前交叉韌帶重建術后脛前動脈假性動脈瘤1例報告

張愛華,徐圣康,肖彭劍

[湖北醫藥學院附屬醫院(十堰市太和醫院)創傷骨科,湖北 十堰 442000]

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)損傷是人類常見的膝關節韌帶損傷,膝關節鏡下ACL重建是其標準手術方式,手術并發癥主要包括移植物松動、移植物斷裂、關節僵硬、肌肉萎縮、關節內囊腫、關節腔積液、關節腔感染等[1-2]。但目前對關節鏡下ACL重建術后假性動脈瘤報道很少。2021年3月19日湖北醫藥學院附屬太和醫院對1例關節鏡下ACL重建術后4個月并發脛前動脈假性動脈瘤患者行開放手術切除瘤腔修補,術后療效明顯,現報告如下。

1 病例資料

49歲女性患者,因“右膝ACL重建術后小腿腫脹4個月余”入院。既往:2020年11月6日因右膝ACL撕裂行右膝關節鏡下ACL重建術(具體不詳),閱片見股骨端行袢鋼板固定,脛骨端行螺釘固定。于2020年11月10日雙下肢靜脈彩超:右小腿肌靜脈血栓;予以抗血栓等對癥治療。于2020年11月22日患者出院,出院時患者右小腿腫脹,院外繼續行利伐沙班抗血栓治療約1個月后自行停藥,患肢仍腫脹,未行進一步治療。

2021年3月10日就診本院。專科體檢:右膝關節可見交叉韌帶斷裂修復術后陳舊性手術瘢痕,右腘窩下緣內側可捫及包塊,右小腿腫脹明顯,無壓痛,右小腿感覺較對側差,右下肢肌力4級,患肢末梢血循尚可,感覺、運動欠佳。下肢CT血管造影術(computed tomography angiography,CTA):右下肢假性動脈瘤并周邊血栓形成(見圖1～2)。診斷:右下肢假性動脈瘤并周圍血栓形成,右膝ACL重建術后。

圖1 術前CTA三維重建示右下肢假性動脈瘤與周圍結構關系 圖2 術前側位、橫斷面CTA示右下肢假性動脈瘤及周圍血栓關系 圖3 術前DSA示右脛前動脈假性動脈瘤

入院完善血常規、肝腎功能、凝血功能、心電圖等未見明顯異常。下肢靜脈彩超:右膝關節下緣脛腓動脈干假性動脈瘤并周邊血栓形成;下肢數字減影血管造影機(digital subtraction angioyraphy,DSA):右側腘動脈遠端(三分叉處)見一造影劑充填影,大小約46 mm×27 mm,脛前動脈近端以遠未顯影,脛前動脈殘端似與造影劑充填囊腔相連;鄰近血管受壓移位;右側股動脈、腘動脈、脛后動脈及腓動脈形態、走行正常,未見明顯狹窄及擴張,足部動脈網顯示正常(見圖3)。考慮患者假性動脈瘤瘤體過大,且患肢腫脹明顯,擬行開放性手術治療,告知患者及家屬治療方案及手術風險,患方同意后,術前與麻醉科及血管外科溝通,切除動脈瘤時需高年資麻醉醫師及血管外科醫師各一位協助,若術中動脈瘤切除失敗,積極進行搶救,同時,術前完善備血。

于2021年3月19日在手術室行椎管內麻醉,患者取俯臥位,右大腿上段上止血帶,下肢常規消毒鋪巾。取右腘窩及小腿后方切口,逐層切開,探查腘窩處股動脈、腘動靜脈、脛前動脈、脛后動脈、坐骨神經、脛神經及腓總神經并予以保護;探查右腘動脈,于腘動脈遠端(三分叉處)可見大小約50 mm×30 mm×20 mm搏動性包塊,有完整外膜,瘤體有一蒂部與脛前動脈近端相連,其下方可見脛骨端螺釘釘尖露出骨面約2 mm。沿瘤體外膜鈍性分離,完整剝除,瘤體內見大量血栓樣組織形成,脛前動脈近端有一長約1 mm左右破口,予以無損傷縫線縫合破口后,行明膠海綿壓塞止血,松開止血帶,縫合處未見明顯出血,檢查足背動脈搏動良好。留置1根引流管,逐層縫合傷口。變更患者體位為仰臥位,于脛ACL螺釘固定處,沿原切口逐層切開,顯露螺釘,擰松約2個螺紋后,沖洗傷口,止血,逐層縫合。患肢行長腿石膏托外固定,術后患者安返病房。

術后患者右小腿腫脹明顯緩解,腘窩處未觸及明顯包塊,患肢末梢血循、感覺、運動正常。術后2周復查下肢CTA示假性動脈瘤已切除(見圖4),拆除石膏并拆線后出院。院外定期隨訪,定期復查患肢下肢靜脈彩超,隨訪7個月均未見明顯異常。

圖4 術后2周側位、橫斷面CTA見右下肢假性動脈瘤已切除

2 討 論

假性動脈瘤多由創傷導致動脈血管壁破損,血液隨破口滲漏到血管壁外并被周圍組織包裹而成。這些存在湍流的血液積聚在纖維囊中,導致在假性動脈瘤的自然演變過程中,其大小可能會增加[3]。

查閱相關文獻,膝關節鏡下假性動脈瘤的機制尚不清楚,并結合本研究患者,引起脛前動脈假性動脈瘤的原因可能為:(1)脛骨端植入的螺釘過長,釘尖長期刺激血管導致的血管損傷;(2)術中多次調整內植物導致血管損傷;(3)鉆頭及導針建立骨隧道位置不當,對血管造成的損傷;(4)術中膝關節屈曲導致動脈前移,刨刀行關節清理時導致血管損傷;(5)術中器械進入計劃外的位置對血管造成的損傷[4-5]。本例患者損傷機制雖未完全明確,但這些可能因素可為臨床醫生提供參考。

假性動脈瘤的主要臨床癥狀為,搏動性腫物及疼痛,當血栓形成發生時,一些小的假性動脈瘤通常可以無癥狀并完全消退。但如果其大小逐漸增加,相鄰的動脈、靜脈以及周圍神經受壓,接著肢腫脹、感覺異常和神經痛便會不斷出現[6]。對于早期假性動脈瘤的診斷,患肢疼痛可能被誤診為膝關節術后導致的局部疼痛;早期微小的假性動脈瘤及患肢腫脹,可能被誤診為下肢深靜脈血栓或術后血腫,而且深部假性動脈瘤難以觸及搏動感,若未引起重視,當明確診斷時可能伴有神經及周圍血管受壓,甚至出現更嚴重并發癥[7-8]。本例患者即將局部疼痛誤以為術后疼痛,同時患者術后下肢靜脈血栓形成,誤以為下肢靜脈血栓導致患肢腫脹,導致病情加重,入院時患者出現下肢神經血管受壓癥狀。因此對于懷疑術后假性動脈瘤患者,多普勒彩色超聲作為一種無創及簡易的工具,可優先考慮;但出現微小假性動脈瘤伴有血栓形成需要與單純血栓形成相鑒別時,需要進一步完善血管造影,以利于明確診斷。

對于假性動脈瘤的治療包括開放手術切除瘤腔修補術、單純局部壓迫、超聲引導下壓迫、超聲引導下注射凝血酶、彈簧圈封堵、覆膜支架植入等。目前假性動脈瘤的整體治療策略尚缺乏系統性報道,治療方式的選擇不僅受瘤體大小和位置的影響,且與患者的臨床表現及身體狀況相關[9]。目前,血管內介入治療是治療外周動脈疾病的主要方式,但介入手術伴有外周動脈栓塞、肺動脈栓塞及周圍神經損傷等風險;開放性手術仍是在其他方法出現治療無效、感染、瘤體體積增大迅速、周圍皮膚壞死、神經壓迫等情況時的首選方法[10]。本例患者由于瘤體較大伴有周圍血栓形成,患肢明顯腫脹導致神經血管壓迫癥狀,血管內介入難以有效緩解癥狀,最終決定行開放性手術,同時也起到了對患肢切開減壓效果,獲得較好的療效。

假性動脈瘤是關節鏡下ACL重建術后罕見并發癥,盡管疾病的發生率很低,但因為病情隱匿易導致病情延誤,進而引起嚴重后果。所以,對于骨科醫師來說,臨床中遇到需行交叉韌帶重建患者,術前需要評估患者血管條件,術中需要做到精細操作,避免過度損傷膝關節周圍軟組織;術后出現患肢持續性疼痛、腫脹、懷疑假性動脈瘤的患者,建議完善下肢靜脈彩超、動脈CT、動脈造影等,盡早明確診斷。