隱源性機化性肺炎合并肺孢子菌感染一例

葉文倩 李 權 劉笑靜 孫 濤

隱源性機化性肺炎（COP）常因病理活檢率低、同時和繼發性機化性肺炎（SOP）未加以區分，臨床較為少見，年新發病例1.1/100000，大多處于50～60歲[1]。肺孢子菌在免疫力低下人群中易引起機會性感染，如HIV 感染者、器官移植或惡性腫瘤患者中引起嚴重的肺部感染。鮮少有COP 合并肺孢子菌感染的報道，現分享1 例COP 合并肺孢子菌感染重癥患者治療經驗，報道如下。

1 病例資料

患者，女，78 歲，此次因“咳嗽氣喘2 個月余，加重半個月”于2022 年2 月7 日入住浙江省麗水市中醫院呼吸與危重癥醫學科。2021 年12 月23 日曾因“咳嗽咳痰伴氣喘2 d”就診杭州市某三甲醫院，住院期間首先考慮社區獲得性肺炎（見圖1），患者平素體健，無長期用藥史，住院期間肝腎功能、心肌酶譜、凝血功能均無明顯異常；甲狀腺功能正常；抗核抗體檢測均陰性；腫瘤標志物全套檢測未見異常；經哌拉西林舒巴坦針抗感染治療后臨床癥狀未見改善，且患者胸部CT 見肺部磨玻璃樣滲出灶增多（見圖2），后經支氣管鏡檢查并活檢（2022 年1 月4 日）病理提示：（肺組織）機化性肺炎，結合臨床考慮COP。免疫組化：PGM-1（組織細胞+），CKpan（上皮+），TTF-1（+），SMA（肌纖維+），CD31（血管+），D2-40（脈管+），偏光（-）。確診COP 后，經甲潑尼龍針40 mg 靜滴，每日1 次，治療1 周出院，出院后序貫口服激素治療，出院時患者胸悶氣喘癥狀不明顯，囑1 周后門診復查。出院半個月后患者自行停用口服激素，亦未復查胸部CT 平掃。半個月前患者胸悶氣喘再次加重，未重視未就診，2 月7 日來我院住院，刻下見患者呼吸急促，咳嗽咳痰，查體：呼吸30 次/min，心率126 次/min，末梢指氧飽和度80%，入院體溫37 ℃，神清，口唇發紺，呼吸促，兩肺呼吸音粗，可聞及明顯濕啰音，心腹查體無殊，雙下肢無浮腫，神經系統查體無異常。入院時急查胸部CT 可見兩肺間質滲出明顯（見圖3），血氣分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，氧合指數122。血常規：白細胞12.8×109/L，中性粒細胞百分比97%，血紅蛋白78 g/L，血小板92×109/L，降鈣素原2.3 ng/mL，腦鈉肽（BNP）2073 pg/mL，D-二聚體1.9 μg/mL。立即行氣管插管呼吸機輔助通氣壓控模式（P-A/C），外周血流灌注指數（Pi）16 cmH2O（1 mmHg=0.133 kPa），呼氣末正壓（PEEP）6 cm H2O，呼吸頻率（f）14 次/分，吸入氧濃度（FiO2）80%，予亞胺培南西司他丁鈉針1.0 g微泵靜推每8 h 1 次抗感染，甲潑尼龍針40 mg 靜滴每12 h 1 次抗炎，化痰解痙平喘、護胃等治療，2 d 后患者肺泡盥洗液宏基因組測序（mNGS）提示：耶式肺孢子菌（相對豐度12.65%），巨細胞病毒（相對豐度36.72%），立即調整為SMZ 治療肺孢子菌感染，更昔洛韋針抗病毒，頭孢哌酮舒巴坦針抗感染。2 月14 日復查胸部CT，對比2 月7 日肺部病灶明顯增多（見圖4），可見患者肺部病灶較2 月7 日仍有進展，此時痰培養出現CRAB（耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌），故調整為予SMZ 治療肺孢子菌感染，頭孢哌酮舒巴坦針2 g 靜滴每8 h1 次聯合多粘菌素B 針50 萬U 靜滴每12 h 1 次抗感染（首日100 萬U 靜滴每12 h 1次），繼續更昔洛韋針抗病毒。2 月22 日患者氧合情況較前改善，復查胸部CT 肺部病灶較2 月14 日明顯改善（見圖5），患者癥狀及氧合情況明顯改善，經呼吸鍛煉后拔管，同時甲潑尼龍針逐漸減量至40 mg靜滴每日1 次；經規范抗感染及激素治療逐漸減量后患者好轉出院，出院后序貫口服激素繼續治療。出院后1 個月隨訪，患者自覺臨床癥狀未見急性加重，囑其繼續門診復查隨診，定期復查胸部CT，遵囑調整激素用量。

圖1 2021 年12 月23 日胸部CT

圖2 2021 年12 月29 日胸部CT

圖3 2022 年2 月7 日胸部CT

圖4 2022 年2 月14 日胸部CT

圖5 2022 年2 月22 日胸部CT

2 討論

機化性肺炎可分為COP 和SOP，COP 無明確病因，而SOP 常因結締組織系統疾病、惡性腫瘤、感染、藥物相關、吸入、器官移植、放射性損傷等繼發[2]。COP 是指無明確致病原（如感染）或其他臨床伴隨疾病（如結締組織疾病）所出現的機化性肺炎，具有獨特的臨床、影像和病理學特點[3]。主要的臨床表現有呼吸困難、咳嗽、咳痰等，少數有低熱、盜汗、乏力等全身癥狀[4]。影像學上可見包括雙肺多發片狀影、大片實變影、多發小結節、磨玻璃影，病變以兩肺外周及胸膜下受累為主，多沿支氣管、血管束分布，可伴有肺門或縱膈淋巴結腫大等可能的特征[5-6]，表現具有“五多一少”的特點（多態性、多發性、多變性、多復發性、多雙肺受累,蜂窩肺少見）[7]。治療上激素為主要治療用藥,而其治療原則是早期、足量、規范、足療程，以減少并發癥，降低復發率及病死率。初始劑量為0.5 mg/（kg·d），治療2～4 周后，潑尼松緩慢減量，4～6個月后減至維持劑量7.5～10.0 mg/d，總療程為6～12個月[8]。過程中需緩慢減量使用。其中靜脈和口服序貫療法具有起效快和依從性好等優點，但該病易復發，而延長療程對降低復發無明顯效果[9]。復發通常在2 年以內，治療方案同初發治療相同，進一步升級治療可增加藥物副作用的風險，而對于該病長期預后卻無明確的益處[3]。但大劑量糖皮質激素治療下（＞20 mg/d）復發者需考慮提高治療方案，研究表明，大環內酯類藥物調節免疫作用可用于輔助治療此病[9]。COP 的復發不影響患者預后，與疾病的死亡率升高無關，因此，復發是相對良性的、可接受的現象，一般不需要加強治療。故而該病激素治療減量過程中需患者有較強的依從性，否則容易出現用量、療程不足，導致COP 復發、加重。

該例患者平素體健，首次來院就診，無長期用藥史，住院期間肝腎功能、心肌酶譜、凝血功能均無明顯異常；甲狀腺功能正常；抗核抗體檢測均陰性；腫瘤標志物全套檢測未見異常，綜合評估結合肺活檢病理診斷COP。此患者臨床上咳嗽氣喘可見，肺部病灶見大片實變、磨玻璃影，多肺葉浸潤，以胸膜下為主，首次治療時對激素敏感性好，臨床癥狀改善較明顯。后因患者自行停用激素同時合并重癥感染導致病情一度惡化纏綿難愈。

部分COP 老年患者，常有較多基礎疾病或臟器功能不全情況，而長期大劑量激素（＞20 mg/d）使用，其不良反應需要我們高度警惕，常見的消化性潰瘍出血、骨質疏松、高血壓、糖尿病等，這些常常可使用藥物提前預防，而最常見也最容易導致患者反復住院的不良反應之一是重癥感染。結構性肺病、長期使用激素、免疫抑制患者，反復住院，部分近3 個月內曾使用三代頭孢、含β-內酰胺酶抑制劑抗菌藥物[10]，均是患者出現多重耐藥菌（如產β-內酰胺酶細菌、銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌等），以及真菌、結核桿菌等的危險因素，同時潛伏的病毒（如巨細胞病毒、EB 病毒、腺病毒）也可能侵襲多個器官系統產生嚴重感染。這警示我們在此類患者入院后因盡早、盡可能提取病原學依據，痰培養、血培養、氣管鏡盥洗液等等，必要時mNGS，爭取盡早精準治療。