外固定架輔助克氏針固定治療兒童肱骨遠干骺交界部骨折

王磊,萬廣亮,左玉明,王月光,左大鵬,于鐵強,屈偉,李立志

(唐山市第二醫院小兒骨科,河北 唐山 063000)

肱骨髁上骨折是兒童肘關節損傷中最常見的骨折,約占兒童肘關節骨折50%以及所有骨折的17%[1]。主要累及鷹嘴窩以及兩側較為菲薄的骨質,一般發生于5～8歲兒童,男孩較為多見[2]。而累及鷹嘴窩以近的肱骨遠端骨折之前一直被稱作“灰色區域”,因其骨折線位置更高,復位以及維持復位后的穩定性較肱骨髁上骨折更困難,也一直被當作高位肱骨髁上骨折處理[3]。Fayssoux等[4]首先定義了此類骨折:在肱骨前后位X線片上,將位于肱骨干遠端寬度增寬處至鷹嘴窩上方的區域定義為兒童肱骨遠干骺交界部(distal humerus metaphyseal-diaphyseal junction,DHMDJ)骨折。

DHMDJ骨折僅占肱骨髁上骨折的3%,但較肱骨髁上骨折更難復位,且術后更容易出現肘內翻以及骨折端再移位[4-6]。對于肱骨髁上骨折,閉合復位經皮克氏針固定是最常用的治療方法。但對于DHMDJ骨折,經皮克氏針復位及固定難度都很大[4-5]。Fayssoux等[4]發現越是橫形骨折越難以復位,而且即便克氏針固定后,也難以維持復位后的穩定性。基于這些原因,陸續有學者提出利用其他固定方式以期達到更好的治療效果,如外固定架、彈性髓內釘,并取得了良好的臨床效果[7-9]。本研究回顧性分析了2014年1月至2019年12月唐山市第二醫院小兒骨科共收治26例DHMDJ骨折患者,其中14例行外固定架內固定治療,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)保守治療失敗的DHMDJ骨折;(2)年齡≤14歲;(3)無明顯的手術禁忌證;(4)隨訪時間至少半年以上。排除標準:(1)非DHMDJ骨折;(2)年齡>14歲;(3)病理性骨折或伴有神經肌肉疾患;(4)術后隨訪時間<0.5年;(5)合并免疫系統疾病、嚴重器官衰竭、惡性腫瘤等。

本研究納入應用外固定架治療的DHMDJ骨折患者共14例,其中男9例,女5例;年齡2～9歲,平均(3.5±1.9)歲;致傷原因:摔傷10例,高處墜落傷4例;左側8例,右側6例;骨折類型:橫形8例,斜形6例;按照Kamara等[10]關于DHMDJ骨折分區:10例高區,4例低區;14例均為閉合骨折,無一例伴神經血管損傷。受傷后至手術時間2～5 d,平均(3.5±2.7) d。本研究已取得所有參與本研究患者家屬的知情同意。

1.2 手術方法 臂叢神經阻滯及基礎麻醉輔助下,患者仰臥位,傷肢置于側臺上。應用小型外固定架固定,連接桿直徑4 mm。打入螺釘前先行復位,防止安裝外固定架后軟組織牽拉。先C型臂透視下牽引復位骨折端,見骨折端大致力線尚可,于骨折端以近2 cm處盡量垂直骨干先打入1枚直徑2.5～3.0 mm螺釘。進釘點位于骨干外側中線水平,避免損傷橈神經。因橈神經在骨干中下1/3水平從骨干后內側繞過骨干穿向前外側,在螺釘進入對側皮質時應盡量做到剛好穿透,以防止損傷尺神經。然后于骨折遠端打入另外1枚直徑2.5～3.0 mm螺釘,從鷹嘴窩中心或鷹嘴窩上方垂直遠折端平行肘關節打入螺釘。可以先將2枚螺釘視為操縱桿,牽引并復位骨折端。C型臂透視下見骨折端對位、對線良好后行針管、管管及連接桿連接,形成組合式外固定架。冠狀面穩定后,為增加水平面穩定性,可以從骨折遠端內側或外側斜形打入1枚直徑1.5 mm或2.0 mm克氏針。克氏針及螺釘直徑選擇依據患者年齡及髓腔直徑而定。術后屈伸活動肘關節,觀察外固定架輔助克氏針固定后骨折端的穩定性,若骨折端仍不穩定,需及時調整骨折端復位或外固定架。

1.3 術后處理 因本組患者年齡較小,依從性差,所有患者術后均行長臂石膏托固定3周。叮囑患者家屬每天釘道碘伏消毒護理1次,以防止釘道感染。術后3～5周門診復查拍攝肘關節正側位X線片,若骨折端見3面及以上骨痂生成,可拆除克氏針及外固定架。

1.4 評價標準 依據Flynn肘關節評分標準評估術后傷肢功能,將患側提攜角和活動度與健側對比,差值0 °～5 °為優,>5 °～10 °為良,>10 °～15 °為可,>15 °為差。

2 結 果

患者術后均獲隨訪,隨訪時間6～24個月,平均(16.0±3.4)個月。本組所有患者均閉合復位成功。術后2例患者出現輕微釘道感染,行傷口換藥治療,愈合良好。所有患者均無神經血管損傷、骨筋膜室綜合征、復位丟失、肘內翻等并發癥。末次隨訪時采用Flynn肘關節評分評價,優10例,良3例,可1例,優良率92.8%。

典型病例為一3.5歲男性患兒,因“摔傷致右肘疼痛、活動受限3 h”入院。既往體健,查體:右肘腫脹、畸形,右肘部屈伸活動受限;X線示右DHMDJ骨折,骨折遠端輕度向前側移位,并伴尺偏畸形;診斷:右DHMDJ骨折。傷后第3天行閉合復位外固定架輔助克氏針內固定術,術后行長臂石膏托固定3周。手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 術前右肘關節正側位X線示右DHMDJ骨折,骨折遠端輕度向后側移位,并伴有尺偏畸形

圖2 術中肘關節正側位X線示外側單枚克氏針輔助外固定架固定后骨折端尺偏畸形已矯正,對位、對線尚可

圖3 門診取出克氏針及外固定架后1.3年復查時肘關節正側位X線片示骨折端已骨性愈合,對位、對線好

3 討 論

肱骨髁上骨折是兒童最常見肘部損傷,關于兒童肱骨髁上骨折的研究報告有很多[1-3,11-14]。肱骨髁上骨折最常用的分型是Gartland分型[12],之后由Wilkins[13]提出改良分型以及后來的Leitch分型[14],但其中均未提及DHMDJ骨折。Fayssoux等[4]首先提出并定義了DHMDJ骨折,分為橫形及斜形骨折,并將其作為一個獨立體系進行研究,之后第3種類型粉碎性骨折也被納入其中[3]。DHMDJ骨折引起了越來越多學者的關注。Kamara等[10]又將DHMDJ骨折區域劃分成高、低兩區,上界是骨干增粗10%處,下界是鷹嘴窩,然后將其平分,上半部為高區,下半部為低區。肱骨髁上骨折的受傷機制被認為是當肘關節伸直位尺骨鷹嘴進入鷹嘴窩,彎曲的暴力作用于肱骨遠端兩側菲薄的骨質[11]。而Sen等[3]認為DHMDJ骨折之所以不同于肱骨髁上骨折是由于其增加了軸向旋轉暴力,如果單純只有軸向暴力,骨折區域應更加靠近骨干遠端或臨近干骺端的區域,因為力量分散于面積相對較廣的干骺端,所以一般移位都不是太大。大多數斜形以及粉碎性骨折移位均不大,因為相對受傷暴力不大,力量又因受力面積較大得以分散。而橫形骨折一般均為高能量損傷,受力面積又相對較小,導致移位大且不穩定。

DHMDJ骨折可選用的內固定方式有克氏針、彈性髓內釘以及外固定架等[3-4,7,10,15-17],每種固定方式均有各自的優缺點。雖然治療上多數學者依舊按照肱骨髁上骨折處理,但因DHMDJ骨折部位不同于肱骨髁上骨折,傳統的克氏針固定較為困難,復位后的穩定性也存在安全隱患,尤其對于位于高區的DHMDJ骨折[3-4,10]。近期有學者陸續報道了應用彈性髓內釘治療DHMDJ骨折并取得了良好的治療效果[7,16],但Kamara等[10]應用肱骨干模型所做的生物力學實驗研究發現,對于低區冠狀面骨折線為橫形的DHMDJ骨折,彈性髓內釘固定后骨折端穩定性最差,尤其是矢狀面骨折線呈斜形的患者,而克氏針穩定性最好,外固定架+橈側單枚克氏針固定居中。而對于高區DHMDJ骨折,彈性髓內釘的固定效果最佳,克氏針最差,外固定架+橈側單枚克氏針居中。彈性髓內釘通常被應用于兒童四肢骨干骨折,盡管有時非常規地被用來治療肱骨干遠端骨折[7,15-16]。DHMDJ區遠離彈性釘弧度撐開的部位,理論上不符合“三點支撐”原則[16],而對于低區的DHMDJ骨折,彈性髓內釘的進釘點距離骨折端過近,故穩定性較高區差。2008年Slongo等[9]首次提出應用外固定架治療不穩定難復性肱骨髁上骨折,并取得了滿意的療效。Hohloch等[17]的生物力學研究發現,外固定架+尺側克氏針固定較內外側交叉克氏針固定更為穩定,此結果與Kamara等[10]所得的研究結論相反,這可能與Kamara等[10]為避免損傷尺神經選擇橈側進針有關。近期薛遠亮等[18]提出應用外側微型鋼板及克氏針輔助固定治療兒童DHMDJ骨折,手術選擇直接切開復位,創傷較大,且需二次手術取出。因兒童DHMDJ骨折好發年齡一般較小[2],放置內固定空間有限,若鋼板及螺釘距離骺板過近,可能會對骨骺造成干擾,故不推薦使用。

本研究共納入14例DHMDJ骨折患者,其中橫形骨折8例,斜形骨折6例,均一期行手術治療。Sen等[3]認為導致斜形骨折暴力相對較小,所以一般斜形骨折移位都不大,且因此類骨折的骨折端接觸面積較大,故而增加了復位后的穩定性。他建議對于所有斜形DHMDJ骨折患者均應首選手法復位石膏托固定保守治療。但Sen等[3]的研究中共納入6例DHMDJ骨折患者,其中斜形骨折僅有2例,并不具說服力,而且斜形骨折本身并不穩定,對于骨折線呈內高外低的斜形DHMDJ骨折患者,保守治療后發生骨折端尺偏或尺傾風險更高,極有可能導致肘內翻的發生。Fayssoux等[4]以及Gheldere等[19]也建議對于斜形DHMDJ骨折應積極手術治療,因此類骨折不穩定,可行閉合復位克氏針固定。本研究所有患者均選用單枚克氏針輔助外固定架治療,為避免損傷尺神經,通常選擇外側進針,有2例長斜形骨折因骨折線累及內側柱的部位過高,外側入針困難,改行內側進針,均取得了滿意療效。與單純克氏針固定相比,外固定架固定術中可將打入骨折近、遠端的2枚螺釘作為操作桿輔助復位,相比用1枚直徑1.5～2.0 mm克氏針髓內穩定骨折[20],此法更有利于把控骨折近、遠端以輔助復位。尤其對于高區DHMDJ骨折,克氏針打入內外側柱較困難,內側進針存在尺神經損傷風險,且無法有效地在干骺端部位的骨折線上分散開,克氏針固定后交叉點過低,無法有效控制旋轉并維持復位后穩定性,克氏針固定后穩定性較外固定架差,此觀點已被Kamara等[10]研究證實。而與彈性髓內釘相比,外固定架固定手術操作更為簡單,也更微創,且不需二次手術取出,術后3～5周門診復查時若有3面以上骨痂生成時即可門診換藥室早期取出。尤其對于低位DHMDJ骨折,外固定架已被證實較彈性髓內釘固定更為穩定,效果更佳[10]。

外固定架固定的技術要點:(1)打入螺釘前需先復位骨折端,當骨折端長度恢復后再打入,以防復位后牽拉軟組織。(2)骨折近端進釘時要在骨干外側中線水平,以免損傷橈神經。(3)當骨折近端螺釘進入對側皮質時擰釘務必輕柔,可在C型臂透視下稍微透過對側皮質即可,以免損傷尺神經。(4)骨折近、遠端螺釘均應盡量垂直骨干或干骺端進入,當復位操作桿使用時2枚螺釘冠狀面平行即可判斷骨折冠狀面無明顯成角畸形。因高區DHMDJ骨折大多數在冠狀面及矢狀面均不穩定,當冠狀面達到復位要求后,可以在C型臂透視下單純調整矢狀面移位,可以使手術變得相對容易些。(5)當骨折線經內上髁處打入克氏針時,需維持肘關節半伸直位,用一手拇指將尺神經滑至后方,于拇指前方進針,盡量防止損傷尺神經。(6)當外固定架及克氏針均固定完成后,需被動屈伸肘關節至最大角度,C型臂透視下觀察骨折端移位情況,若骨折端發生再移位,說明復位或固定方式欠妥,仍需重新調整。(7)因DHMDJ骨折患者年齡均較小,依從性差,且單枚克氏針輔助外固定架固定并非堅強固定,需維持長臂石膏托固定3周左右,以防止骨折端再移位。

本研究缺陷:納入病例數較少,并且屬于回顧性研究。2014年1月至2019年12月收治的26例DHMDJ骨折患者中,14例選用外固定架治療的患者其實多為高區DHMDJ骨折,僅4例為低區,且均相對距離高區較近,余下的12例患者均為低區DHMDJ骨折。因此,無法對應用克氏針及外固定架固定的患者進行有效的對比分析。

綜上所述,兒童DHMDJ骨折相對較少見,但治療較為困難,骨折再移位風險較高。對于高區DHMDJ骨折,使用單枚克氏針輔助外固定架固定治療,創傷小,操作簡單,經濟可靠,復位后穩定性好,是一種簡單有效的固定方式。