拇指指動脈背側穿支皮瓣修復拇指指端缺損

龐海濤,劉偉,于鐵強

(唐山市第二醫院手四科,河北 唐山 063000)

拇指外傷常常造成拇指指端缺損,甚至合并末節骨折,甲床缺損,骨和肌腱外露,在骨外科急診中很常見。拇指的功能占全手功能的40%,臨床上對拇指指端缺損修復時,力求保留長度,恢復指間關節活動度,恢復拇指外觀及感覺。修復缺損的方法很多,各有利弊。拇指指動脈背側穿支皮瓣修復拇指指端缺損,是較為常用的方法,拇指指固有動脈背側穿支與拇指第1掌背動脈交通血管鏈為皮瓣血供來源[1],拇指指背神經(橈神經淺支)與拇指指固有神經殘端相吻合來重建感覺,具有解剖恒定、手術操作簡單、皮瓣供區損傷小、外觀感覺恢復良好等優點。2016年8月至2022年1月唐山市第二醫院采用拇指指動脈背側穿支皮瓣修復拇指指端缺損30例35指,恢復良好,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入30例患者,其中男20例,女10例;年齡18～65歲,平均(40.0±0.3)歲。共35指,其中伴有拇指末節骨折患者15指,伴拇指指間關節皮膚挫傷10指;致傷原因:電鋸傷15指,絞軋傷10指,壓砸傷10指。

1.2 手術方法 臂叢神經阻滯后,于上臂上氣壓止血帶,首先徹底清創。如果合并末節指骨骨折,先復位骨折用克氏針固定;然后視術中拇指指端損傷情況設計皮瓣切取。如果拇指指間關節皮膚有挫傷,旋轉點可以為指固有動脈近節中點背側穿支,于拇指第1掌骨背側設計皮瓣;如果拇指指間關節皮膚無明顯挫傷,可以選擇拇指指間關節處為旋轉點(指動脈終末背側支起點),于拇指近節指背設計皮瓣[2](見圖1)。創面近側緣與旋轉點之間距離為血管蒂長度。以拇指指動脈背側穿支起點與鼻煙窩處連線(指背動脈體表投影)為皮瓣軸線。皮瓣于伸肌腱腱膜淺層切取。皮瓣面積應是創面測量面積的120%。沿皮瓣設計一側切開,不必特意解剖尋找旋轉點(指動脈背側穿支)。術中拇指指背神經(將橈神經淺支)包含在皮瓣內,盡量多保留淺靜脈。蒂部的皮下筋膜組織寬度應大于1.0 cm。皮瓣設計成球拍狀,皮瓣遠端預留皮條(約0.5 cm寬)。皮瓣切取后,松止血帶,充分止血后,觀察皮瓣滲血。然后將皮瓣采取明道轉位至創面。在顯微鏡下尋找拇指創面近端指間神經斷端,用10-0顯微縫合線將皮瓣內的橈神經淺支(拇指指背神經)與拇指指端創面內的指間神經斷端吻合。切取拇指指動脈背側支皮瓣的最大面積約8.0 cm×4.0 cm。皮瓣供區在無張力下縫合縮小創面,然后于同側上臂內側取全厚皮片游離移植閉合殘留創面。

注:如果指間關節皮膚有挫傷,以A為旋轉點;如果指間關節皮膚無挫傷,以B為旋轉點

1.3 評價指標 參考中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[3]評定手術療效。

2 結 果

30例患者均獲隨訪,隨訪時間3～18個月,平均(8.0±0.4)個月。35指皮瓣全部順利成活,外形和功能恢復滿意,感覺恢復良好(兩點辨別覺可恢復到8～10 mm)。功能評定結果,優34指,良1指,優良率100%。傷指與健側拇指的總活動度、虎口角比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。

典型病例為一48歲男性患者,主因“拇指擠壓傷疼痛出血3 h”入院。查體:拇指指端指腹皮膚軟組織缺損,創面重污染,骨和肌腱外露,創面大小約為3.0 cm×2.5 cm。急診手術,首先徹底清創,然后于第1掌骨橈背側設計皮瓣(大小為4.0 cm×3.5cm),以拇指指動脈近節中點背側穿支血管近側少許為旋轉點,旋轉點與鼻煙窩連線為軸線切取皮瓣,皮瓣逆向翻轉覆蓋創面,最后于同側上臂內側切取全厚皮片移植皮瓣供區。術后皮瓣成活良好,未見水皰形成。術后5個月門診復查,可見皮瓣外觀不臃腫,質地柔軟,皮瓣顏色與正常皮膚相似,指甲生長良好,兩點辨別覺為8 mm,患指功能恢復良好。手術前后影像學資料見圖2～4。

圖2 術前照示拇指指端指腹皮膚軟組織缺損

圖3 前臂取全厚皮游離移植于皮瓣供區術中照

圖4 術后5個月外觀照示患指恢復良好

3 討 論

臨床上對待拇指指端缺損患者,應該盡量保留拇指長度,從而保留更多的功能。指端缺損治療方法如大魚際橈側筋膜蒂皮瓣[4]、鄰指皮瓣、腹部皮瓣,存在二次斷蒂手術、治療時間長、強迫體位、患者舒適度差等缺點;中指橈側指掌側固有動脈皮瓣[5]、拇指指動脈逆行近節背側皮瓣[6]、改良同指順行血管神經島狀皮瓣[7]、第2掌背動脈供血的示指近節背側島狀皮瓣[8-9]等存在皮瓣供區損傷大的缺點,有的甚至犧牲主要動脈,患者接受度差。隨著顯微技術的發展,應用各種游離皮瓣修復拇指缺損;第1趾蹼皮瓣游離移植修復拇指缺損具有供區損傷小,皮瓣外觀不臃腫等優點[10]。但是,游離皮瓣要求具備高超顯微吻合技術,在基層醫院開展較困難。拇指背側皮瓣臨床應用廣泛,由于對皮瓣血供認識不足,對此皮瓣有不同的稱呼,如拇指指背動脈皮瓣、拇指神經營養皮瓣、拇指逆行筋膜蒂皮瓣等[11-14]。隨著對拇指解剖學的深入認識,拇指雙側指固有動脈動脈于拇指近節中遠段及掌指關節水平向背側發出背側穿支,這些穿支分別與拇指的指背動脈相交通,而且拇指尺橈側指背動脈動脈間也相互交通,從而形成皮瓣血運的解剖基礎。此外,橈神經淺支拇指背側支血管網與神經內部血管網,與鄰近皮下血管網相交通也為皮瓣血供提供了解剖基礎。因此在皮瓣設計時,皮瓣旋轉點位于指動脈背側穿支近側(而不是傳統方法:皮瓣蒂部位于一側指固有動脈背側穿支點,蒂部僅包含一側指固有動脈穿支),這樣可以使皮瓣蒂部保留雙側指固有動脈背側穿支供血,保留更多血管網,從而可以使皮瓣切取足夠大,成活率大大提高。

拇指指動脈背側支皮瓣的優點:(1)拇指指動脈背側穿支解剖位置恒定,變異少,皮瓣設計簡單,血管蒂足夠長,旋轉弧大,成活率極高;(2)術中體位方便,手術操作簡單、手術時間短(約1 h)、出血小、損傷小,適合在基層醫院應用;(3)屬于臨近皮瓣的種類,拇指修復后皮瓣質地相近,外觀好,不臃腫;(4)吻合皮神經與殘端指間神經后皮瓣感覺恢復良好,術后無痛覺過敏;(5)血供可靠無需吻合血管;(6)供區損傷小,不損傷指固有動脈,不損傷其他手指,患者易于接受;(7)同指轉移皮瓣隨意,術后無需肢體固定,利于關節功能恢復,對患者生活影響小;(8)手術一次完成,不需要二次手術,患者痛苦小,可早期功能練習;(9)符合“寧近勿遠,寧簡勿繁,能帶蒂勿游離,能同勿異”的皮瓣原則。拇指指動脈背側支皮瓣的缺點:皮瓣供區瘢痕形成不利于美觀。

筆者總結手術注意細節如下:(1)皮瓣設計盡量于拇指橈切取皮瓣,因為拇指尺側切取皮瓣,瘢痕形成影響虎口功能;對于拇指尺側半缺損,優先選擇拇指尺背側切取皮瓣,但是設計皮瓣時切口應設計“S”型,與虎口盡量垂直而不是平行。(2)皮瓣旋轉點的選擇,應盡量選擇拇指近節中點背側指動脈穿支為旋轉點。因為大部分拇指指端缺損的患指,常常伴有指間關節附近皮膚軟組織損傷,因此指固有動脈指間關節背側穿支有可能損傷。(3)皮瓣蒂部長度設計應大于創面與旋轉點的距離約0.5 cm,這樣不僅有利于皮瓣旋轉,最重要、最關鍵的是可以讓皮瓣蒂部筋膜組織保留雙側指固有動脈背側穿支供血,從而供血充足,可以切取更大的皮瓣。(4)切取皮瓣時應將橈神經淺支包含于內。攜帶皮神經皮神經不僅可以重建感覺而且可以增加皮瓣血供。(5)皮瓣設計時應大于創面面積20%,輕柔操作,把淺靜脈盡量包含在皮瓣內,利于皮瓣成活。(6)術后出現的張力性水皰,一般是靜脈回流問題,及時用注射器抽吸張力性水皰并拆除蒂部部分縫線,解除受壓的筋膜蒂。(7)皮瓣切取時保護好伸肌腱腱膜,防止黏連。(8)皮瓣蒂部應附帶細長皮條皮膚(約0.5 cm寬),利于翻轉時隧道擴容。全部采用明道翻轉皮瓣,切開隧道兩邊的皮膚,盡量游離,擴大隧道容積,從而防止蒂部受壓。(9)如果皮瓣蒂部設計誤差,皮瓣蒂部不能直接縫合,可適當采用全厚皮片游離植皮來解決。(10)皮瓣供區不建議張力下直接縫合,建議前臂取全厚皮植皮,可預防線性瘢痕的形成。(11)術中必須充分止血,如果止血不充分,出血多,形成血腫,可導致皮瓣壞死。(12)術后半個月拆線即可功能練習。