鎖骨鉤鋼板固定術后肩峰下骨溶解的相關因素與不良影響的研究

陳紅俊,胡栢均,高大偉,吳宇峰

(1.廣州中醫藥大學研究生院,廣東 廣州 510006;2.廣州中醫藥大學附屬中山中醫院關節科,廣東 中山 528400)

鎖骨鉤鋼板固定肩鎖關節脫位的臨床應用時間較長,經長時間的臨床觀察,其具有符合肩鎖關節局部解剖學特點、肩鎖關節微動性、手術操作簡便、肩鎖關節復位滿意、固定牢靠、有利于早期功能鍛煉等優勢[1-2],至今在臨床上仍廣泛運用[3]。但是,運用鎖骨鉤鋼板固定肩鎖關節脫位也存在諸多并發癥,如發生肩峰撞擊綜合征、肩峰下骨溶解、肩袖損傷、術后疼痛、異物感、活動受限、鎖骨遠端骨折、內固定松動斷裂等[4-6]。肩峰下骨溶解是鎖骨鉤鋼板術后常見的并發癥,鎖骨鉤鋼板內固定術后肩峰下骨溶解的發生率可達38.5%[7],不僅會導致肩關節持續性疼痛以及術后肩關節活動功能下降[5,8],而且應力過于集中甚至會造成鉤端移位、脫鉤以及鋼板周圍骨折[9-10]。目前對肩峰下骨溶解的危險因素尚不明確,缺乏對取出鎖骨鉤鋼板后患者肩關節疼痛、功能等影響的研究。本研究回顧性分析2013年12月至2020年12月期間,在中山市中醫院關節科行鎖骨鉤鋼板內固定術后發生肩峰下骨溶解的相關因素,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)新鮮的(2周以內)符合Rockwood Ⅲ～Ⅴ型的肩鎖關節脫位患者;(2)年齡≥18歲;(3)術前、術后第2天、術后3個月、術后6個月、術后12個月定期復查肩關節X線片;(4)術后1年返院行鎖骨鉤鋼板取出術;(5)獲得有效回訪的患者。排除標準:(1)術前合并肩關節周圍骨折的患者;(2)合并骨腫瘤;(3)復查時間超過預期時間1個月;(4)未能取得有效回訪的患者。

根據納入標準和排除標準,最終納入122例患者。其中男性90例,女性32例;年齡18～78歲,平均年齡(43.08±13.19)歲;左肩69例,右肩53例。本研究經中山市中醫院倫理委員會審查并批準。

1.2 手術方法 患者取仰臥位,消毒鋪巾后沿鎖骨遠端至肩峰切開皮膚,顯露鎖骨遠端、肩鎖關節和肩峰;將鎖骨遠端復位,鎖骨鋼板置入前進行預制,將鉤端置入肩峰下,將鋼板緊貼鎖骨,C型臂顯示復位滿意后鉆孔,攻入螺釘,檢查內固定穩固,充分修補肩鎖韌帶,沖洗并逐層縫合術口。

1.3 觀察指標與研究方法 回顧性觀察患者術前肩關節正側位X線片,確定肩鎖關節脫位的Rockwood分型。行鎖骨鉤鋼板固定術后第2天肩關節正位X線片測量如圖1所示。患者術前健康一側的肩鎖關節間隙X0,測量術后患側的肩鎖關節間隙X1,計算術后肩鎖關節距離的改變d1=X1-X0。將肩峰分為四等分,測量鎖骨鉤鋼板的鉤端長度d2,并分別記錄為1/4、2/4、3/4、4/4。測量術后肩峰至肱骨頭的距離d3。測量鉤鋼板的高度h1,肩峰高度h2,計算鉤鋼板高度與肩峰高度的差值h3(h3=h1-h2)。測量鎖骨鉤鋼板的鉤與板的夾角A。觀察術后3個月、術后6個月、術后12個月及取出鎖骨鉤鋼板后的肩關節正側位X線片,記錄復查期間是否出現肩峰端鎖骨鉤鋼板周圍密度減低的骨質吸收影,以及是否出現鎖骨鉤鋼板松動和再次出現肩鎖關節脫位。測量由第一、第二作者分別完成,存在差異則取平均值。隨訪患者肩關節疼痛、活動受限的情況。

圖1 肩關節正位X線片中X1、d2、d3、夾角A的測量及示意圖

2 結 果

全部患者隨訪23～96個月,平均(59±21)個月。患者一般情況及單因素分析結果如表1所示,共有48例(39.3%)在術后1年內的復查肩關節DR中出現了不同程度的肩峰下骨溶解的骨質吸收影,占據的比例較高。單因素分析顯示性別、患側、住院天數、Rockwood分型、X1、d1、d2、h1、h3、夾角A的顯著性P>0.10;年齡、d3的顯著性P<0.10,結合臨床考慮,最終將年齡、性別、Rockwood分型、X1、d1、d2、d3、h1、h3、夾角A作為自變量,將術后1年內復查肩關節X線片是否出現肩峰下骨溶解作為因變量納入多因素二元Logistic回歸分析。在多因素二元Logistic回歸分析中,霍斯默-萊梅肖檢驗P=0.430,本模型擬合觀察數據良好。二元Logistic回歸分析顯示年齡為肩峰下骨溶解的保護因素,P=0.007,OR=0.955,95%CI為0.923～0.988(見表2)。這表明年齡越小,術后發生肩峰下骨溶解的可能性就更大。同時,回歸分析顯示術后肩峰至肱骨頭的距離d3為肩峰下骨溶解的保護因素,P=0.028,OR=0.771,95%CI為0.612～0.972,表明肩峰至肱骨頭的距離越小,患者術后則越容易出現肩峰下骨溶解。性別、患肩的左右、住院天數、Rockwood分型,鉤板夾角A、術后肩鎖關節間隙X1、術后肩鎖關節距離的改變d1、鉤的長度d2、鉤鋼板鉤的高度h1、鉤鋼板鉤的高度與肩峰高度的差值h3均不是肩峰下骨溶解的相關因素(P>0.05)。將二元Logistic回歸分析中P<0.05的年齡和肩峰至肱骨頭的距離d3納入ROC曲線進行分析,評價其對肩峰下骨溶解的診斷效果及尋找最佳的臨界值,在ROC曲線分析中年齡的曲線下面積為0.660,截斷值年齡為44.5歲,P=0.002,差異有統計學意義(見圖2)。肩峰至肱骨頭的距離d3的曲線下面積為0.588,最佳截斷值的d3距離為9.65 mm,P=0.095,差異無統計學意義。

表1 122例患者術后1年肩峰下骨溶解觀察結果及單因素分析

表2 骨質吸收影相關因素的二元logistic回歸分析結果

圖2 年齡及d3對肩峰下骨溶解診斷效果的ROC曲線圖

肩峰下骨溶解對鎖骨鉤鋼板取出后的影響分析見表3。肩峰下骨溶解陽性組術后1年內鎖骨鉤鋼板松動率顯著高于陰性組(P=0.012),陽性組鉤鋼板的鉤端移位率顯著高于陰性組(P<0.001)。而陽性組和陰性組在鎖骨鉤鋼板取出術后肩關節疼痛、活動受限、肩鎖關節再脫位方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組均未出現肩峰端骨折。

表3 術后1年肩峰下骨溶解對患者術后的影響(例)

典型病例為一27歲男性患者,外傷致右肩關節疼痛、活動受限1 d,診斷為右肩鎖關節脫位(Rockwood 3型)。入院后行右肩鎖關節脫位鎖骨鉤鋼板切開復位內固定術。術后第2天復查X線見肩鎖關節對位正常,肩峰端未見肩峰下骨溶解的骨質吸收影。術后6個月X線片示鉤端骨質吸收,形成肩峰下骨溶解。術后1年拆除鉤鋼板后復查仍可見肩峰下骨溶解。手術前后影像學資料見圖3～6。

圖3 術前X線片示Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位 圖4 術后第2天X線片示復位良好

圖5 術后6個月X線片示鉤端骨質吸收,形成肩峰下骨溶解 圖6 術后1年拆除鉤鋼板后仍可見肩峰下骨溶解

3 討 論

3.1 肩峰下骨溶解的原因及預防 肩峰下骨溶解主要為鎖骨鉤鋼板的鉤端與肩峰下緣反復擠壓摩擦所致。崔煦等[5]分析病例認為,肩峰下骨溶解與鎖骨鉤鋼板的鉤尖端局部應力集中、鉤端對肩峰下緣骨面的磨損及剪切活動相關,鎖骨鉤的高度不足導致鎖骨下壓、鉤端過度擠壓肩峰下緣,過早或過晚取出鉤鋼板、骨質疏松等原因更容易導致肩峰下骨溶解[11]。過度復位也會使鉤與板形成杠桿作用,鉤板與肩峰的壓力升高,加重鉤與肩峰的應力[7,12]。有研究認為,鉤板夾角在0 °～40 °可有效減少鎖骨鉤鋼板內固定術后肩峰下骨溶解的發生及改善患者的疼痛、活動受限情況[13-14];鎖骨鉤肩峰角過大時不僅會增加肩峰下骨溶解的發生,且會導致鉤端移位[10];術后肩關節過早、過大幅度上舉時鎖骨遠端發生上移和后旋[15];肩鎖關節相對運動致鉤尖反復磨刮肩峰下緣亦會導致肩峰下骨溶解[11]。因此,鉤與肩峰下緣的接觸壓力過大、肩鎖關節的活動磨損、肩鎖關節過度復位、鉤板夾角<0 °、鎖骨肩峰角過大、術后早期肩關節上舉或上舉的角度過大、年輕人肩關節活動頻繁等更容易造成肩峰下骨溶解。本研究證實了年輕患者發生肩峰下骨溶解的危險性較大,肩峰至肱骨頭的距離越小,則發生肩峰下骨溶解的可能性更大。推測年輕患者肩關節活動較頻繁,活動范圍大,而肩肱距狹窄患者在肱骨頭活動時及岡上肌緊張時增加鉤端對肩峰下緣的擠壓與摩擦,因此這兩種情況更容易出現肩峰下骨溶解。雖然此研究數據分析表明,鉤板夾角、鉤端的長度和高度并不是肩峰下骨溶解的相關因素,但是鉤尖的長度過短會導致局部應力集中,過長則易損傷岡上肌,易導致肩峰撞擊綜合征,造成患者肩關節疼痛、活動受限等。因此,鉤板夾角約為20 °,鉤尖長度與肩峰相似,鉤的高度比肩峰高出1～6 mm,改進鎖骨鉤鋼板的放置方式都有助于改善患者的并發癥[16-19]。

3.2 肩峰下骨溶解對患者的影響 有學者推測肩鎖關節脫位術后產生疼痛與肩鎖關節復位不良、鉤尖對肩峰下緣壓力過大、殘留物刺激、鉤尖與肩峰下緣的反復摩擦導致的肩峰下骨溶解、滑囊炎、肩峰撞擊相關[20-21],但Sun等[22]研究表明,肩峰下骨溶解陽性與陰性患者在肩關節Constant-Murley評分中并無顯著差異。本研究也表明肩峰下骨溶解并不會對患者取出鎖骨鉤鋼板后肩關節疼痛、活動受限造成顯著影響,因此在復查肩關節X線時并不需要過于擔心肩峰下骨溶解的骨質吸收影會對患者造成不適等。但是,本研究發現肩峰下骨溶解陽性患者發生鎖骨鉤鋼板松動、鉤端移位的發生率顯著高于陰性患者,推測與其發生骨溶解后骨質硬度下降導致內固定失穩相關。

3.3 鎖骨鉤鋼板的應用 鎖骨鉤鋼板用于臨床固定肩鎖關節脫位與鎖骨遠端骨折已有近20年,雖然現在肩鎖關節脫位的固定方式日益增多,仿生結構的Endobutton帶袢鈦板和TightRope帶袢鈦板得到越來越多骨科醫生的青睞,肌腱移植修復應用也越來越廣泛[23-24],但鎖骨鉤鋼板在肩鎖關節脫位內固定應用廣泛、療效確切。臨床研究發現Endobutton帶袢鈦板內固定、TightRope帶袢鈦板等內固定術后肩關節疼痛、活動受限情況、微創等優于鎖骨鉤鋼板固定[25-27]。但Meta分析[28]研究發現鎖骨鉤鋼板固定失敗率及再脫位率明顯低于Endobutton帶袢鈦板內固定、克氏針張力帶固定等方式,而且鎖骨鉤鋼板的手術時間更短、費用更低、學習曲線更短。因此,鎖骨鉤鋼板在臨床上仍具有重要的使用價值,其并發癥的研究應該重視。鎖骨鉤鋼板的高度、長度、角度以及肩鎖關節形態是影響鎖骨鉤鋼板術后并發癥的重要因素[21]。近年來,有學者研究使用3D打印在術前根據肩鎖關節脫位模型選取更合適的鎖骨鉤鋼板并塑形,可以使術中復位效果更好并減少并發癥[29],對臨床具有指導意義。

3.4 本研究的不足 本研究采用回顧性研究,對患者術中三角肌、斜方肌損傷情況不詳,因此無法評估三角肌和斜方肌對患者肩鎖關節的穩定性的影響以及評估其對肩峰下骨溶解的影響。兩組間發生肩鎖關節再脫位的病例較少,再脫位是否有顯著差異的結論缺乏說服力。

綜上所述,年輕患者、肩峰至肱骨頭距離較小者使用鎖骨鉤鋼板固定肩鎖關節脫位相對容易出現肩峰下骨溶解;肩峰下骨溶解對使用鎖骨鉤鋼板的肩鎖關節脫位的患者取出鎖骨鉤鋼板后的肩關節疼痛、活動受限、再次脫位無顯著影響,但出現鎖骨鉤鋼板松動、鉤端移位的可能性更大。