對我國價值醫療新內涵的思考

劉彥 付梅英 屈梅 鄧柯 余海

摘?要：黨的二十大報告指出，“推進健康中國建設，把保障人民健康放在優先發展的戰略位置”。實施價值醫療綜合改革有助于緩解當前我國醫療衛生所面臨的現實困難，賦予我國價值醫療新內涵將為構建“全員參與”“全面考核”“全體分擔”的價值醫療共同體奠定理論指導和提供路徑參考。

關鍵詞：價值醫療；新內涵；價值醫療共同體

中圖分類號：F2?????文獻標識碼：A??????doi：10.19311/j.cnki.16723198.2023.11.003

2022年黨的二十大報告指出：“推進健康中國建設，把保障人民健康放在優先發展的戰略位置。”可見，健康中國戰略已成為保障人民健康的重要支撐，推進健康中國建設使人人享有公正、平等和全周期的健康服務已成為新醫改的題中之義，實施價值醫療改革具有必要性和緊迫性。

1?價值醫療的介紹和國外的實踐現狀

1.1?價值醫療的簡要介紹

價值醫療最早是由美國哈佛大學商學院Michael?Porter于2006年提出來的一種醫療管理學理念和模式，即以患者為中心，在單位健康投入內獲得最大的健康受益，健康受益體現在醫療成本、治療效果和患者體驗等方面。價值醫療的簡單模型：醫療質量=（醫療相關性×健康結果）/資源浪費，醫療價值=[醫療質量+患者滿意度（情感體驗、重返工作、生活質量）]÷治療總成本（治療期間+持續照顧）。這個概念闡明了價值醫療的工作目標（患者利益為中心）、工作要求（追求健康受益最大）和工作評價（成本、效果、體驗），為人們開展價值醫療提供了價值導向和評價指向。

1.2?國外價值醫療的實踐現狀

價值醫療具有節能減耗、優質低價、性價比高等內在功能優勢，能構建起醫院、患者和醫護間的良性互動，因而得到國外醫療行業普遍認同和推崇。2010年，美國成立了CMMI（醫療保險和醫療救助創新中心），該中心負責評估價值醫療管理改革和價值支付方案的擬定，建立了7大類84種創新的醫療服務及支付模型。2015年，美國7個州相繼推行基于價值醫療的醫保支付方案（Value-Based?Payment，VBP），VBP以醫保支付為杠桿，通過質量評價體系和獎懲機制，實施醫保支付的變革（以量支付到以質支付），激勵衛生服務提供者提高醫療服務質量、改善患者體驗、減少不必要醫療費用。該價值支付模式降低了醫療成本增長，并提升了醫療質量和患者滿意度。2014年，加拿大一家醫院嘗試使用價值采購方式，與藥品供應商協商，建立風險分擔、公私合作機制，即患者健康結果報告出來之前，醫院和供應商風險分擔，患者不全額采購；健康結果報告出來后，進行總費用的評估，患者再支付剩余部分。

價值醫療作為化解醫療資源有限與醫療需求增高間矛盾的有益對策，正為全世界醫療行業普遍認同和采納。健康中國戰略倡導人人享有基本醫療衛生服務，在我國醫療資源相對不足的情況下實施價值醫療更有必要。

2?國內價值醫療的政策和實踐現狀

由于價值醫療的產生背景和應用環境不同，我國的價值醫療在政策和實踐舉措方面與也和西方有所不同。

2.1?我國的價值醫療政策

2016年，我國政府與世界銀行、世界衛生組織聯合發布了《深化中國醫藥衛生體制改革——建設基于價值的優質服務提供體系》的醫改報告，標志著中國正式引入價值醫療。2019年，價值醫療專家王隴德院士在中國價值醫療大會上指出，價值醫療注重人民健康的整體性、協調性與可實現性。2020年起，國家密集出臺了體現價值醫療理念的衛生政策，如《關于印發醫療保障疾病診斷相關分組（?CHS-DＲG）細分組方案（1.0版）的通知》《關于進一步加強單病種質量管理與控制工作的通知》和《關于加強基層醫療衛生機構績效考核的指導意見（試行）》等。價值醫療已成為我國醫療改革的新航向，實施價值醫療改革將推動健康中國戰略走高、走深和走遠。

2.2?我國價值醫療的實踐舉措

我國的價值醫療改革涉及到理、服務、醫療、財務和后勤等諸多方面的改革。

第一，實施精細化管理。諸多醫院都意識到實施精細化管理能節約人力資源、物資資源和管理成本，且能實現有限資源的合理和最優分配。很多醫院按照價值醫療和DRG支付標準對醫院各項工作環節進行精細化管理改革，精細化管理改革以最大限度地減少管理所占用的資源和降低管理成本為主要目標，主要集中在精細化操作、精細化的控制、精細化的核算和精細化的分析以及精細化的規劃等五個方面。精細化管理減少了無益的資源浪費、時間浪費以及人力消耗。

第二，建設智慧醫療服務。為方便群眾預約掛號、減少排隊檢查等候時間、及時查詢醫療進展以及減少醫院服務的人力資源消耗，很多醫院都引進了智慧管理系統，對醫療服務等各環節進行精細化、智能化和合理化統籌安排，達到了節約提效的目的。

第三，開展高品質醫療。為滿足人民群眾對精準診治的需求和醫院自身競爭發展的需要，很多醫院都引進了高精儀器設備和高品質醫療耗材以及新興技術。這些高品質醫療節省了傳統診病所需要花費的大量精力和財力，提高了診病和治病的效果。

第四，響應DRG支付體系。絕大多數醫院以價值醫療為導向積極響應DRG付費制度，從病案質控審核、醫院成本核算、縮短平均住院日、優化臨床路徑、規范診療流程等方面著力提升醫療的性價比，從而實現DRG付費制度下的收支平衡。

第五，實施整合醫療改革。國家在新醫科建設中明確提出要實施整合精準醫療，對精準醫療的整合，可以提高診治精準度和治療效果，同時減少各學科、各病室間的重復檢查和無效治療。其次，整合醫療還應包括醫療主體的整合，目前比較盛行的方式就是建立分診醫療、醫聯體、醫共體和“三醫聯動”（醫保、醫藥和醫院）。

價值醫療的實踐成效為我國醫藥衛生體制改革提供了良好的借鑒和思路，然而我國當前的價值醫療改革要賦予新內涵才能更好地發揮出其應有功效。

3?我國價值醫療的新內涵

當前，我國賦予價值醫療新內涵包括新理念和新舉措，其基本原則是“實事求是、兼顧各方、綜合考量、可持續發展”。

3.1?我國價值醫療的新理念

經過70多年的發展，我國醫療事業取得了舉世矚目的發展成就，但仍然面臨醫療資源的有限與不均衡、醫療技術的差距與不均質、群眾就醫的困難與逐高、醫療行業的生存和發展等四大矛盾。鑒于此，價值醫療改革需要創新發展理念，這里做好四方面工作。

一是注重醫療資源的發展與均衡。我國醫療資源總量巨大，但人均占有量較低，優質醫療資源尤其不足，地區和醫療層級的資源分布不均衡，醫療資源“供不應求”。提升醫療資源的生產力和調整資源的均衡分布，即“產”與“衡”的兼顧。

二是注重醫療技術的提升與帶動。經過70多年的發展，我國在生物醫藥、智慧醫學和精準醫學以及高精設備等方面取得了顯著成就，但在人口數量大、人口老齡化、疾病高發和需求增高等現實下，醫療技術的升級換代和地區間的醫療帶動就勢在必行，即“升”與“帶”的并行。

三是注重群眾就醫的可及性與合理性。相比過去，人民群眾就醫的可及性有了很大提高。但受到城鄉醫療資源二元結構、大城市人口過于密集、誘導性的就醫高消費等因素影響，優質醫療服務的可及性和醫療消費的合理性仍然有待加強，應加強醫療的宏觀調控和就醫的教育引導，即“獲”與“理”的兼顧。

四是注重醫療發展的數量與質量。追求規模效應以搶占市場和獲得競爭優勢，各醫院都在建分院、賣設備、引技術、招人才和促創新，醫療發展的數量上去了，但醫療質量卻并未同步提升，陷入了“南瓜心”式的規模陷阱中（規模越大，質量越空），群眾“看病難看病貴”的問題更加凸顯。現代醫療要切實從粗獷規模發展向醫療質量轉變，走可持續發展之路，即“量”與“質”的權衡。

3.2?我國價值醫療的新舉措

價值醫療的新理念轉化為新舉措，才能展現中國式醫療現代化的特色和主旨。從系統論、協同論和生態論看，我國價值醫療的新舉措應從關系主體、利益關系和評判體系三維度著手。

3.2.1?重新厘定價值醫療的關系主體

傳統觀念認為價值醫療的主體是醫院，客體是患者。現代醫療關系主體不只是醫院，還有醫管、醫企、醫保等部門。重新厘定價值醫療的關系主體包括兩方面。一是主客體辯證統一，各關系主體既是主體又是客體。作為主體，各方要思想共同，圍繞價值醫療達成思想統一，避免思想分歧造成工作阻礙；作為客體，各方要利益趨同，各方利益要兼顧與均衡；作為主客體，各方要行動協同，彼此關照對方，相互支持和配合。二是明確角色定位，各關系主體要守好責任田。醫管部門作為“引擎”，要以國家政策為導向，制定切合本地區實際的管理政策和工作指導，“指導為主，管理為輔”；醫療企業作為“路軌”，要以價值生產為宗旨，提供物美價廉的醫療物資，“公益為主，盈利為輔”；醫療部門作為“高鐵”，要以價值醫療為根本，為群眾提供高性價比的醫療服務，“守住公益，彰顯醫德”；醫保部門作為“保養員”，要以服務至上為職責，制定兼顧公平、支持發展的支付體系，“支持為主，監督為輔”。簡言之，厘定價值醫療的關系主體就能打破利益博弈壁壘和構建起“同心、同向、同頻共振”的價值醫療共生態體系。

3.2.2?重新確定價值醫療的利益關系

傳統觀念認為價值醫療要以患者利益為中心。現代醫療的利益關系應以患者利益為主，同時兼顧各方利益訴求，建立“責權利”相適應的平衡關系格局。過度強調己方利益會導致他方利益受損，利益體系會出現關系“梗阻”，導致價值醫療體系運行不暢。關系主體要堅持公益為主（患者利益為主），適度、合理、合法地獲取發展所必須的利益，各關系主體開展精細化管理和智慧化管理，降低內部成本來贏得自身發展所需的利益空間，而不是相互擠壓對方的利益空間。各關系主體要深知大家都是“一條繩上的螞蚱”，共榮共生才有出路。重新確定價值醫療的利益關系就要做到“客體利益為主，主體利益兼顧、平衡和共享”。

3.2.3?重新界定價值醫療的評判體系

傳統觀念認為價值醫療的總裁判是醫保部門，DRG支付依據醫療價值。這種傳統的價值評判體系存在缺員、片面和苛究的弊端，不利于充分發揮主客體在價值醫療中的積極性和能動性，需要重新界定價值醫療的評判體系——“全員參與”“全體分擔”“全面應考”。

首先，“全員”參與價值評價。傳統的價值醫療以國家為“主考官”、醫保為“主裁判”、患者為“主陪審”，醫院為“被審判”，這種“三主一被”的評審關系忽視了醫院作為價值醫療主心骨的平等地位而淪為“弱勢”，嚴重挫傷了醫院開展價值醫療的積極性，最終可能導致價值醫療關系的失序、失范、失規、失理。因此，建立國家主導、醫保主持、醫院患者醫企共同參與的醫療評價共同體，將有助于實現價值醫療評價體系的平等、公正、全面和合理，各關系主體在這樣的批判架構下才能達成思想共同、利益趨同、行動協同，并在價值醫療中做到“同心、同向、同頻共振”。

然后，“全體”分擔責任力。傳統的價值醫療將責任重心壓給了醫院，醫院去承擔和消化著巨大的責任壓力，醫院壓力山大就容易出現“異曲行為”（如服務不熱情、治療不規范、治療重利潤等），這可能是醫患關系緊張“死結”難以解開的重要原因之一。因此，價值醫療的責任力需要全體分擔，共同將壓力轉化為各方的發展動力。第一，引導力分給醫療企業。以醫藥生產銷售管理制度為指揮，引導醫療企業進行技術革新，生產和提供質優價廉的醫療物資。第二，觸動力分給醫療單位。以DRG支付為杠桿，推動醫療單位進行精細化管理，降低無益的資源損耗和非必要的管理支出。第三，督促力分給醫保單位。以醫保政策為準繩，督促醫保單位制定更切合本地區實際的支付體系，倡導醫療的平衡和諧發展而非內卷式競爭。第四，指導力分給社區教育。社區開展全民健康教育，指導居民分病分治和合理消費，避免“大醫院人滿為患、小醫院門可羅雀”的兩重天現象。

最后，“全面”應答“國考”。2022年國家衛健委提出對二級公立醫院和三級公立醫院啟動全覆蓋的績效考核，這個考核被醫界簡稱為“國考”。“國考”基于價值醫療，重點考查公立醫院的醫療質量、運營效率、持續發展和滿意度。公立醫院作為考生，需要從四方面答好考卷。第一，轉變經營思想——“以技養醫”，引進和發展高性價比技術獲得利潤發展空間，降低成本支出又提升醫療質量。第二，加強醫院治理——“適時調整”，及時總結、分析和研判醫院運行情況，并作出及時的調整，使醫院的管理能力和治理效能不斷得到提升。第三，可持續發展。醫院制定發展戰略要切合實際和前瞻發展，不盲目追求規模，注重質量和有序發展，防止陷入規模陷阱。第四，改善醫患關系。變“客隨主便”為“醫患共商”，換位思考，關懷病人，提供價優診治方案，杜絕儀器依賴癥、過度檢查、過度治療、虛假治療等非價值醫療現象，構建和諧的醫患關系。

綜上，筆者認為有必要建立價值醫療共同體，所謂價值醫療共同體就是指由相關組織（行業、部門、醫院、科室等積極主導）、相關主體（管理人員、醫護人員、就醫群眾等共同參與）、硬軟條件（政策、機制、體制、平臺等協同保障）、綜合評價（醫療質量、成本效率、就醫滿意度等多維考察）等要素組成的一個有機系統。價值醫療共同體作為價值醫療的新范式，是對健康中國戰略和“人民至上”“生命至上”醫療核心價值觀的踐行新路徑，能實現價值醫療主客體、資源、機制等的有機整合、匯合、協合，從而提升價值醫療改革的生命力和成效力。

參考文獻

［1］習近平.高舉中國特色社會主義偉大旗幟為全面建設社會主義現代化國家而團結奮斗[N].https：//news.ifeng.com/c/8K9l4qcZtaw.

[2]Michael?EP，Elizabeth?OT.Redefining?health?care：creatingvalue-based?competition?on?results[M].Brighton?：HarvardBusiness?School?Press，2006：98105.

[3]蔣海泥，王留明，杜杏利，等.新形勢下我國價值導向型醫療服務體系構建[J].中國醫院，2018，22（4）：1921.

[4]劉芬，孟群.DRG支付體系構建的國際經驗及啟示[J].中國衛生經濟，2018，37（8）：9396.

[5]張明，夏家紅，劉波，等.“國考”績效推進委屬委管醫院高質量發展的實踐與思考[J].中國醫院管理，2021，41（7）：8890.