新時期醫保基金“大監管”背景下的醫院醫保管理實踐研究

韋若嵚

摘?要：醫保基金是人民群眾的“看病錢、救命錢”，加強醫保監管是保障醫保基金安全、實現醫保合理使用的重要措施。為保證醫保基金真正為民所用，黨中央國務院出臺了一系列政策法規，采取多種監管手段嚴厲打擊欺詐騙保行為。同時，國家有關部門聯合起來開展打擊騙取醫保基金專項行動，并在全國范圍內嚴查醫療機構的醫保基金違規使用情況。論文通過對新時期醫保基金使用以及醫院醫保管理情況、提升醫院醫保管理能力等進行詳細論述，以期能夠為醫院醫保管理水平提升以及醫保基金合理使用提供一定的參考意見，促進我國醫療體系的高質量發展。

關鍵詞：醫保基金；大監管；醫保監管

中圖分類號：F23?????文獻標識碼：A??????doi：10.19311/j.cnki.16723198.2023.11.053

1?新時期醫院醫保管理概述

1.1?新時期醫院醫保管理背景

當前我國對醫療保險基金的管理十分重視，采取了一系列措施要求相關醫院加強醫保基金的監管工作，促使醫保能夠真正惠及至百姓。2020年國務院出臺《關于深化醫療保障制度改革的意見》，文件中明確強調要加強醫療機構內部管理的專業化、精細化，并要求相關醫療機構完善考核評價體系，將考核結果與醫保基金支付掛鉤。

伴隨著現代科技的不斷發展，構建智能化的醫保監管體系已經成為當前醫院醫保管理的重要方向，但受各種現實因素影響，部分地區的醫院醫保管理仍然存在較大的不足，虛假住院、冒名就診等騙保行為仍舊存在。針對此類現象，醫院應當積極采取有效措施，加快智能化、現代化醫保監管系統的構建，更好地保障醫院醫保監管工作有序、高效開展。

1.2?新時期醫保監管特點

近幾年，全國職工基本醫療保險與城鄉居民基本醫療保險的年度支出增速都大于收入增速，基金支付壓力逐年增大。針對這種情況，國家醫療保障局也將醫保監管作為重要工作內容，在全國范圍內開展打擊欺詐騙取醫保專項行動。此外，國務院也頒布相關文件，提出要加快推進醫保基金監管制度體系改革，重點構建全領域、全流程的基金安全防控機制。2021年5月1日《醫療保障基金使用監督管理條例》正式實施，這是我國具有開創性和里程碑意義的第一部關于醫療保障基金監督管理的行政法規，填補了我國醫療保障基金監管方面缺少相應行政法規的空白，為守護醫保基金提供了重要的法治遵循。當前醫保監管工作十分嚴格，重視對醫保環節中的定點醫院、定點藥店、參保職工進行全面監管。加強醫保監管工作，不僅能夠提升醫院各項醫療工作的規范性、高效性、透明性，更重要的是能夠更好地提升人民群眾的醫療保障，促使醫保基金得到更加合理合法的應用。

2?當前醫院在醫保基金使用過程中存在的醫保管理問題

2.1?醫院對醫保的管理能力和管理意識薄弱

首先，對許多醫院而言，在醫保基金的使用上傾向于收支平衡，缺乏風險意識，更談不上對醫保基金的運行做好風險防范工作。醫院內部對醫保基金使用的管理重視不夠，對醫保政策的宣傳、理解、執行不到位，認為醫院的醫保管理只要完成與醫保病人的結算、與醫保經辦機構的結算即可；院內各部門之間，特別是醫保與醫務、藥學等部門之間的溝通協調機制不完善；臨床醫生在日常診療中對醫保部門關于醫保基金使用的監管系統提醒存在抵觸情緒，致使醫院的醫保管理工作舉步維艱。

其次，伴隨著醫保管理的高壓態勢到來，醫院醫保管理的精細化進程也在不斷加快。在病例抽查等監管過程中，醫院醫保管理人員常常難以識別日漸隱蔽的多種醫保違規現象，必須要借助信息系統的監控和記錄，還要借助大數據技術進行智能監管和分析。由于醫院的收費項目龐大復雜，再加上痕跡管理的需求，大部分醫院的已失效收費代碼無法徹底從系統中刪除，相應工作人員只能對其設定對應的有效期限。這種情況造成了系統中有效代碼和無效代碼同時出現，給醫療工作人員的收費和醫保監管也造成了一定的麻煩。

2.2?醫院對醫保基金使用的監督制度不完善

部分醫院的監督和制約機制建設不完善。一方面部分醫院在藥品和耗材管理的流程不規范，再加上信息管理系統建設不完全，造成了醫院耗材的實際情況與記錄情況存在不一致現象，進而影響到醫院對醫保的監管工作。此外醫院醫保監管部門的職能發揮并不明顯，造成這種現象的原因主要是由于醫療保險管理部門的制度建設不完善，工作人員數量較少、管理能力還處于弱化狀態。另一方面現行醫院大多是事后管理，即產生醫保扣款后才發現違規行為。這種被動的管理方式手段單一、覆蓋面窄，不僅不利于糾正臨床醫生在診療過程中不合理、不合規的行為，也不利于藥品、診療項目、醫用耗材使用等方面的監管。

2.3?政策宣教不到位

醫保政策具有極強的專業性和實效性。若政策出臺后未及時告知臨床科室，醫保監管就不能落到實處。下發通知、宣傳欄張貼、短期政策培訓等宣教方式已難以滿足現行醫保基金使用監管工作的要求。醫保藥品限定支付條件、物價收費政策設置、拒付案例剖析、醫保政策解讀等專項內容都應成為全院醫保宣傳的重點。其次，部分醫院缺乏對醫保管理人員的培訓，這部分工作人員作為全院醫保政策的解讀者，他們對政策的理解程度，直接關系著醫保政策執行的準確性和醫保基金使用監管的有效性。醫保管理人員自身管理能力的不足以及醫院對醫保管理政策和管理制度宣傳的不到位，也加大了醫院醫保管理的難度。

2.4?缺乏對醫保基金使用監督的考核機制

在醫保基金使用的監管上，許多醫院對臨床醫護人員的不規范行為“只管不懲”或“只管不罰”。因為醫院的主要收入來源于臨床，他們擔心懲罰會影響臨床醫生工作的積極性。殊不知這種表面的管理方式，對醫護人員來說不痛不癢，“習慣性”的操作會讓他們不合理、不規范的行為一直存在。他們為醫院創造的效益，最終會因違規使用醫保基金而被醫保經辦機構扣款，甚至是翻倍處罰，得不償失。

3?提升醫院醫保管理實踐能力

3.1?強化制度建設，加強規范化管理

（1）在提升醫院醫保監管能力的過程中，醫院要強化制度建設，明確不同人員的責任界限。醫院領導層要結合自身的醫保基金發展現狀以及醫保基金使用情況進行分析，總結醫保基金使用出現的主要問題以及惡意騙保等行為的規律特點進行重點檢查，并在此基礎上制定出具體合理的監管制度，實現醫保基金的有效使用。

（2）醫院必須轉變管理觀念，重視醫保部門在醫院內監督醫保基金使用的管理作用，加強醫院醫保的管理力度，實現醫保的規范化管理。在醫保基金大監管的背景下，醫院對醫保基金的使用必然要加強與實際情況的結合，在該過程中，醫院可以成立專門的“醫保基金監管領導小組”，由醫保管理辦公室牽頭，聯合醫務部、藥學、醫學裝備部、信息中心等十多個部門進行管理，明確醫保監管的各個環節，形成聯合治理機制，并加強不同部門之間的配合，保障醫保專項治理工作的順利落實，進而在醫院內實現醫保基金使用的規范化管理。

3.2?加強信息化建設

（1）在醫院門診環節構建信息化管理系統，幫助患者在入院后能夠及時對相應病種做出判斷，并結合病種給予患者掛號、檢查等方面的提醒和引導，在該過程中，相應的信息管理平臺也能夠將患者的基本情況及時錄入，進而為醫保管理工作提供依據。在信息化平臺的構建過程中，醫院相關部門還要完善系統的各項標準，加強病案管理，尤其是在門診系統的信息化建設過程中，醫院要盡量實現病種和疾病的分組管理，利用疾病編碼、病案信息等確定審核范圍，避免出現騙保等現象。加強醫保管理在醫院各個部門之間的銜接，實現系統化的成本控制。

（2）在醫院建立統一的智能監控系統。通過智能監控對藥品、醫用耗材進銷存進行實時監管，完善藥品、診療項目、醫用耗材及醫療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫學知識庫，實現醫保基金使用事前、事中和事后全流程監管。同時借助第三方力量監管，聘請大數據、審計及商業保險等第三方機構及專業人員，結合本地的審核規則，協助醫保部門對醫院內部進行病歷核查、大數據分析、財務審計等，提高醫院醫保部門監管基金使用的專業水平。

3.3?重視人員培訓，提升管理能力

（1）在培訓過程中采取有效措施，提升全體醫護人員的職業素養和職業道德水平。要讓醫護人員知道自己應該承擔的義務和責任，既要當好“守信者”，又要當好“監督者”。可以采用線上培訓與線下培訓相結合方式，充分利用互聯網和微信公眾號宣傳醫保物價最新政策。通過全員培訓，強化醫療人員對打擊欺詐騙保知識掌握的情況；通過開展醫德醫風教育，提醒醫護人員堅持職業操守，約束診療行為；通過對臨床科室開展有針對性的培訓、一對一談話等方式解答臨床科室醫保物價相關疑問，及時傳達最新政策文件要求。做好醫保管理人員培訓，在部門內部開展學習交流，對醫保新政策、新問題進行解讀與探討，不斷優化工作流程，爭取讓每一位醫務人員主動提高醫保基金使用的效益，發揮“醫保基金監督員”的作用，提升對醫保監管工作的重視程度。

（2）培訓醫護人員養成規范操作、嚴格認真的習慣。醫院進行醫保管理以及醫保基金監管的過程中，必須要對相應的醫保數據進行核對，在患者出院時核對所有收費和記賬，保障應收盡收，避免出現違規收費等現象，為醫院醫保基金監管創造良好的環境。此外，醫院也要定期開展自查自糾活動，根據地方政策的規定，徹查各個科室存在的違規行為，并建立臺賬逐一整改。

3.4?健全醫院醫保基金使用的監督體系

（1）醫院可以積極開發和引進先進的醫保監管系統，并構建完善的醫保基金監管應用體系。在該過程中，醫院應充分利用臨床規則、醫保報銷規則、收費規則等，構建完善的數據監管和記錄體系，做好數據資料備份工作和事件全流程管控建設，避免醫護人員在工作期間出現違規行為。

（2）醫院也要結合當前社會新形勢和醫保基金監管的新要求、新任務，積極構建完善的醫保基金監督制度。通過建立制定相應的醫保基金使用監督檢查制度和質控考核管理辦法等一系列醫保物價管理規章制度，由醫保聯合醫務、護理、藥學等部門，對醫護人員的診療行為、藥品、耗材的使用管理進行月度、季度、年度考核，并將考核結果與績效掛鉤。通過上述措施，促使醫護人員主動作為，遵守醫保管理，減少醫保違規，力爭杜絕違規，從而提高醫保使用的合理性，做到“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”。

（3）醫院還需要建立完善科學的醫保基金監管長效機制。打擊欺詐騙保是一場持久戰，醫院必須要構建完善的醫保監管長效機制，才能保障醫保的合理合法利用，維護患者和醫院的利益。在構建基金監管長效機制過程中，醫院領導要注重通過問題導向的方式進行規劃，并結合醫院的實際情況，逐漸構建起完善的管理體系和科學的管理機制。在制度執行機制構建方面，一方面醫院領導人員要明確制度的執行方案和管理措施，保障醫保基金監管人員能夠在發生問題時及時采取對應措施。另一方面要加強制度執行過程中的聯動機制，提升醫院不同部門之間的協調性，進而提升制度的執行效率。此外，還要健全制度執行的追責機制，對于醫保基金監管不力、制度執行打折扣等行為，院方和政府相關機構要嚴厲處置、嚴格追責，進而確保制度能夠執行到位，真正建立并落實醫保基金監管的長效機制。

3.5?加強政策宣傳

（1）在政策宣傳過程中，醫院首先要采用多種宣傳方式，加強全體醫護人員對國家相關政策的熟悉和理解。一是醫院可以編制醫保基金監管的相應宣傳手冊，保障醫護人員能夠人手一本，加強全體醫護人員對醫保基金監管工作的認識和理解。二是醫院可以通過組織相應的職能部門進行討論學習，了解當前醫保的物價政策，互相借鑒、共同提升。三是通過微信群、釘釘辦公系統、醫院網站首頁等多種形式進行政策宣傳，通過多維度多層面常態化的政策教育培訓活動，提升相應醫護人員對醫保基金監管的各項要求認識，進而促使全體醫護人員在醫保管理過程中能夠做到條理清晰、亂中有序。

（2）在醫院加強政策宣傳的過程中，也可以注重結合負面清單的管理機制，提升醫院醫護人員對醫保基金監管的認識。通過在醫保基金監管過程中列舉出明確的違規使用行為，并采取對應的管理制度，可以有效提升全體醫護人員對醫保監管政策和醫院醫保應用管理制度的理解，進一步保障動態醫保監管機制的落實。

4?總結

綜上所述，在全民醫保的時代，嚴查醫保基金使用的合理性、合規性，打擊欺詐騙保的常態化、長期化已不可避免。醫院應認清形勢、主動作為，提高醫院醫保工作的精細化管理，通過加強醫院的制度建設和信息化建設、重視人才培訓、健全監督體系等措施，將醫院醫保管理與醫院醫保基金使用的監管統一起來，實現醫保基金管理的規范化和高效化，有效避免欺詐騙保等現象出現，維護醫院和病患的利益。

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