關節鏡下單隧道鎖扣帶袢鈦板套扎固定治療前交叉韌帶脛骨止點骨折

陸軍帥,麻文謙,徐小彬,王逸群,朱瑋,高禮層

(上海交通大學醫學院附屬松江醫院骨科,上海 201600)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)脛骨止點骨折是臨床少見的膝關節關節面骨折,其骨折原因與ACL損傷相似,占ACL損傷的1%～2%,常見于青少年兒童和絕經期女性[1-3]。隨著競技運動及交通工具的普及,ACL脛骨止點骨折患者的發病率逐年升高并逐漸年輕化。ALC脛骨止點骨折常因ACL韌帶牽拉致骨折前端翹起、移位,引起骨折畸形愈合、交叉韌帶松弛、脛骨髁間撞擊、創傷性骨關節炎等并發癥,嚴重者可致關節疼痛、活動障礙,甚至致殘[4]。目前,針對ACL脛骨止點骨折的治療還存在爭議,尚缺乏統一治療標準。隨著關節鏡技術和內植物的逐步發展,相對于以往創傷大、并發癥多的傳統切開復位手術,關節鏡技術治療ACL脛骨止點骨折逐漸被國內外學者接受并成為治療該骨折的主流[5-6]。本研究回顧性分析2018年1月至2021年12月上海交通大學醫學院附屬松江醫院收治的34例行關節鏡下單隧道鎖扣帶袢鈦板套扎內固定治療的ACL脛骨止點骨折患者,探討其臨床應用價值,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)根據患者術前檢查明確診斷;(2)符合Meyers-McKeever-Zariczn分型Ⅱ～Ⅳ型;(3)單側損傷;(4)隨訪時間>10個月。排除標準:(1)合并ACL體部及后交叉韌帶損傷;(2)伴其他脛骨平臺塌陷;(3)合并有嚴重半月板損傷及軟骨損傷;(4)對縫線過敏或有異物反應者;(5)患有精神系統疾病無法交流者;(6)開放性損傷、血液系統疾病、糖尿病等關節鏡手術禁忌證。本研究方案經醫院倫理委員會批準(2016SQ004),患者及家屬簽署知情同意書。

本研究共納入34例ACL脛骨止點骨折患者,其中男22例,女12例;年齡14～60歲,平均(34.2±14.6)歲;受傷至手術時間3～14 d,平均(6.2±2.8) d;根據Meyers-McKeever-Zaricznyj骨折分型:Ⅱ型10例,Ⅲ型18例,Ⅳ型6例;運動傷20例,摔倒傷8例,交通傷6例。患者入院后專科檢查:膝關節腫痛,活動受限,膝關節Lachman試驗(+)。入院完善患肢X線、CT、MRI檢查,明確骨折損傷類型、移位程度、脛骨平臺骨折及韌帶損傷情況。所有患者手術均由本研究組同一位高年資醫師完成。

1.2 手術方法 全麻或硬腰聯合麻醉后,取平臥位,上止血帶,屈髖30°、外展30°置于外展架上,患肢自然垂于床邊,嚴格消毒鋪巾。常規膝關節鏡髕韌帶旁內、前外側入路,生理鹽水引流排空關節腔積血,清除遮擋視野的脂肪墊和滑膜。依次探查軟骨面、雙側半月板、交叉韌帶及脛骨止點骨折端。鏡下處理半月板、交叉韌帶和關節軟骨等復合傷。用刨削刀、射頻清理骨折塊下血腫機化物及嵌入骨折端的軟組織,摩鉆和刮勺加深骨床。取髕韌帶中入路,置入鏡頭。將ACL定位器在骨折塊中心稍前方定位并下壓復位骨塊,調整ACL定位器為45 °,在脛骨結節稍下方前內側15 mm處沿定位器固定方向打入1枚2.0 mm克氏針。位置滿意后,取出克氏針,沿著骨道插入2枚帶有PDS Ⅱ線的帶孔克氏針,調整2根PDS Ⅱ線位置后,取出帶孔克氏針。2根PDS Ⅱ均作為引線,其中1根PDS Ⅱ捆綁鎖扣帶袢鈦板線端牽引環繞ACL基底部1周,另1根留置的雙股PDS Ⅱ騎跨牽引Tight Rope鎖扣帶袢鈦板線端沿骨隧道拉出。關節鏡直視下加強復位骨塊,脛骨結節處強力收緊鎖扣帶袢鈦板,鏡下探查骨折復位情況和韌帶張力情況,退出關節鏡設備。反復行膝關節屈伸活動、前抽屜試驗和Pivot-shift試驗,檢查膝關節穩定性(見圖1)。術畢沖洗,縫合傷口。

a 鎖扣帶袢鈦板 b 清理骨折血腫和軟組織 c 留置牽引線、復位骨塊、建立脛骨隧道

1.3 術后處理 術后1 d常規抗生素預防感染、患肢彈力繃帶加壓包扎。患者麻醉清醒后主動行股四頭肌功能和踝泵鍛煉,6周內支具輔助下逐步行膝關節康復訓練,6周后主動關節伸屈功能練習,術后2～3個月完全負重行走。

1.4 療效評估 記錄手術時間、住院時間及手術并發癥情況;術后1、6、12個月復查X線片了解骨折愈合情況;采用國際膝關節評分委員會(international knee documentation committee,IKDC)評分、Lysholm評分、Tegner評分及膝關節活動度(range of motion,ROM)評估膝關節功能,采用膝關節Lachman試驗檢測膝關節穩定性。

2 結 果

34例患者獲得10～24個月隨訪,平均(15.0±4.4)個月;手術時間30.2～43.4 min,平均(35.8±3.2) min。34例患者均順利手術,術后無神經血管損傷、切口感染、靜脈血栓等近期并發癥。1例Ⅳ型運動損傷患者于術后10個月隨訪時發現Lachman試驗及Pivot-shift試驗輕度陽性,復查X線結合詢問病史,考慮患肢過早負重行走,ACL牽拉骨折前端翹起引起。其余患者均愈合,無關節疼痛、運動受限、縫線松動、髁間窩撞擊等遠期并發癥。末次隨訪時膝關節IKDC評分、Lysholm評分、Tegner評分、膝關節ROM及Pivot-shift試驗與術前比較,差異均有統計學意義(P<0.01,見表1)。

表1 患者手術前后膝關節活動及功能評分比較

典型病例為一35歲男性患者,主因“運動時不慎外傷致右膝關節疼痛伴活動受限3 d”入院,診斷:ACL脛骨止點骨折。入院后在腰麻下行右膝關節鏡下ACL脛骨止點骨折鎖扣帶袢鈦板套扎內固定術。術后1年隨訪患者癥狀完全消失,功能恢復良好,再次入院在局麻下行鎖扣帶袢鈦板取出術。手術前后影像資料見圖2～5。

圖2 術前DR、三維CT及MRI示ACL脛骨止點骨折,骨折端前緣翹起

圖3 術后1年DR示骨折基本解剖愈合 圖4 術后1年大體照示膝關節活動度恢復正常 圖5 術后1年局麻下脛骨結節內側取鎖扣帶袢鈦板

3 討 論

ACL具有防止脛骨前移和旋轉的作用,是穩定膝關節的最重要組成部位之一。當膝關節處于過伸、過屈位時,合并脛骨內旋暴力,容易引起ACL損傷或其脛骨止點骨折,多見于運動傷、墜落傷和車禍傷。ACL脛骨止點骨折常見于ACL脛骨止點骨化不完全、絕經后女性、骨質疏松的青少年兒童和中老年女性[7]。臨床上膝關節X線片可作為ACL脛骨止點骨折的初篩手段;要明確骨折塊的大小及形態、骨折的移位程度、軟組織嵌入程度、是否伴有ACL、半月板及軟骨損傷等情況,MRI是必不可少的檢查方法[8]。據統計有32%～59%的ACL脛骨止點骨折患者伴有不同程度的骨折端軟組織嵌入、半月板撕裂和軟骨受損等[9]。Michell等[10]研究發現Ⅱ型骨折29%伴有半月板、軟骨等組織嵌入骨折端,33%伴有半月板撕裂,7%伴有軟骨損傷;Ⅲ型骨折48%具有半月板、軟骨等組織嵌入骨折端,12%存在半月板撕裂,8%伴隨軟骨損傷。在Meyers-McKeever-Zaricznyj骨折分型中,Ⅰ型骨折無移位采取保守治療就能取得良好療效[11]。不穩或位移的Ⅱ～Ⅳ型骨折,ACL牽拉易引起脛骨止點骨塊翹起,脂肪、滑膜等軟組織嵌插,合并半月板前角及關節軟骨損傷,這也是ACL脛骨止點骨折患者常引起骨折愈合不良、畸形愈合、殘余松弛、關節退變等并發癥的主要原因。Bogunovic等[12]研究發現對于不穩或移位的ACL止點骨折保守治療后,查體發現膝關節穩定性不足的患者高達70%,其中有明顯癥狀的患者占比近54%,且后期ACL重建率高。另外,大量病例研究發現,骨折端易嵌入軟組織,從而導致骨折愈合不理想、畸形愈合、髁間撞擊、活動受限及加速關節退變等問題[13-15]。

傳統治療ACL脛骨止點骨折的方法主要依靠切開復位內固定術[16]。隨著關節鏡技術及內植物的發展和成熟,傳統切開手術逐漸被關節鏡技術所取代。根據內植物的不同,可分為金屬和縫線兩種固定方法,主要有鋼絲、吸收螺釘、金屬螺釘、不可吸收線及錨釘線等[17-19]。Shin等[20]研究發現無論哪種內固定材料都需要承受至少300～450 N的拉力才能避免手術失敗。國內外眾多學者也相繼報道螺釘和縫線在治療ACL脛骨止點骨折中都具有良好效果[21-24]。螺釘固定具有復位好、強度高、操作簡單等優點,但不適用骨折塊小或粉碎骨折,存在影響骨骺發育、髁間撞擊及取材二次損傷等缺點[17]。縫線雖具有韌性好、強度足、取材方便、適用于粉碎性骨折且無需二次手術等好處,但也存在手術操作難、縫線易松動、多骨隧道損傷、骨道線性切割等不足。如臨床上常用的關節鏡下“8”字縫合法,需要建立多個骨隧道,套線復雜繁瑣,手術操作難度大,縫線打結過松會引起殘留松弛、骨折端翹起,縫線打結過緊可線性切割ACL和骨隧道,此外對于細小骨塊的約束力不足,可致小骨塊滑脫引起縫線殘端松弛[25]。Janarv等[26]對61例ACL脛骨止點骨折長達16年的術后隨訪中發現,有38%的患者出現ACL松弛的現象。Coyle等[15]和Vander等[27]分別對788例和320例患者的長期隨訪發現,部分患者平時功能正常,在運動時會有明顯關節活動度丟失、關節纖維化等不適感,并提出這與內植物瘢痕纖維化以及術后缺乏功能鍛煉有關。因此如何減少殘留松弛和膝關節僵硬纖維化的發生是鏡下縫線固定的關鍵。

關節鏡下單隧道鎖扣帶袢鈦板套扎固定治療ACL脛骨止點骨折的主要手術過程概括為:(1)應用ACL定位器經脛骨結節前內側緣45 °向ACL脛骨止點骨折稍前方端建立單一骨隧道;(2)關節鏡下通過引線將鎖扣帶袢鈦板雙股環形聚乙烯線經骨隧道引入,環繞ACL脛骨止點1周,再次經ACL止點前緣骨隧道引出骨隧道;(3)關節鏡直視下捋順環繞ACL止點周邊的4股聚乙烯線,避免打結,使其均勻受力,充分復位骨折的同時在脛骨結節處收緊鎖扣帶袢鈦板自收緊免打結裝置。筆者認為此術式具有以下優點:(1)建立順應ACL受力方向且過骨骺的單一脛骨隧道,能有效避免骨隧道線性切割和骨骺損傷;(2)鎖扣帶袢鈦板套扎固定手術操作簡易、套線簡單,極大降低了關節鏡手術難點和手術時間;(3)對于ACL脛骨止點粉碎性骨折,常出現骨折前緣主要骨塊翹起,且圍邊伴細小碎骨快移位,鈦板雙股環線環繞ACL脛骨止點,可出現4股3.5 mm白色3/4號聚乙烯線環繞在ACL脛骨止點周邊,并由ACL脛骨止點前骨隧道拉出,周邊4股+前緣8股匯聚聚乙烯線作用強度更高,受力面積更大,收緊時有助于骨折前緣主要骨塊強力復位,不易翹起,周邊細小骨塊也能得到有效加壓固定,不易從縫線中滑脫;(4)鎖扣帶袢鈦板有自收緊免打結裝置,能有效減少打結時松緊難以把握的問題;(5)脛前鈦板位置表淺,易拆除,門診手術室局麻下即可拆除。本研究通過單隧道鎖扣帶袢鈦板套扎固定治療34例ACL脛骨止點骨折,僅1例術后10個月隨訪Lachman試驗輕度陽性,考慮患肢過早負重行走,ACL牽拉骨折前端翹起引起;其余患者膝關節功能評分和穩定性均較術前明顯改善,治療效果滿意。

綜上所述,關節鏡下鎖扣帶袢鈦板治療ACL脛骨止點骨折,相比較臨床上其他縫線固定簡化了手術步驟,降低手術操作難度,彌補了一些縫線固定的不足,治療結果滿意,具有臨床應用價值。但本研究病例數量較少,術后隨訪時間短,其療效還需要更大樣本量和更長時間隨訪予以佐證。