外側(cè)雙層盤(pán)狀半月板伴半月板囊性分離1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉洋,王文*,熊喜峰,梁紹華

(1.貴州醫(yī)科大學(xué),貴州 貴陽(yáng) 550025;2.廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院骨科,廣東 廣州 510220)

半月板解剖變異很少見(jiàn),現(xiàn)有報(bào)道多發(fā)生在外側(cè)半月板[1]。作為半月板的特殊變異類型,雙層半月板則是更加罕見(jiàn),大部分患者無(wú)特征性臨床癥狀,僅在運(yùn)動(dòng)損傷后行輔助檢查時(shí)發(fā)現(xiàn),因此雙層半月板的相關(guān)報(bào)道很少[2-13]。2021年12于6日廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院收治1例罕見(jiàn)的外側(cè)雙層盤(pán)狀半月板伴半月板囊性分離患者,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

45歲男性患者。1個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)酸痛感,運(yùn)動(dòng)時(shí)明顯加重,休息后可緩解,伴關(guān)節(jié)腫脹。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,行關(guān)節(jié)穿刺抽出50 mL淡黃色澄清液體,患者自覺(jué)疼痛癥狀無(wú)明顯改善。1周前患者突感左膝關(guān)節(jié)酸痛明顯加重,遂入本院。專科查體:左膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙壓痛明顯,McMurray試驗(yàn)(+),左膝關(guān)節(jié)無(wú)紅腫,局部皮膚無(wú)淤青、破潰、瘢痕,局部皮溫正常,無(wú)關(guān)節(jié)卡鎖、彈響,浮髕試驗(yàn)(-),Lachman試驗(yàn)(-),前后抽屜試驗(yàn)(-),內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)(-)。左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查結(jié)果正常。左膝關(guān)節(jié)MRI T2加權(quán)冠狀面顯示外側(cè)雙層半月板(見(jiàn)圖1)。

圖1 術(shù)前MRI示左膝關(guān)節(jié)外側(cè)雙層半月板

關(guān)節(jié)鏡檢查可見(jiàn)外側(cè)雙層半月板的上層為正常半月板,具有光滑、完整的結(jié)構(gòu)(見(jiàn)圖2a);下層的副半月板為一盤(pán)狀半月板,且下層副盤(pán)狀半月板與上層正常半月板于后角根部相融合,探鉤探查可見(jiàn)下層副盤(pán)狀半月板與脛骨平臺(tái)呈囊性分離(見(jiàn)圖2b)。內(nèi)側(cè)半月板、前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)軟骨完好無(wú)損。使用等離子刀切除下層副盤(pán)狀半月板囊性分離部分使半月板成形,并以O(shè)mnispan半月板縫合修復(fù)系統(tǒng)于外側(cè)雙層半月板后角根部全內(nèi)縫合1針,使雙層半月板變?yōu)槔喂痰膯螌影朐掳?多次屈伸膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)鏡下探鉤牽拉見(jiàn)半月板固定牢固(見(jiàn)圖2c～2d)。術(shù)后第1天患者即可下地行走,術(shù)后1個(gè)月患者左膝關(guān)節(jié)酸痛等癥狀明顯緩解,且重返運(yùn)動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月患者恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng),且運(yùn)動(dòng)后左膝關(guān)節(jié)無(wú)特殊不適。術(shù)后1年隨訪,查體無(wú)陽(yáng)性體征,參加籃球、足球等高強(qiáng)度體育運(yùn)動(dòng)后左膝關(guān)節(jié)無(wú)特殊不適,左膝關(guān)節(jié)MRI T2加權(quán)矢狀面及冠狀面示外側(cè)半月板恢復(fù)正常的單層結(jié)構(gòu),重返運(yùn)動(dòng)后未出現(xiàn)半月板損傷(見(jiàn)圖3)。

a 上層半月板與下層副盤(pán)狀半月板于后角根部相融合 b 下層副盤(pán)狀半月板與脛骨平臺(tái)呈囊性分離

圖3 術(shù)后MRI示左膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板恢復(fù)正常的單層結(jié)構(gòu)

2 討 論

外側(cè)雙層半月板極為罕見(jiàn),被認(rèn)為是一種先天性畸形。回顧文獻(xiàn),外側(cè)雙層半月板在亞洲人群中有更多報(bào)道,目前有關(guān)外側(cè)雙層半月板的報(bào)道包括1例中國(guó)人、1例印度人、3例韓國(guó)人、7例日本人、2例美國(guó)人和1例未知患者[2-13],但由于病例數(shù)較少,這些分布偏差不足以支持地域、種族差異或與外側(cè)雙層半月板的發(fā)病有關(guān)。雙層半月板變異可以有癥狀或無(wú)癥狀,變異的半月板多在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷后發(fā)現(xiàn),可合并半月板撕裂、前交叉韌帶損傷。單純的外側(cè)雙層半月板臨床癥狀有疼痛、關(guān)節(jié)積液、運(yùn)動(dòng)障礙等。之前報(bào)道均表明,僅通過(guò)MRI鑒別雙層半月板與盤(pán)狀半月板水平撕裂及桶柄樣撕裂十分困難,且小的半月板分離在MRI上可能是隱匿的,臨床表現(xiàn)僅有慢性膝關(guān)節(jié)疼痛,易被患者忽略[14]。

半月板變異病例中對(duì)盤(pán)狀半月板的報(bào)告最多,治療研究也更充分,多采用半月板成形術(shù)。但對(duì)雙層半月板尚未有標(biāo)準(zhǔn)治療方案。多數(shù)研究表明,雙層半月板由于無(wú)明顯的臨床癥狀,大部分患者是在運(yùn)動(dòng)損傷后的手術(shù)檢查中確診。因此,若在關(guān)節(jié)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)雙層半月板,可同時(shí)行手術(shù)治療。

針對(duì)半月板撕裂,目前已有多種成熟的治療方案,關(guān)節(jié)鏡下全內(nèi)縫合已經(jīng)普及。對(duì)紅區(qū)的半月板撕裂進(jìn)行縫合,修整白區(qū)損傷的半月板,可保存膝關(guān)節(jié)半月板大部分功能,有效避免關(guān)節(jié)軟骨的磨損。據(jù)現(xiàn)有報(bào)道,有癥狀的雙層半月板在關(guān)節(jié)鏡下切除副半月板可獲得良好效果。通過(guò)切除副半月板,可解除半月板不穩(wěn)定所造成的機(jī)械卡壓,從而緩解疼痛、腫脹等癥狀。若同時(shí)存在半月板撕裂,則可以行半月板縫合術(shù),恢復(fù)半月板形態(tài)。對(duì)本例患者,考慮切除副半月板后外側(cè)半月板會(huì)不穩(wěn)定,因此對(duì)其后角進(jìn)行了固定,術(shù)后1年內(nèi)隨訪顯示,患者癥狀明顯改善,運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。

綜上所述,半月板解剖變異很少見(jiàn),其中的雙層半月板更為罕見(jiàn),通常患者會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀。先天性半月板異常在專科查體和影像學(xué)檢查上都可能被誤認(rèn)為是半月板損傷,在進(jìn)行仔細(xì)的診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查時(shí)可能會(huì)發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷有很大不同,在關(guān)節(jié)鏡檢查時(shí)如遇到雙層半月板變異的罕見(jiàn)情況,切除多余的副半月板恢復(fù)正常的半月板結(jié)構(gòu),可以消除患者癥狀并恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。