關節鏡下反向導引過線縫合器在肩袖損傷重建手術中的應用

劉守東,謝洪彬,單森,劉南伯,王勃

(赤峰市第二醫院骨二科,內蒙古 赤峰 024000)

肩袖是肩關節運動功能重要的解剖結構,肩袖撕裂主要指依附于肱骨大結節、解剖頸邊緣的肌腱組織發生撕裂損傷,肩袖損傷后會導致肩部疼痛甚至功能障礙,從而引起肌力下降,活動受限[1]。肩袖損傷隨著年齡增加,發病率逐漸上升,肩袖損傷后繼發凍結肩和肩關節僵硬引起肩關節疼痛與活動受限癥狀,對患者日常生活影響較大。肩袖撕裂后由于崗上肌肉的牽拉及自身上肢重力作用,會使撕裂兩端遠離,肱骨頭裸露,而且部分患者合并肩峰撞擊征,這些因素導致的肩袖損傷通過保守治療很難愈合。肩袖撕裂后因勞損或外傷因素導致撕裂范圍逐漸擴大,因此肩袖撕裂后盡量早期治療,防止后期轉變成巨大不可修復肩袖,增加治療費用及治療難度。肩袖重建方法分單排與雙排重建,現常用雙排重建,雙排修復較單排有更好的足印區壓配覆蓋,但其費用高;單排修復簡便,對肌腱血運影響較大[2-3]。肩袖錨釘重建在臨床上已經廣泛應用,關節鏡下肩袖重建術不僅要求醫生有熟練的關節鏡操作技術,還需具有良好的縫線管理技術及在關節鏡下過線的技術[4],對手術醫生來說肩袖的穿刺過線縫合操作以及縫線管理是整個手術過程中比較困難的環節,只有在適合的縫合過線工具基礎上熟練操作才能對肩袖損傷進行良好的治療。目前用于肩袖過線縫合的操作工具種類很多,由于自動縫合槍縫合寬度受到限制及故障率較高、價格昂貴等原因,大多數醫生仍然使用普通肩袖縫合鉤[5-8]在關節鏡下進行肩袖穿刺過線手術操作,普通肩袖縫合鉤在縫合過程中需要頻繁更換縫合工具和變換操作通道,操作過程中發生絞線故障率較高,撕裂的前后角等特殊部位穿刺過線困難,需要減少縫合邊距、降低縫合質量才能勉強完成縫合,而且經常出現穿刺過線失敗等情況。針對上述問題筆者根據彎曲滑道轉向原理和沖擊穿刺原理設計研發了反向導引過線縫合器(文內簡稱過線器),使困難的肩袖穿刺過線縫合操作變得相對簡單,有效解決了肩袖穿刺過線縫合困難這個問題。本文通過對反向導引過線器與普通肩袖縫合鉤在肩袖損傷縫合重建中的應用進行比較,探討過線器在關節鏡肩袖穿刺過線縫合操作中的應用效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)肩袖撕裂、肩關節疼痛、活動受限影響患者功能;(2)MRI明確有肩袖全層撕裂需要手術治療;(3)使用普通肩袖縫合鉤及過線縫合器進行手術操作的病例;(4)手術操作由熟練兩種工具操作的同一名醫生完成。排除標準:(1)不可修復的巨大肩袖損傷;(2)使用國產或其他縫合器縫合操作的病例。

回顧性研究2018年8月至2021年8月赤峰市第二醫院收治的57例關節鏡下肩袖損傷縫合重建手術患者,其中男25例,女32例;年齡32～82歲,平均(61.7±14.1)歲。按照縫合工具分組:對照組26例,應用普通肩袖縫合鉤,其中男12例,女14例;年齡32～76歲,平均(53.2±14.7)歲。觀察組31例,應用反向導引過線縫合器重建,其中男13例,女18例;年齡41～82歲,平均(60.0±12.1)歲。過線器已獲得國家專利(專利號ZL201922372543.7,ZL202122172025.8),該工具進行臨床應用通過赤峰市第二醫院倫理委員會批準(批文號LW-18001)并與患者簽署臨床使用知情同意書。

1.2 反向導引過線器原理及結構 過線器可克服現有縫合鉤技術的不足,為達到順利穿刺過線縫合目的,根據彎曲滑倒轉向原理和沖擊穿刺原理設計了反向導引過線器(見圖1)。過線器前端垂直約90 °弧形彎鉤設計,后部為多功能手柄,多功能手柄可通過硬質不銹鋼彈片推動導絲完成穿刺過線和直接穿過導線完成過線功能,弧形彎鉤的高度為6～10 mm。多用途手柄可通過手柄激發裝置推動彈片沖擊穿刺,又可手動推動彈片針芯緩慢將導絲推出,彈片針芯推動導絲穿出肩袖裂口后可反向回頭,形成弧形、半圓形圈套(見圖2～3),退出彈片針芯,導絲形成圈套,有助于將錨釘線拉入圈套內完成過線(見圖4～5),也可直接穿過導線完成過線。

圖1 反向導引過線縫合器

圖2 反向導引過線縫合器工作狀態

圖3 反向導引過線縫合器工作狀態 圖4 退出彈片針芯 圖5 彈片針芯完全退出

1.3 反向導引過線器手術操作方法 過線器穿刺過線縫合方法較多,可以自前入路自上向下完成肩袖撕裂前角至后角部穿刺過線縫合,又可自外側入路對肩袖自下向上完成肩袖前角至后角的的穿刺過線縫合。穿刺縫合過線過程中不用更換手術工具及手術入路,判斷肩袖損傷類型和縫合寬度后,即可通過前入路對肩袖進行自上向下穿刺過線縫合操作,過線器水平進入肩峰下間隙,確定入針點(見圖6),邊距可達到1 cm以上,針尖于入針點刺透肩袖觸及肱骨頭骨性結構后,針尖即可緊貼軟骨面自肩袖下方向肩袖裂口方向轉向,轉向后針尖可將肩袖掀起,關節鏡觀察到針尖(見圖7)后即可推動彈片將導絲自肩袖裂口推出,形成半圓形圈套(見圖8),此時將抓線鉗將錨釘線拉入圈套內(見圖9),回縮彈片針芯,用導絲圈套鎖住錨釘線(見圖10),將錨釘線自肩袖下方穿過肩袖自上方拉出完成穿刺過線,也可自肩袖下方向上方縫合,外側入路穿刺過線對肩袖撕裂前角及后角部縫合效果較好,完成穿刺過線縫合,后用外排釘將縫線完成雙排固定(見圖11)。

圖6 過線器水平進入肩峰下間隙確定入針點 圖7 過線器自肩袖上方刺入,自肩袖下方穿出,看見針尖

圖8 彈片針芯推動導絲型槽半圓形圈套 圖9 錨釘線穿入圈套內

圖10 導絲鎖住縫合線拉出完成過線 圖11 完成雙排縫合重建

1.4 普通肩袖縫合鉤手術操作方法 以普通肩袖縫合鉤為對照,選擇斜45 °左彎或右彎縫合鉤。手術方法:左彎或右彎縫合鉤尖端穿刺縫合組織,向左或向右轉向,只有見到縫合鉤針尖時才能手動推入導線或導絲,將導絲或導線拉出關節腔與縫合線打結,再將縫合線自縫合部位拉出,完成過線(見圖12),自前路不能縫合肩袖撕裂后角的位置,只能變換入路,自后方入路才可以縫合,普通肩袖縫合鉤通過外側入路不能完成肩袖過線縫合。

圖12 普通肩袖縫合鉤過線

1.5 觀察指標及評價方法 兩組病例手術操作為同一名醫生完成,數據由術者與上臺醫生、1名巡臺手術室護士進行統計。以使用工具種類、操作步驟、穿刺過線方法、穿刺過線操作時間、肩袖及軟骨副損傷、縫合質量、完成情況為評價指標設定評分標準(見表1)。其中工具種類即完成肩袖穿刺過線需要幾種工具,分1種、2種、多種工具;操作步驟分穿刺、導線、抓線、打結、過線5個步驟;操作方式分前入路、外側入路、后入路、自肩袖下方向肩袖上方縫合,自肩袖上方向肩袖下方縫合幾種方法;操作時間為平均每針穿刺過線縫合操作時間;副損傷為操作過程中對關節軟骨及肩袖損傷情況;故障率:操作過程種發生故障次數;縫合質量指穿刺縫合肩袖寬度和抗牽拉強度;完成情況是指能否完成穿刺過線縫合操作。對以上指標進行綜合評分,以優、良、差評價縫合效果,比較兩組的優良率。各項指標評分相加,總計16分,0～5分為差,6～10分為良,11～16分為優。美國加州大學肩關節評分系統(University of California at Los Angeles,UCLA)包括疼痛、功能、活動范圍、活動力量、治療滿意度5個方面,可以綜合評估肩關節功能[9]。美國肩肘外科協會評分(American shoulder and elbow surgeons,ASES)包括疼痛評估和肩關節活動2個方面,總分100分,分數越高,說明患者肩關節功能越好[10]。術后1年復查肩關節功能,評價兩種評分工具的臨床效果差異。

表1 關節鏡下縫合效果評價指標

2 結 果

本研究患者均獲隨訪,隨訪時間2～28個月,平均(14.23±8.12)個月。兩組患者術后切口均一期愈合,無切口感染發生。兩組患者術后1年UCLA評分、ASES評分、Constant評分比較,差異有統計學意義(見表2)。

表2 兩組患者術后1年UCLA評分、ASES評分、Constant評分比較分)

對兩種工具實施的病例通過操作復雜程度、縫合過線難易程度、縫合過線操作時間、副損傷、縫合質量、完成情況8項指標進行綜合評分得出最后結果,對照組26例,優6例,良14例,差6例,優良率76.92%;觀察組31例,優23例,良8例,差0例,優良率100%。兩種工具操作評級指標(χ2=15.357,P<0.001)橫向比較差異有統計學意義。應用普通肩袖縫合鉤療效優者均為肩袖損傷較容易縫合的病例,6例差的病例為縫合過程中出現撕裂或縫合失敗的病例。應用反向導引過線器優良率較高,與普通肩袖縫合鉤比較具有明顯優勢,其中良的病例與關節間隙狹窄或初期對器械操作不熟練導致手術操作時間相對較長有關。

3 討 論

肩袖損傷后,手術修復是目前最有效的治療方案,可有效修復肩袖組織損傷,促進肩部功能恢復[11]。肩袖修復重建的文章很多,大多數使用縫合鉤[5-8]進行肩袖過線縫合的操作,所有這些文章對使用何種工具進行穿刺過線縫合及操作方式都沒有明確闡述,對于使用工具情況、縫合中遇到什么問題、縫合技巧等均沒有詳細介紹。然而肩袖的過線縫合并不是每例都能順利完成,過線縫合仍然是困擾手術醫生的難題。筆者根據彎曲滑道轉向原理及沖擊穿刺原理設計研發的反向導引過線縫合器,具有特殊角度、弧度的弧形彎鉤設計可使彈片針芯推動導絲具有反向回頭功能,自深部向淺部穿出形成半圓形圈套,能順利完成過線,解決了關節鏡手術中肩袖過線縫合困難的問題。

3.1 傳統縫合鉤在肩袖損傷應用中的不足 在肩袖穿刺過線縫合過程中,準確穿刺、提高縫合強度和縫合質量、縮短縫合時間及良好縫線管理等是很多肩關節鏡醫生難以克服的難題,其中普通的肩袖縫合鉤及縫合槍等工具在肩袖穿刺過線過程中存在著穿刺過線困難、縫合邊距小、縫合強度不夠、縫合質量不高等問題。臨床縫合的方法有單排及雙排縫合方法,Bedeir等[12]的研究表明,單排技術的再撕裂率高于雙排修復。而大多數報道認為雙排重建的病例肩袖撕裂手術長期效果和肩關節功能較術前明顯改善,也有報道肩袖撕裂不愈合率高達20%～90%[13]。臨床上肩袖損傷關節鏡修復一般常用傳統的縫合鉤穿刺縫合,我們以普通肩袖縫合鉤為參照對比,該工具雖然能完成手術,但存在如下缺陷:(1)縫合鉤分90 °橫向弧形及斜向45 °或70 °弧形彎鉤,縫合鉤前端縫合穿刺尖端弧形彎鉤分左彎和右彎,需根據縫合位置選擇或入路前后需更換向左或向右單向縫合鉤,手術時需準備多種型號器械才能完成手術;(2)90 °橫向弧形彎鉤,穿刺行程較短,刺穿肩袖后即弧形轉彎,為了完成縫合需要減少縫合邊距,因此縫合不牢固可靠;(3)斜向45 °或70 °縫合鉤針尖穿刺肩袖后針尖向前斜向穿出,穿刺行程較長,縫合過程中經常出現弧形轉向時針尖不能自肩袖裂口穿出或進入組織更深,鏡下很難觀察到刺出肩袖裂口的縫合鉤尖端,這種縫合鉤穿刺轉向出針及導線較為困難,如需要自肩袖裂口穿出,需調整穿刺部位,犧牲良好的穿刺位置;(4)縫合鉤對肩袖縫合操作不能自一個入路完成所有操作,需要前后交換入路完成縫合,縫合過程中縫線管理非常困難,操作步驟繁瑣;(5)縫合鉤弧形彎鉤設計直徑較粗,穿刺對組織損傷較大,牽拉打結固定時容易導致組織撕裂;(6)縫合鉤為一次性使用,重復過線經常出現絞線等故障。上述可以推測修復后肩袖較高的不愈合率可能和縫合工具的缺陷和縫合質量較差、縫合強度不夠有關。

3.2 反向導引過線器優點 目前,關節鏡下肩袖修補術是治療肩袖撕裂的首選手術方式[14],良好的縫合質量對重建修復后的肩袖功能非常重要,理想的肩袖修補要保證足夠的初始機械強度并使肌腱與骨在愈合過程中有足夠的機械穩定性[15]。肩袖手術的目的在于改善患者肩部疼痛并提高肩關節功能。而能否獲得理想的療效,其關鍵在于術后肩袖和肱骨大結節足印區之間是否獲得良好愈合[16]。高質量的肩袖重建需要以操作方便有效的工具為基礎,過線器與縫合鉤相比較優點如下:(1)縫合即可自前方工作通道進行穿刺過線,如果縫合角度不適宜可自外側工作通道進行縫合穿刺過線,縫合自由度高;(2)過線器導向套管前端具有90 °垂直弧形轉彎設計,弧形彎鉤可以水平進入肩峰下間隙,根據縫合要求確定縫合部位,弧形斜刃口垂直立起刺穿肩袖全層,可自肩袖上方向下方穿刺,也可自肩袖下方向上方穿刺;(3)弧形彎鉤穿刺縫合組織后,旋轉手柄即可將肩袖抬起,看見弧形彎鉤尖端,通過自動彈射手柄或手動推動彈片針芯,彈片針芯推動導絲自刃口穿出并反向回頭,自深部隱蔽部位向肩袖裂口穿出形成半圓形套圈,通過手柄可以控制弧形彎鉤穿出的導絲圈套的位置,用抓線鉗直接在關節內完成錨釘線穿線過線;(4)垂直90 °的弧形彎鉤部自刃口尖端至弧形彎鉤基底部直徑逐漸變粗,保持針尖銳利穿刺功能同時又能維持弧形彎鉤機械強度,防止操作過程中發生變形;(5)弧形彎鉤尖端棱形開口斜刃口,尖端銳利,能減少對縫合組織的損傷;(6)也可用彈片針芯沖擊刺穿肩袖完成過線縫合,彈片針芯更細小,對組織損傷更小;(7)過線器特直90 °特殊角度弧形彎鉤針尖設計能在關節鏡下向左向右進行縫合操作,左右肩前側及外側入路操作過程無需更換手術器械即可完成,減少更換所用的時間;(8)過線器多功能手柄,既可使用自動彈射功能,也可使用手動功能,還可以直接使用導線過線,根據縫合要求隨意使用手柄功能;(9)過線器為全金屬設計,可重復使用,彈片和導絲為一次性使用耗材,相對普通肩袖縫合鉤可以降低患者治療費用;(10)過線器穿刺過線完全可以單手操作,這樣主刀醫生可以在控制手術視野同時進行器械操作,操作更順暢;我們在過線器輔助下對肩袖進行雙排縫線橋修復重建,縫線橋技術通過減少錨釘置入、增加“接觸面”可促進肩袖的快速愈合[17]。只有在高質量縫合基礎上才能保證愈合后足夠的機械強度,有利于腱骨愈合,防止肩袖再撕裂發生,完全恢復患者肩關節功能。過線器可以進行相對較寬的邊距縫合過線,保證相對較大的腱骨愈合面積,我們的過線器在肩袖重建中取得了很好的效果,解決了普通肩袖縫合鉤臨床上應用不足的問題。

3.3 縫合技巧及注意事項 過線器能否順利完成穿刺過線,需掌握如下技巧與注意事項:(1)自肩袖上方向下方縫合時,關節鏡視野在肩峰下肩袖上方,確定穿刺入針點后將弧形彎鉤垂直立起,自肩袖上方向肩袖下方穿刺,當刺穿肩袖全層后,針尖或觸及關節軟骨面,然后傾斜弧形彎鉤,緊貼軟骨將弧形彎鉤自肩袖裂口穿出,避免反復穿刺或穿刺過深損傷肩袖及關節軟骨;(2)完成穿刺旋轉手柄,將弧形彎鉤向上抬起肩袖,關節鏡即可觀察到弧形彎鉤尖端,或者用抓鉗將肩袖抬起,用關節鏡觀察到弧形彎鉤尖端,此時通過手柄自動彈射功能推動彈片針芯,彈片針芯可將導絲推出形成半圓形圈套;(3)縫合寬度要適合,縫合寬度太小,強度不夠,牽拉打結容易撕脫,距離太寬很難完成縫合,穿刺部位至肩袖殘端距離控制在10～15 mm,鏡下可以用弧形彎鉤高度測量穿刺邊距,足夠的縫合寬度才能防止縫合部位撕脫,保證高質量的腱骨愈合;(4)自下向上縫合時弧形尖端有可能不能完全刺穿肩袖,通過自動手柄用彈片針芯沖擊穿刺肩袖,彈片針芯即可推動導絲完成穿刺;(5)如弧形彎鉤刺透肩袖后鏡下看不到針尖自肩袖裂口穿出,可手動緩慢推動彈片針芯手柄,彈片針芯推動導絲即可于肩袖下方自肩袖撕裂部裂口穿出,此操作要緩慢而且操作過程中上下稍擺動弧形彎鉤,確保彈片針尖沒有再刺入肩袖緊貼軟骨穿出;(6)大規格的弧形彎鉤才能完成邊距較寬的穿刺過線縫合,肩袖穿刺縫合使用弧形彎鉤10 mm型號過線器。

3.4 應用前景 過線器具有特殊角度和弧度的弧形彎鉤設計以及針芯推動導絲可反向回頭的特性,可不受左右方向限制進行穿刺操作,穿刺準確、快捷,過線順利方便,故障率及失敗率較低,相對較寬的縫合邊距可使縫合重建肩袖維持很強的張力,固定更加牢固,縫合質量較高,防止術后再撕裂,與普通肩袖縫合鉤比較優勢明顯,是一種值得推廣的手術工具。

本組研究的不足:(1)本研究只與普通肩袖縫合鉤手術器械進行了臨床對比,相對局限;(2)對比分析的內容只涉及手術操作應用部分,缺乏與多種肩袖縫合過線工具橫向對比分析;(3)自行制定的評價指標主觀性較大,有可能影響最終評價結果。日后將進一步增加與其他型號過線器的對比分析,并完善術后隨訪資料,跟蹤臨床效果。

作者貢獻聲明

劉守東:直接參與醞釀和設計實驗,實施研究,采集數據,分析/解釋數據,起草文章,對文章的知識性內容作批評性審閱,統計分析,技術或材料支持,指導,支持性貢獻。謝洪彬、單森、劉南伯、王勃:采集數據,分析/解釋數據,統計分析。