經改良肘前外側入路治療Dubberley A型肱骨小頭骨折

趙奎,張梅刃,曾嘯,郭江龍,胡健輝

(廣州中醫藥大學第二附屬醫院,廣東省中醫院珠海醫院創傷骨科,廣東 珠海 519015)

肱骨小頭骨折(fracture of humeral capitellum,FHC)是一種非常少見的肱骨遠端關節內骨折,約占全部肘部骨折的1%[1]。由于此骨折屬于關節內骨折,如果處理不當,會引起缺血性壞死、肘關節失穩、肘關節僵硬、退行性改變、畸形愈合和不愈合等,嚴重影響肘關節的功能[2]。目前大多采用外側入路治療肱骨小頭骨折,但存在視野與骨折線平行,無法顯露滑車內側緣,且破壞肱骨小頭后方血運,不利于從前往后固定骨折等不足[3]。且手術切口較長,有時需要聯合其他入路。肘關節前方入路能夠更加直觀地顯露冠狀面的骨折塊,復位與固定更直接,不損傷內外側副韌帶,也不會破壞來自后方的血供,同時聯合變徑空心螺釘從前向后垂直骨折線固定骨折,更牢靠,有助于早期功能鍛煉及骨折愈合。2018年5月至2021年2月廣州中醫藥大學第二附屬醫院創傷骨科采用經改良肘前外側入路聯合變徑空心螺釘內固定治療Dubberley A型肱骨小頭骨折患者11例,臨床效果滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共11例,其中男7例,女4例;年齡13～83歲,平均(39.55±23.08)歲;左側4例,右側7例;按Dubberley分型,ⅠA型3例,ⅡA型5例,ⅢA型3例;按Bryan-Morrey分型,Ⅰ型1例,Ⅳ型10例。所有患者術前均行肘關節正側位X線片、CT及MRI檢查,均為閉合性、新鮮骨折,無神經、血管損傷。跌倒損傷8例,交通傷1例,高處墜落傷2例。

1.2 治療方法

1.2.1 麻醉方式 選擇臂叢麻醉。麻醉生效后,患肢外展,置于可透視外展架,上止血帶,常規消毒鋪巾。

1.2.2 手術入路 改良肘關節前外側入路,從肘關節屈褶紋上方3 cm開始,沿著肱二頭肌肌腱內側緣,在肘關節處輕度彎向內側,沿著Henry切口向遠端延伸;切開皮膚后,顯露皮下脂肪組織,顯露頭靜脈及肘前方靜脈叢,有時可見前臂外側皮神經,結扎橫跨切口的靜脈,沿肱二頭肌肌腱內側緣分離,分別向遠、近端游離頭靜脈,然后向外側牽開;沿肱橈肌內側緣,切開深筋膜,在肘關節水平,于肱肌和肱橈肌之間辨認橈神經及橈動脈,游離保護后與肱橈肌一起牽向外側,肱肌及肱二頭肌牽向內側;如需向遠端延伸,則需在肘關節遠端3～5 cm水平結扎橈動脈的返支;顯露關節囊后,縱行切開關節囊,顯露肱骨小頭。直視下復位肱骨小頭骨折后,2～3枚直徑1.5 mm克氏針臨時固定減少旋轉,然后從前向后垂直骨折線置入變徑空心螺釘固定,均衡加壓。術中常規C型臂透視檢查骨折對位對線及內固定位置,屈伸肘關節檢查肘關節匹配度及是否阻擋。滿意后,常規沖洗縫合。

1.2.3 術后處理 術后靜滴第1～2代頭孢類抗生素48 h;按鎮痛方案止痛;術后常規三角巾懸吊,無需石膏托或支具外固定;術后4～6周內在康復師指導下,按照“主動鍛煉為主,被動鍛煉為輔”的康復方案進行康復鍛煉,包括肘關節屈伸訓練及前臂旋轉訓練;6周后根據活動度恢復情況,適當加強被動鍛煉,避免暴力訓練及按摩,逐步開始力量訓練。術后1、2、3、6及12個月復查X線片或CT。

術后定期復查肘關節正側位X線片或CT,了解骨折對位對線及螺釘位置、骨折愈合情況,是否出現異位骨化、肱骨小頭缺血壞死、創傷性關節炎等并發癥。

1.3 評價指標

1.3.1 骨折愈合評價 局部無壓痛,無縱向叩擊痛;局部無異?；顒?X線片或CT示骨小梁通過骨折線。

1.3.2 肘關節創傷性關節炎評價 采用Broberg-Morrey肘關節炎分級[4],0級為無關節炎跡象;1級為關節間隙輕微狹窄,骨贅形成極小;2級為輕度關節間隙狹窄伴中量骨贅;3級為嚴重關節間隙狹窄伴嚴重破壞。

異位骨化,采用Brooker分類法[5]對肘關節進行分級,Ⅰ級:軟組織內骨島;Ⅱ級:來自肱骨、橈骨或尺骨的異位骨存在,與關節面的距離大于1 cm;Ⅲ級:來自肱骨、橈骨或尺骨的異位骨,與關節面的距離小于1 cm;Ⅳ級:肘關節骨強直。

1.3.3 肘關節功能評分 Mayo肘關節功能評分(Mayo elbow performance index,MEPI)[6],分別從疼痛(45分)、屈伸功能(20分)、穩定性(10分)和日常活動(25分)4個方面評估,最高分100分,90分以上為優,75～89分為良,60～74分為中,<60分為差。

2 結 果

本組患者均獲隨訪,時間為6～36個月,平均(20.10±7.81)個月;骨折均獲得骨性愈合,時間為10～18周,平均(12.45±2.98)周。末次隨訪時肘關節屈伸活動范圍:屈曲80 °～130 °,平均(112.27±17.08) °,伸直-10 °～7 °,平均(0.91±5.47) °;前臂旋轉活動范圍:旋前75 °～90 °,平均(84.50±5.34) °,旋后70°～90°,平均(83.60±7.12) °。MEPI評分80～100分,平均(94.50±6.85)分。優9例,良2例。1例出現輕度肘關節創傷性關節炎,Broberg-Morrey肘關節炎分級為1級,肘關節僵硬為輕度,無神經血管損傷、肱骨小頭壞死、異位骨化等其他并發癥。

表1 11例肱骨小頭骨折患者治療結果

典型病例為一14歲男性患者,因“跌傷致左肘腫痛、活動受限約2 h”入院。診斷為左側肱骨小頭骨折(Bryan-Morrey骨折分型Ⅳ型,DubberleyⅡA型),采用改良肘關節前外側入路聯合全螺紋空心螺釘治療,取得較好的療效。手術前后影像學資料見圖1～10。

圖1 術前X線片及三維CT示左側肱骨小頭骨折,骨折明顯移位 圖2 改良肘關節前外側入路術前皮膚切口大體照

圖3 切開皮膚,結扎橫跨靜脈后顯露前臂前外側皮神經及頭靜脈 圖4 切開深筋膜后,辨別橈神經及橈動脈 圖5 從肱肌與肱橈肌間隙分離 圖6 縱行切開關節囊,暴露骨折斷端

圖7 直視下解剖復位固定骨折斷端 圖8 術后2 d X線片示骨折對位對線良好,螺釘長短合適

圖9 術后6個月CT示骨折愈合良好,未見創傷性關節炎 圖10 術后6個月左側肘關節屈伸功能完全恢復

3 討 論

3.1 肱骨小頭骨折的治療現狀 1996年Mckee[7]首次認識到肱骨小頭骨折,骨折線多涉及滑車。其損傷機制通常是由于肘部部分彎曲或伸展而跌倒,軸向力從橈骨傳遞到肱骨遠端,導致在肱骨遠端冠狀面產生剪切力,常被稱為肱骨遠端冠狀面剪切骨折[8]。由于此骨折屬于關節內骨折,治療的目標是解剖復位,牢固固定,肘關節早期活動。如果處理不當,會引起缺血性壞死、肘關節失穩、肘關節僵硬、退行性改變、畸形愈合和不愈合等,嚴重影響肘關節功能[2]。有報道稱[9],肱骨小頭骨折,女性多發,同時被認為與肘外翻畸形、肘過伸及骨質疏松有關。本研究中骨質疏松患者2例,均為女性。

肱骨小頭骨折多發生在年輕患者,若骨折對位不良或關節不匹配,后期有創傷性關節炎的風險[9]。肱骨小頭骨折的治療包括了保守治療、骨碎片切除、骨折切開復位內固定術、關節鏡輔助下內固定等手術治療。閉合復位石膏托外固定術[7],骨折塊無法解剖復位,存在骨愈合不良的風險;長期石膏制動,肘關節僵硬的風險增加。對于無法修復的肱骨遠端冠狀面剪切骨折,在保護肘關節外側副韌帶的前提下,碎片切除是一種選擇,Garner等[10]對比了8例肱骨小頭骨折碎片切除,12例肱骨小頭骨折切開復位內固定術,碎片切除患者術后活動范圍均未恢復,確定切開復位內固定優于碎片切除,建議如果可能,應避免切除。僅對身體虛弱、需求少的患者,才考慮非手術治療或碎片切除[11]。切開復位內固定是恢復肱骨小頭骨折及關節匹配性的最佳方式,生物力學分析表明,無頭可變螺距螺釘是最穩定的結構[12]。Matter等[13]報道了采用關節鏡輔助下閉合復位內固定治療肱骨小頭骨折取得較好的臨床結果。當骨折非常復雜,一些重要的骨折塊無法修復或既往存在關節疾病(如類風濕關節炎)時,可以考慮人工肘關節置換術,全肘關節置換術有很好的短期效果,長期效果有待更多觀察[14]。大多數外科醫生傾向于使用無頭可變螺距螺釘內固定小頭骨折。復位的準確性和固定的穩定性對良好的治療效果至關重要,手術入路的選擇對實現這些目標至關重要[15]。

3.2 手術入路的選擇 肘關節外側入路,目前應用最廣泛,可通過Kocher間隙或Kaplan間隙顯露肱骨小頭。適用于Bryan-Morrey Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型骨折的顯露與固定。在治療后髁粉碎的Dubberley B型肱骨小頭骨折方面有優勢[16]。但存在破壞肱骨小頭血運的風險,影響骨折愈合;術中操作空間位于外側,視角與骨折線方向平行,且僅位于外側,對于滑車的可視化不足,不利于觀察骨折復位情況及垂直于骨折線內固定。對于Ⅳ型骨折涉及滑車的治療,單靠外側入路的顯露往往是不夠的[16]。若需擴大顯露,擴展的外側入路需要部分切斷外側副韌帶,以便更好地顯露涉及滑車的骨折線,松解的缺點是由于外側韌帶松弛導致肘關節不穩的風險,還需要額外的手術時間來重新縫合切斷的外側副韌帶。

經鷹嘴截骨入路可廣泛暴露肱骨遠端前后關節面,在Ⅳ型肱骨小頭骨折合并外側或內側髁后粉碎時非常有用[9]。它允許外側柱或內側柱的鋼板固定。對于B型骨折,后路經鷹嘴入路的Mayo肘關節功能評分低于擴展外側入路[17]。經鷹嘴截骨入路的缺點包括需要額外的截骨內固定,以及與用于固定的內固定物相關的不愈合和癥狀風險。在后方入路中,螺釘必須從后向前放置,這在生物力學上低于從前向后放置螺釘[12]。

肘關節前方入路,包括肘前內側入路、肘前外側入路、肘前橫向入路,因肘前方解剖結構復雜,一直被認為是手術禁區。易損傷結構包括橈動脈、前臂內外側皮神經等。肘前內側入路,位于二頭肌腱內側的神經血管間隔,該入路提供了神經血管解剖結構的完全暴露[18]。肘前橫向入路,即肘關節有限前方入路,Ballesteros等[19]通過此種入路治療了8例肱骨小頭骨折患者,取得滿意臨床效果,這種方法在技術上要求很高,空間非常有限,但它可能是肘關節復雜病變的有效替代方法。肘前外側入路在治療肱骨小頭骨折方面報道較多,可為肱骨小頭及滑車骨折塊提供良好的入路,不需要切斷外側副韌帶或鷹嘴截骨。直視下顯露和復位骨折斷端,同時沒有損傷肱骨小頭血供的風險,單一切口顯露肱骨小頭及滑車骨塊,尤其適用于骨折線涉及滑車或者內側粉碎。缺點在于無法顯露后方的骨折塊。Imatani等[20]報道了6例經前外側入路并使用Herbert螺釘固定的成年小頭骨折患者,功能預后良好。Cornelius等[21]討論了前外側入路在小兒小頭骨折中的應用,他們認為,這有利于螺釘與骨折平面成直角放置,并避免兒童骨骺損傷。本研究病例中包括3例兒童患者,采用改良前外側入路取得了類似的效果。Tengbo等[22]研究發現,對于肱骨小頭冠狀面剪切骨折,采用外側和前外側入路,Herbert空心螺釘內固定都能取到滿意的早期結果,與外側入路相比,前外側入路手術過程更加簡單,手術時間更少,當肱骨小頭冠狀面骨折涉及內側滑車時,宜采用前外側入路。

雙切口入路,包含了外側入路聯合后正中入路,外側入路聯合前方入路,或者外側入路聯合內側入路。一般僅適用于單一入路無法解決骨折復位固定時。因為它會增加額外的手術時間,增加手術瘢痕和肘關節僵硬的風險。

常用肘前外側入路,沿肱二頭肌肌腱外側緣下行。本研究采用改良肘前外側入路,即改良Henry切口,切口長度一般為3～5 cm,位于肱二頭肌內側緣,在肘關節水平處略向內側彎曲,以避免垂直于肘橫紋,減少瘢痕攣縮;此切口位于肱二頭肌腱橈側緣到肱二頭肌腱尺側緣偏尺側30 mm之內的區間,不易傷及前臂內、外側皮神經[23];同時肘關節前方軟組織松弛,區分神經血管后,鈍性分離,損傷神經血管風險不高;如需向遠端延伸,則需在肘關節遠端3～5 cm水平結扎橈動脈的返支?？赏瑫r顯露肱骨小頭及滑車,軟組織張力低,直視下復位,實現由前向后垂直骨折線固定。缺點在于無法顯露肱骨小頭后方。本入路適用于Dubberley A型不涉及后髁的肱骨小頭骨折。對于Dubberley B型肱骨小頭骨折,應選用擴展外側入路或后方經鷹嘴截骨入路。

本研究顯示,對于Dubberley A型肱骨小頭骨折,采用改良肘前外側入路切開復位聯合全螺紋變徑空心螺釘內固定是一種可靠和有效的治療方法,能達到堅強固定并恢復正常肘關節功能,同時未發現損傷神經血管并發癥,值得推廣。