內側皮質支撐在InterTan內固定治療股骨轉子間骨折中的應用研究

張興勝,桑慶華,張曉光,楊飛,胡黎婷,李東亮

(北京大學第三醫院延慶醫院骨科,首都醫科大學延慶教學醫院骨科,北京 102100)

髖部骨折是老年人最常見的骨質疏松性骨折之一,文獻報道髖部骨折術后1年內死亡率為20%～40%[1],而中國髖部骨折患者約一半為股骨轉子間骨折[2]。股骨轉子間骨折的治療包括保守治療及手術治療。為了讓老年人傷后早期下地進行功能鍛煉,減少臥床并發癥發生率,提高生活質量,InterTan髓內釘固定作為手術內固定的方法已成為治療股骨轉子間骨折的主流之一。骨折良好的復位是轉子間骨折手術穩定性重建的基礎,根據股骨轉子間骨折復位后頭頸骨折塊與股骨干骨折塊內側骨皮質的關系,分為內側皮質正性支撐、負性支撐及中性支撐[3]。本文旨在通過回顧性研究,分析內側皮質不同支撐復位方式在InterTan髓內釘治療股骨轉子間骨折中的作用,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇北京大學第三醫院延慶醫院2017年1月至2020年12月期間收治的股骨轉子間骨折患者,嚴格按照納入排除標準進行病例篩選。納入標準:年齡≥60歲;根據AO/OTA-2007版股骨轉子間骨折分類,骨折類型為A2型股骨轉子間骨折患者;單獨采用InterTan髓內釘內固定治療患者。排除標準:病理性骨折;術后3個月內發生內固定物周圍再骨折患者及失訪患者。一般資料及影像學資料均完整的患者共133例。男61例,女72例;年齡61～87歲,平均(77.2±6.4)歲;分析術后1周內髖部正位X線片,根據頭頸骨塊內側骨皮質與股骨干內側骨皮質的解剖對位關系,分為正性支撐組30例(A組),即股骨頸內側骨皮質位于股骨干內側骨皮質內側;中性支撐組77例(B組),即股骨頸內側骨皮質與股骨干骨皮質內側對位良好;負性支撐組26例(C組),即股骨頸內側骨皮質位于股骨干內側骨皮質的外側(見圖1)。

a 正性支撐 b 中性支撐 c 負性支撐

三組患者年齡、性別、合并基礎疾病數量、Singh指數及股骨尖頂距(tip apex distance,TAD)比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。患者入院后積極全面評估其綜合狀態后盡早手術。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 手術方法 麻醉顯效后,患者置于牽引床上,常規外旋、外展、牽引、內收、內旋患肢,C型臂透視,骨折斷端復位滿意后,患肢消毒鋪巾,沿大轉子頂點近端做一長約3 cm皮膚切口,依次切開皮下組織、闊筋膜,手指鈍性分離臀中肌,觸及大轉子頂點,沿大轉子頂點偏前、偏內作為進針點置入導針,C型臂透視確保導針位于股骨頸髓腔中央位置,沿導針充分擴髓。在髓腔內插入InterTan主釘,長度、直徑適宜即可,X線監視下置入頭頸釘導針,位置滿意后測深,依次植入拉力釘及加壓釘后對主釘內穩定釘進行鎖定。主釘遠端套筒保護下常規植入1枚鎖定螺釘,對于延長主釘,遠端鎖定則在術中透視下徒手盲鎖。安裝尾釘后再次透視證實位置滿意,常規關閉手術切口。

1.3 術后處理及康復 術后48～72 h常規應用二代頭孢類抗生素預防感染,術后第1天開始指導患者康復功能鍛煉。術后2周左右根據傷口愈合情況拆除縫線,所有病例均于術后1周內、術后1個月、3個月、6個月、12個月拍患髖正側位X線片,根據骨折愈合情況指導患者康復功能鍛煉,最終以恢復到患者傷前的功能狀態為目的。

1.4 評估指標 本研究所需影像資料均來源于本院骨科病區的影像資料庫、影像科資料庫、上門隨訪。分析比較三組患者術前一般資料,通過術前健側髖部Singh指數作為評估患者骨質疏松程度指標[4],測量術后患髖TAD[5]、頸干角變化及股骨頸短縮程度[6]。采用改進的D’Aubign-Postel評分系統,對術后患髖疼痛、行走、活動范圍進行功能評定,優秀18分,良好15～17分,可13～14分,差<13分。對患者術后即刻、術后1個月、3個月、6個月及末次進行功能隨訪及影像學數據測量。

2 結 果

133例患者隨訪3～24個月,平均隨訪(12.1±8.9)個月。C組2例患者術后發生螺釘切割,其余患者患髖均獲得骨性愈合。

A組患者股骨頸長度平均丟失(2.16±1.30) mm,頸干角度數丟失(2.10±1.61) °;B組患者股骨頸長度平均丟失(1.92±1.16) mm,頸干角度數丟失(1.73±2.02) °;C組股骨頸長度平均丟失(5.62±4.22) mm,頸干角度數丟失(5.60±5.61) °。A、B組比C組頸干角丟失角度、股骨頸短縮距離均較少,差異有統計學意義(P<0.05),而A組與B組比較,差異無統計學意義(P>0.05,見表2)。

表2 三組患者頸干角、股骨頸長度變化比較

采用改進的D’Aubigné-Postel評分系統評定,術后1個月C組患者功能評分優良率50.0%(13/26),較A組優良率73.3%(22/30)及B組優良率76.6%(59/77)差,差異有統計學意義(P<0.05),內側皮質正性支撐復位及中性支撐復位患者在早期較負性支撐復位患者能獲得更好的髖關節功能效果。末次隨訪,三組患者髖關節功能良好,三組優良率分別為93.3%(28/30)、97.4%(75/77)、92.3%(24/26),組間比較差異無統計學意義(P>0.05,見表3)。

表3 三組患者D’Aubigné-Postel評分比較(例)

典型病例一為77歲女性患者,主因“摔傷致左髖疼痛活動受限3 h”入院。診斷:左股骨轉子間骨折,AO分型A2.2型。行InterTan髓內釘內固定治療,術后X線片示內側皮質負性支撐,術后10個月頭頸螺釘切割。手術前后影像學資料見圖2～4。

圖2 術前骨盆X線片及三維CT重建示左股骨轉子間骨折

圖3 術后即刻左髖X線片示內側皮質負性支撐

圖4 術后10個月左髖正側位X線片示頭頸螺釘切割

典型病例二為79歲女性患者,主因“摔傷致右髖疼痛活動受限6 h”入院。診斷:右股骨轉子間骨折,AO分型A2.1型。行InterTan髓內釘內固定治療,術后X線片示內側皮質正性支撐,術后14個月頸干角減少2.2 °,骨折斷端愈合良好。手術前后影像學資料見圖5～7。

圖5 術前骨盆及右髖側位X線片示右股骨轉子間骨折

圖6 術后即刻右髖正位X線片示內側皮質正性支撐

圖7 術后14個月右髖正側位X線片示骨折斷端愈合良好

3 討 論

3.1 股骨轉子間骨折內側骨皮質“非解剖復位”的提出 股骨轉子間骨折良好的復位是穩定性重建的重要基礎。而股骨轉子間內側壁復位顯得尤其重要,它在股骨近端負重傳導過程中起主要作用。閔重函等[7]通過對老年股骨轉子間生物力學實驗研究證實,股骨近端在軸線壓力負荷下,環股骨轉子間區域做力學測試,相比前側、外側及后側,內側壁是主要的應力傳導區。

術中能夠獲得骨折斷端解剖復位是外科醫生追求的標準。但是,對于一些內側壁粉碎的A2.2、A2.3型骨折,包括合并外側壁骨折的A3型骨折,術中完全達到解剖復位是很困難的,尤其是合并伴隨小轉子骨折的后內側壁骨折。一方面,股骨近端特殊形態的解剖結構,使得股骨近端存在生理解剖上的偏心負荷傳導,同時小轉子骨折塊往往受到髂腰肌的牽拉,很容易分離移位,另一方面,完全為了復位內側壁骨折塊,切開骨折斷端復位會增加手術及麻醉時間,增加術中出血量,增大了創傷,也增加了圍手術期風險,對于老年患者往往得不償失。因此,在盡量閉合復位或有限切開復位保證手術安全性的前提下,哪些非解剖復位是能夠接受的,哪些復位能接受早期負重,能夠使螺釘切割、斷釘、髖內翻發生率很低,是我們越來越關注的焦點。2013年以色列醫生Gotfried首次提出了股骨頸骨折“非解剖皮質支撐復位”的概念[8]。受這一啟示,國內學者張世民等[9]給出了股骨轉子間骨折復位,內側皮質正性支撐、負性支撐及中性支撐的定義。

3.2 股骨轉子間骨折InterTan髓內釘術后內側壁正性支撐意義 股骨轉子間骨折內固定術后,患者能早期下地負重,盡快恢復傷前活動能力是我們手術治療的主要目的。InterTan髓內釘固定作為手術內固定的方法已成為治療股骨轉子間骨折的主流之一[10],其獨創聯合交鎖釘組合能夠提供更好的穩定性和抗旋性,能更好的防止螺釘切出,在擰入加壓釘時能產生顯著的加壓效果[11]。但是對于不穩定型骨折來講,內側皮質術中無論是正性復位支撐或者負性復位支撐,術后下地負重后,頭頸骨折塊有向外下移位趨勢,直至通過滑動加壓,到達二次穩定。當內側皮質正性支撐時,頭頸骨折塊會通過股骨頸短縮、頸干角變小,使得股骨頸內側骨皮質與股骨干內側骨皮質相接觸,壓力得到有效支撐,直至骨折愈合[12]。這樣可以有效的避免股骨頸進一步的短縮,減少螺釘切出、髖內翻的風險。當內側皮質負性支撐時,頭頸骨折塊相對股骨干會進一步向外下方向移位,直至股骨頸內側骨皮質與InterTan髓內釘主釘接觸,甚至發生螺釘切出,患者需行二次翻修或者髖關節置換手術。因此在股骨轉子間骨折復位時,爭取一期達到解剖復位或者正性支撐,避免負性支撐。本研究也證實,股骨轉子間骨折InterTan髓內釘術后早期,正性支撐復位及中性支撐復位組患者較負性支撐組可取得更好的臨床效果,對于老年患者來講,早期下地負重,減輕臥床并發癥發生率顯得尤為重要。如果術后定期復查X線檢查,發現內側壁為負性支撐復位,或者術后即刻是中性復位,但在下地負重過程中出現負性支撐時,我們需要密切關注患者骨質情況及下床負重情況。警惕髖內翻畸形及頭髓釘切割等相關并發癥,必要時采取延長患者術后臥床時間,避免早期下地負重等措施進行干預。

綜上所述,內側皮質正性及中性支撐復位在股骨轉子間骨折InterTan髓內釘術后,患者頸干角及股骨頸長度丟失少,早期可取得更好的臨床效果。在手術復位過程中,盡量避免負性支撐復位,降低患者術后頭頸螺釘切割的風險。