嘔吐反應、患者依從性情況均會對補鉀效果產生影響。發生補鉀后嘔吐的患者更容易發生低鉀血癥，可能是因為嘔吐癥狀的產生使這類患者對補鉀產生抗拒情緒，進而極大地降低患者出院后補鉀的依從性。在目前廣泛使用呋塞米等強效袢利尿劑的情況下，一旦這類患者因為嘔吐而自發停止服用補鉀藥物，很容易導致低鉀血癥的產生。同時，本研究結論也提示，患者本身依從性差也會增加患者出院后低鉀血癥的發生率。因此，醫護團隊尤其是護理團隊，需要更加重視對患者出院前的宣教，明確告知患者及其家屬口服補鉀的必要性及自行停藥的危害性，以提高瓣膜置換術后患者的補鉀依從性。對于口服補鉀后嘔吐的患者，除了醫生可能會針對性給予對癥止吐藥物外，護理團隊同樣應當采取積極的策略，如建議患者將其他食物聯合氯化鉀口服液同時服用，或與醫生商量更改補鉀劑型為片劑等。

關于補鉀方式的選擇，傳統的靜脈補鉀方法需進行靜脈輸鉀或使用微量泵泵鉀，不僅危險因素增加，而且也不利于患者快速康復[8-9]。口服補鉀，鉀在消化道中90%被腸道吸收，安全可靠，其缺點是對消化道黏膜有刺激作用，患者服后可出現惡心、嘔吐、上腹部不適等不良反應，甚至導致消化性潰瘍及出血。口服鉀鹽口感不佳，為了減少胃腸道刺激，可將10%氯化鉀注射液加入果汁、牛奶、糖水中口服，飯后服用，以減少不適感，增加依從性。口服補鉀后，應觀察患者有無胃腸道不適癥狀。本研究均采用10%氯化鉀溶液進行口服補鉀，試驗組發生高鉀血癥1 例（1.20%），其原因為患者尿量達到3500 mL以上，患者自行多喝口服氯化鉀溶液，行生化檢查時，發現血鉀濃度達到6.01 mmol/L，患者自述無身體不適，遵醫囑立即給予速尿20 mg靜脈注射，排尿1000 mL后，復查血鉀濃度為5.24 mmol/L。

綜上所述，醫護一體化小組的建立，不僅增強了醫護之間的合作性，而且能夠充分發揮護士工作的主觀能動性，尤其在心臟瓣膜置換術后維持電解質平衡、預防和治療血鉀失衡、降低術后并發癥發生及縮短平均住院日方面具有重大意義[10-11]。因此，有必要在今后的研究中繼續探索心臟瓣膜置換術后補鉀的方法及護理措施。