經皮大通道脊柱內鏡治療老年腰椎管狹窄癥的初步療效

孫治國,沙西卡,徐闊,張樹文,王浩

(新疆維吾爾自治區人民醫院脊柱二科,新疆 烏魯木齊 830001)

腰椎管狹窄癥是老年人常見的脊柱退行性疾病,由于黃韌帶肥厚增生、小關節增生內聚、椎間盤突出或鈣化等一系列病理因素導致繼發性的腰椎中央管、側隱窩或神經根管狹窄,馬尾神經根受壓而出現相應的神經功能障礙[1]。傳統的腰椎減壓融合固定手術治療腰椎管狹窄癥不但手術創傷大,而且術后易出現感染、內固定松動斷裂、鄰椎病及腰椎術后綜合癥等并發癥,導致部分患者生活質量下降[2]。隨著脊柱外科手術向精準化、微創化方向發展,經皮脊柱內鏡的手術適應證由最初單純的腰椎間盤突出癥擴展到腰椎管狹窄癥,并取得了較好的療效[3]。因其不需要廣泛的剝離椎旁肌肉組織,減少了對脊柱穩定性的破壞,故脊柱內鏡手術具有創傷小、恢復快等優點,并受到廣大脊柱外科醫師的青睞。本研究回顧性分析2020年1月至2021年1月新疆維吾爾自治區人民醫院脊柱二科,采用Delta大通道脊柱內鏡經椎板間入路治療的老年、單節段退變性腰椎管狹窄癥24例,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)以間歇性跛行、發作時下肢神經根性癥狀為主;(2)患者年齡≥60歲,保守治療≥3個月無效或反復發作嚴重影響生活;(3)腰椎CT、MRI顯示:單節段的小關節突內聚、增生,黃韌帶肥厚、增生、鈣化等引起椎管狹窄者;(4)術后隨訪時間≥12個月。排除標準:(1)腰椎動力位X線示:腰椎節段失穩或真性滑脫;(2)椎間孔狹窄引起的腰椎管狹窄癥;(3)腰椎感染、腫瘤或骨折等病理狀態。(4)腰椎責任節段存在開放手術病史,MRI顯示瘢痕組織增生、黏連或有腦脊液漏;(5)有嚴重心肺功能障礙等全身情況差,不能耐受手術;(6)凝血功能存在異常。

24例納入本研究,其中男13例,女11例;年齡60～84歲,平均(72.6±4.3)歲。病程3～24個月,平均(12.0±3.8)個月。24例患者均合并兩種及以上的內科基礎疾病,其中高血壓17例,糖尿病8例,冠心病5例,腦梗后遺癥3例,慢性支氣管炎合并肺心病2例。責任節段:L3～4節段4例,L4～5節段12例,L5S1節段8例。腰椎管狹窄中央型6例,側隱窩型12例,中央型合并側隱窩型6例。臨床表現為腰痛伴有間歇性跛行,雙側或單側下肢神經癥狀如疼痛、麻木、乏力癥狀。手術均由同一位經驗豐富的副主任醫師實施,患者和家屬同意手術并簽署知情同意書。

1.2 手術器械 采用脊柱內鏡系統及低溫射頻消融系統,工作外套管直徑10 mm,內套管直徑6 mm;術中透視采用C型臂。

1.3 手術方法 采用椎間孔鏡操作系統。(1)麻醉與體位。所有患者采用全麻麻醉,麻醉生效后取俯臥位,使用俯臥位“弓”形墊,腹部懸空降低腰椎前凸,牽開椎板間隙。(2)透視定位。C型臂X線機透視下放置手術定位器明確手術節段,標記劃線。常規消毒鋪巾,透視驗證目標間隙,插入定位針,其位置在正位上位于上下椎板間隙外側緣與關節突內緣的交界區,側位上正對責任椎間隙。(3)建立工作通道:以穿刺針為中心(距離棘突約12 mm),平行棘突正中線做一大小約10 mm的縱向手術切口,突破深筋膜,沿著定位導針旋入鉛筆頭導棒,觸及上椎板下緣向下滑入椎板間隙,有明顯的“臺階”感后再次側位透視定位,旋入擴張套管并置入螺紋工作通道至上下椎板間隙外側緣與關節突內側緣交界區,取出擴張管后再次透視。(4)安置內鏡系統探查、減壓。①側隱窩型椎管狹窄減壓方法:連接脊柱內鏡工作系統后,鏡下射頻刀頭電凝預止血,用大號髓核鉗清理椎板間隙外側緣及關節突內側緣的軟組織,顯露骨面及黃韌帶后鏡下進一步明確解剖。繼續擴大清理椎板下緣、關節突內側緣、椎板上緣的軟組織顯露骨面。用鏡下高速磨鉆依次打磨外層骨板,范圍為椎板下緣約1個半磨頭位置(磨頭直徑約4 mm),關節突內緣、椎板上緣約1個磨頭;用椎板咬骨鉗咬除上關節突內緣部分骨質,依次顯露黃韌帶止點的上緣、外緣及下緣。用神經剝離子從黃韌帶止點外緣即關節突內側緣處剝離出突破口,依次將黃韌帶上、下附著點剝離后,再用髓核鉗或椎板咬骨鉗整塊去除黃韌帶,顯露走行神經根至椎弓根處,探查神經根松弛即達減壓目的。減壓重點:增生的上、下關節突內側緣,側隱窩處肥厚的黃韌帶以及側方突出的椎間盤或椎體后緣增生的骨贅。②中央型合并側隱窩型椎管狹窄減壓方法:同樣放置內鏡系統后,射頻刀頭電凝預止血,大號髓核鉗清除上椎板下緣、下椎板上緣、上下關節突內緣骨面上的軟組織,再用動力磨鉆將椎板下緣、上下關節突內緣、椎板上緣骨板外層去除,椎板咬骨鉗去除內層骨板,顯露黃韌帶的上、下、外側附著點,同時保留黃韌帶?；赝舜笸ǖ纼如R至椎管背側并傾斜與水平面呈45 °,通道口指向對側關節突。再用動力磨鉆切除部分棘突基底部的內側骨板,或稱為過頂技術,為對側進行減壓創造出足夠的空間。對側減壓的方法與同側相同,必要時切除對側部分關節突關節(依據癥狀及影像學),骨性減壓完成前要盡可能地保留黃韌帶的完整,以防止硬脊膜撕裂。整塊切除對側黃韌帶后再將同側切除,內鏡下可見硬脊膜和雙側行走根受壓完全解除。若同時伴有腹側壓迫時,Delta內鏡系統配有舌形內套管,先將內套管舌葉由神經根或硬膜囊外側緣緩慢旋轉將其推向對側,即可顯露突出的椎間盤、后縱韌帶或增生的上下椎體后緣骨贅。再用藍鉗、髓核鉗、射頻刀頭或骨刀去除致壓物。最后鏡下探查椎管兩側減壓滿意,受壓的硬膜囊及神經根恢復搏動,射頻電凝止血,觀察無明顯的出血后縫合切口,無菌敷料包扎,手術結束。

1.4 術后處理 術后常規給予患者營養神經及減輕神經水腫藥物;于術前30 min及術后各使用1次抗生素。術后臥床1～3 d,需佩戴腰圍下床活動。術后第2天開始功能鍛煉,定期復查腰椎CT、MRI。術后1個月內以臥床為主,并進行腰背肌功能鍛煉;術后3個月內避免負重等劇烈活動。

1.5 臨床療效觀察指標 統計手術時間、術中出血量、住院時間。采用疼痛視覺模擬評分(visul analogue scale,VAS)評價腰痛和腿痛;采用Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index,ODI)評價腰部功能;評價腰、腿痛VAS評分及Oswestry功能障礙指數在術前、術后1 d、術后1個月、術后3個月、術后12個月各時間點改善情況。術后12個月隨訪時用改良Macnab標準評價臨床療效。

2 結 果

24例患者手術均順利完成,手術時間55～86 min,平均(65.3±10.4) min;術中透視3～5次,平均(3.2±0.2)次;手術切口長約10 mm;住院時間3～7 d,平均(4.1±0.3) d。術中1例患者發生硬膜囊撕裂,盡快結束手術,術畢臥床5 d后雙下肢活動好,間斷下床活動;1例患者發生患側肢體疼痛過敏,術后給予口服依托考昔、普瑞巴林1周后癥狀緩解。術后2例患者恢復好,無后遺癥。術后1 d、1個月、3個月、12個月腰腿痛VAS、ODI均較術前顯著改善,差異具有統計學意(P<0.05);術后隨著時間推移各指標均顯著改善,各時間點間兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.05,見表1)。術后12個月時改良MacNab評價療效,優18例,良3例,可3例,優良率為87.5%。

表1 患者各時間點腰、腿痛VAS和ODI比較

典型病例為一72歲男性患者,以“腰部疼痛3年,伴雙下肢間歇性跛行2個月,以右側為主”為主訴收住入院,診斷為L4～5椎管狹窄癥。入院后行L4～5椎管狹窄大通道脊柱內鏡下經L4～5右側椎板間隙雙側減壓手術。術后患者腰痛及雙下肢跛行癥狀基本消失,隨訪1年未見并發癥。手術前后影像學資料見圖1～8。

圖1 術前腰椎X線片示腰椎輕、中度退行性改變,腰椎穩定性可

圖2 術前MRI示L4～5黃韌帶增生、肥厚并左側突出鈣化椎間盤 圖3 術中C型臂透視示工作通道位置

圖4 術中放置工作通道后大體照 圖5 術中鏡下椎板咬骨鉗減壓 圖6 術中鏡下減壓后顯露神經根

圖7 術后腰椎CT示L4～5右側入路雙側椎管減壓 圖8 術后6個月MRI示L4～5節段壓迫解除

3 討 論

腰椎管狹窄癥是老年人腰腿痛和行走障礙最常見的病因,其發病率接近9.3%[4-5]。腰椎管狹窄癥的病因是多因素的,其中最常見原因是由椎間盤退變和突出、黃韌帶肥厚、小關節增生所致;與椎間盤突出相比較,其退行性改變更為嚴重,病理學因素更為復雜[5]。腰椎管狹窄癥可根據狹窄部位的不同分為中央椎管狹窄、側隱窩狹窄、椎間孔狹窄。腰椎管狹窄癥可導致下肢遠端放射性疼痛和間歇性跛行,同時伴有或不伴下腰部疼痛,行走時癥狀加重。如果患者的活動功能嚴重受限或者保守治療達不到預期的效果,那么外科手術治療將是一個不錯的選擇[6]。常規的外科手術方法包括腰椎椎板切除術、椎間孔擴大成形術、椎間盤切除術、后路腰椎椎間融合術、經椎間孔腰椎間椎間融合術等[7-8]。老年腰椎管狹窄癥有以下特點:(1)合并呼吸系統、循環系統、腦血管系統等內科合并癥;(2)合并癥增加了全麻手術的風險,同時延長了患者術后的康復時間;(3)相對于一般椎管狹窄癥,老年患者的側隱窩結構增生更為嚴重,神經根和周圍組織黏連較重,減壓過程復雜、損傷神經根風險更高。

隨著外科手術向精準化、微創化的方向發展,開放手術的適應證范圍也在逐步縮小,這也包括脊柱外科手術。1987年由Kambin等首先提出了安全三角這個解剖概念,2002年Yeung在安全三角基礎上開展了經皮椎間孔入路內鏡下腰椎間盤突出髓核摘除術[9-10]。后來隨著理念的更新和手術器械的改進,經皮椎間孔內窺鏡脊柱系統(transforaminal endoscopic spine system,TESSYS)不斷的取代了楊氏脊柱內窺鏡系統(Yeung endoscopic spine system,YESS),并取得了滿意的臨床效果[11]。2007年Komp等[12]報道了經皮脊柱內鏡椎板間入路腰椎管狹窄椎管減壓術,達到了臨床治愈標準。經皮脊柱內鏡技術與傳統開放手術相比,具有創傷小、術后恢復快、手術費用低、患者滿意度高的優點,避免了傳統開放手術中的不足[13]。脊柱內鏡的優勢具體表現在以下幾方面:(1)手術創面。本手術采用大通道脊柱內鏡系統,工作通道外徑10 mm,內徑6 mm,皮膚切口10 mm。放置工作通道時是經肌肉間隙直接到達關節突、椎板間隙或黃韌帶表面,對肌肉的損傷非常小,術后形成的瘢痕組織范圍更小。(2)手術視野。脊柱內鏡具有顯微鏡放大功能,同時是在水的介質下進行操作,水壓環境下可有效減少滲血對視野的干擾,保持清晰的手術視野;脊柱內鏡自帶25 °可擴展視野,工作通道可以在自由傾斜的同時有良好的照明系統,保證了充足的視野范圍。(3)脊柱穩定性。脊柱內鏡下的操作工具相對精巧,在放大清晰的手術視野下很容易做到精準減壓,對骨性結構的切除可以精準到毫米;從而盡可能少破壞原有的組織結構,保留脊柱的運動單元,維持脊柱的穩定性。(4)大通道脊柱內鏡的優勢:①大通道外層是螺紋狀結構,與普通表面光滑通道相比把持力更牢靠,避免了工作通道滑移而誤傷硬膜囊和神經根;②大通道由于管徑寬,操作空間大,手術器械的寬度較寬,致使工作效率更快。Ruetten等[14]報道了采用經皮內窺鏡下椎間孔入路椎間盤切除術(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)手術治療腰椎管狹窄癥,術后優良率達到89.0%～92.0%。本研究中24例患者采用大通道脊柱內鏡,手術均順利完成。術后12個月時改良MacNab評價優良率達到87.5%,與文獻報道的優良率相符。

腰椎管狹窄癥依據其狹窄部位的不同可以分為中央型、側隱窩型和椎間孔型[15]。Ahn[15]認為中央型椎管狹窄癥適合經椎板間入路減壓;側隱窩型椎管狹窄癥可經椎板間或經椎間孔入路減壓;椎間孔型椎管狹窄癥可經椎間孔入路減壓。本研究患者中側隱窩型椎管狹窄12例,中央型椎管狹窄6例,中央型合并側隱窩型椎管狹窄6例。本研究中將椎間孔型椎管狹窄排除在外,是因為經后路進行椎間孔減壓時需要切除過多的下關節突才能顯露出神經根管進行減壓,這無疑對關節突關節破壞嚴重,將影響脊柱的穩定性。單純椎間孔型或合并椎間盤突出的椎管狹窄癥患者建議經椎間孔入路進行減壓。本研究中央型合并側隱窩型椎管狹窄癥患者采用單側入路雙側減壓(unilateral laminotomy for bilateral decompression,ULBD)。此技術最早是Joson等[16]于1987年首次報道,其特點是對中央管及雙側側隱窩進行減壓,減少了對關節突及后方韌帶復合體的破壞,有效地保護脊柱穩定性。該技術是在常規開放或顯微鏡操作條件下完成的,而將大通道脊柱內鏡與ULBD技術相結合,使手術視野更清晰開闊,手術更微創化。

術中行ULBD需注意以下幾點:(1)減壓入路選擇以癥狀側為主,或者雙側癥狀相同選擇狹窄嚴重側。(2)Kim等[17]證實黃韌帶的深層起點大部分附著在上椎板下緣,而黃韌帶的尾端僅有少部分附著在下椎板上緣,因解剖位置不同,所以在減壓時大量切除上椎板才能徹底暴露黃韌帶上緣止點;而下椎板骨量切除較上椎板少就能顯露黃韌帶下緣止點。這樣可以確保椎管有效減壓及方便黃韌帶整塊切除。(3)過頂技術“over the top”是ULBD的核心技術,是通過椎板咬骨鉗、動力磨鉆將同側部分椎板、關節突精細化去除后,同時保留黃韌帶;將內鏡傾斜45 °,繼續去除棘突下內側骨板,到達對側上、下椎板內層骨板,根據需要去除部分上、下關節突;最后去除黃韌帶,可以有效保護硬膜及神經根。(4)椎管減壓時側隱窩需探查到椎弓根內側緣,但必須注意對小關節的保留。一側小關節保留要達到50%以上,雙側小關節保留達到2/3以上,否則可能會出現減壓節段脊柱穩定性下降;若病情需擴大減壓范圍時要考慮固定融合手術[18-19]。文獻報道經后路椎板間入路脊柱內鏡治療腰椎管狹窄癥也存在一些并發癥,包括神經根激惹或損傷[20]。本研究患者術中1例患者發生硬膜囊撕裂,是由于早期手術分離黃韌帶時,發現增生、肥厚黃韌帶長期在內聚增生的小關節壓迫下與硬膜囊發生黏連,導致硬膜囊撕裂。術中盡快結束手術,術畢逐層嚴密縫合切口,臥床休息1周,術后1個月隨訪未見異常。1例患者發生患側肢體疼痛過敏,原因是側隱窩狹窄嚴重,骨性減壓后分離黃韌帶與神經根時牽拉過度,導致神經根損傷。術后給予口服依托考昔、普瑞巴林1周后癥狀緩解。因此對于硬膜囊、神經根與黃韌帶黏連嚴重時,不必完全分離,解除骨性壓迫后使其漂浮即可達到減壓要求,以免造成硬膜囊撕裂及神經根損傷。

綜上所述,大通道脊柱內鏡治療老年腰椎管狹窄癥具有創傷小、出血少、術中透視少、視野清晰、減壓精準徹底、住院時間短、術后恢復快、近期療效好等優點,尤其是對于無法耐受傳統開放手術患者來說是一種值得推廣的手術方式。脊柱內鏡手術學習曲線較長,初學者需經過規范培訓及開放手術的經驗才能開展臨床工作。本研究為單中心研究,缺乏長期隨訪,今后還需大樣本、多中心的對照研究。