陰部神經(jīng)相關(guān)選穴對(duì)針灸治療壓力性尿失禁療效影響的Meta 分析

趙林葉 王 麗 吳 倩 鄭惠丹 鄭 玲 陳 勤

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是指噴嚏、咳嗽、大笑或運(yùn)動(dòng)等腹壓增高而無(wú)逼尿肌收縮的情況下出現(xiàn)的不自主漏尿[1]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及身心健康[2]。我國(guó)2017 年女性SUI 治療指南推薦的保守治療主要包括生活方式干預(yù)（行為治療）、盆底肌訓(xùn)練（pelvic floor muscle training，PFMT）、盆底肌生物反饋、盆底電刺激、藥物治療及抗尿失禁子宮托等。針灸治療尿失禁臨床應(yīng)用廣泛，具有良好的治療效應(yīng)[3-4]，近5 年針灸治療SUI 的研究明顯增加，臨床運(yùn)用日益受到關(guān)注，可能與針刺刺激陰部神經(jīng)叢，從而調(diào)節(jié)盆底肌肌力、改善尿控能力效應(yīng)有關(guān)[5]。基于此，我們對(duì)針灸治療SUI 的系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行更新，評(píng)價(jià)不同針灸取穴方案對(duì)SUI 療效的影響，以期為SUI 的臨床治療提供參考意見(jiàn)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 采用計(jì)算機(jī)檢索結(jié)合人工補(bǔ)充檢索的方法進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMBASE、The Cochrane Library、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心（http://chictr.org.cn）、美國(guó)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（http://ClinicalTrials.gov），以上數(shù)據(jù)庫(kù)均檢索其網(wǎng)絡(luò)版，檢索時(shí)間從建庫(kù)至2022 年4 月。中文檢索詞：SUI、漏尿、小便不禁、尿不禁、遺溺、遺尿、膀胱咳、針刺、針灸、電針、毫針、溫針、穴等。英文檢索詞：stress urinary inconti-nence、uroclepsia、urinae、urine incontinence、SUI、acupuncture、needling、electroacupuncture、acupoint 等。采用主題詞結(jié)合自由詞的方式進(jìn)行檢索，根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索特點(diǎn)制定檢索策略。手工補(bǔ)充檢索《中國(guó)針灸》《針刺研究》《上海針灸雜志》《針灸臨床雜志》《中華中醫(yī)藥雜志》《中醫(yī)雜志》《新中醫(yī)》《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志》《國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)》，檢索時(shí)間均為1991 年1 月至2022 年4月。檢索由2 名研究者獨(dú)立完成并交叉核對(duì)結(jié)果，如有異議，則由第3 位研究者進(jìn)行仲裁。

1.2 文獻(xiàn)篩選

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）研究類型：隨機(jī)對(duì)照臨床研究。（2）診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017）》[1]或參照其他診斷標(biāo)準(zhǔn)但至少包含：①腹壓增加時(shí)尿液不自主漏出，停止加壓動(dòng)作時(shí)隨即終止；②壓力誘發(fā)試驗(yàn)或1 h 尿墊試驗(yàn)陽(yáng)性；③無(wú)尿頻尿急等伴隨癥狀。（3）研究對(duì)象：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)且除外其他類型尿失禁及膀胱疾病的SUI 患者。（4）干預(yù)措施：治療組采用單純針灸或針灸聯(lián)合對(duì)照組相同的治療措施，刺灸法納入以毫針、電針、溫針等為主的治療方法，對(duì)照組采用盆底肌訓(xùn)練、盆底電刺激、生物反饋、假針刺或西藥治療。（5）發(fā)表語(yǔ)言為中文或英文。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）隨機(jī)方法錯(cuò)誤或經(jīng)調(diào)查未正確隨機(jī)；（2）合并其他病因?qū)е碌哪蚴Ы鳶UI 數(shù)據(jù)無(wú)法單獨(dú)分析的；（3）重復(fù)發(fā)表的研究，只納入最近發(fā)表或數(shù)據(jù)最完整的研究報(bào)告；（4）不能獲取全文或重要資料不全且聯(lián)系作者未回復(fù)者；（5）無(wú)法提取有效數(shù)據(jù)的研究。

1.2.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 由2 名研究者獨(dú)立采用Endnote X9 文獻(xiàn)管理軟件對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行去重及篩選，并交叉核對(duì)結(jié)果。由2 名研究者獨(dú)立提取數(shù)據(jù)并使用Excel 軟件進(jìn)行整理與制表，若缺乏資料，則聯(lián)系作者進(jìn)行核對(duì)補(bǔ)充。過(guò)程中如有異議，則由第3 位研究者進(jìn)行裁決。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 采用Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[6]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括隨機(jī)序列產(chǎn)生是否正確、分配方案隱藏是否完善、是否對(duì)研究者和受試者采用盲法、是否對(duì)結(jié)果測(cè)量者采用盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整、是否選擇性報(bào)告結(jié)果及其他偏倚7個(gè)方面。每個(gè)方面的評(píng)價(jià)均分為低風(fēng)險(xiǎn)、未知風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)3 個(gè)等級(jí)，根據(jù)納入文獻(xiàn)在以上評(píng)價(jià)條目中的具體情況逐項(xiàng)給予判斷。

1.4 Meta 分析結(jié)局指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)方法

1.4.1 結(jié)局指標(biāo)（1）主要結(jié)局指標(biāo)：1 h 尿墊試驗(yàn)漏尿量[1]；（2）次要結(jié)局指標(biāo)：①總有效率；②國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷簡(jiǎn)表（ICIQ-UI SF）評(píng)分[7]，包括了患者對(duì)于尿失禁頻率、漏尿量、日常生活受影響程度、什么情況出現(xiàn)漏尿4 個(gè)條目的自我認(rèn)知，分?jǐn)?shù)越高，提示尿失禁程度越嚴(yán)重、對(duì)生活質(zhì)量影響越大。

1.4.2 統(tǒng)計(jì)軟件及方法 應(yīng)用Review Manager5.4.1軟件對(duì)納入的研究進(jìn)行Meta 分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，連續(xù)性變量采用均數(shù)差（mean difference，MD）及其95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示，二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（risk ratio，RR）及其95%CI 表示。用P 值檢驗(yàn)研究是否具有異質(zhì)性，I2衡量研究間異質(zhì)性大小。P＞0.10，認(rèn)為具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；P≤0.10，I2≤50%，認(rèn)為異質(zhì)性可接受，仍采用固定效應(yīng)模型；P≤0.10，I2＞50%，提示異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 根據(jù)擬定的檢索方案，刪除重復(fù)文獻(xiàn)后本次研究共檢索得到文獻(xiàn)1211 篇。初篩通過(guò)閱讀題目與摘要排除無(wú)關(guān)文獻(xiàn)后剩余152 篇。二篩閱讀全文后，根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)，最終納入34 項(xiàng)研究。

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的34項(xiàng)研究[2，4，8-39]中，2 項(xiàng)[2，4]以英文發(fā)表，其余以中文發(fā)表，發(fā)表年份在2009—2021 年。最終納入病例數(shù)3222 例，其中治療組1624 例，對(duì)照組1598 例。有21項(xiàng)研究[2，4，8，10，12，15，17-18，20，24-31，33，35-37]取穴方案中包含有次髎、中髎、下髎、會(huì)陽(yáng)、骶四穴、秩邊、白環(huán)俞等尾骶部可刺激陰部神經(jīng)的穴位，13項(xiàng)研究[9，11，13-14，16，19，21-23，32，34，38-39]不包含上述穴位。所有的研究均提及治療組與對(duì)照組一般資料具有可比性。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

表1 針灸治療SUI 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入的文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)整體較高，由于針灸療法難以對(duì)操作者施行盲法，實(shí)施偏倚風(fēng)險(xiǎn)最高。偏倚風(fēng)險(xiǎn)分布結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)分布圖

2.3 針灸治療SUI 的Meta 分析結(jié)果

2.3.1 1 h 尿墊試驗(yàn)漏尿量 有26 項(xiàng)研究[2，4，8-12，14，16-21，23-25，28-30，32-36，38]報(bào)道1 h 尿墊試驗(yàn)漏尿量，共2332 例受試者。根據(jù)是否包含陰部神經(jīng)相關(guān)選穴進(jìn)行亞組分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)P＜0.00001，I2=98%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示包含組MD=-4.82，95%CI（-6.16，-3.48），不包含組MD=-1.92，95%CI（-2.45，-1.39），兩組均可減少漏尿量（P＜0.00001），且包含組更具優(yōu)勢(shì)（P＜0.0001）。見(jiàn)圖2。

圖2 不同選穴改善1 h 尿墊試驗(yàn)漏尿量效果對(duì)比Meta 分析森林圖

2.3.2 總有效率 有25 項(xiàng)研究[9-16，19，21-27，30-33，35-39]報(bào)道總有效率，共2164 例受試者。異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.0006，I2=55%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。亞組分析結(jié)果顯示包含組和不包含組的結(jié)果分別為RR=1.43，95%CI（1.27，1.62）、RR=1.24，95%CI（1.15，1.32），兩者治療SUI 均有效（P＜0.00001）。且兩組間療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.04），包含組能更大程度提高總有效率。見(jiàn)圖3。

圖3 不同選穴提高SUI 總有效率效果對(duì)比Meta 分析森林圖

2.3.3 ICIQ-UI SF 評(píng)分 有21 項(xiàng)研究[9-12，14-16，19-20，22-25，28-30，32，34-36，39]報(bào)道ICIQ-UI SF 評(píng)分，共1554 例受試者。異質(zhì)性檢驗(yàn)P＜0.0001，I2=62%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。亞組分析結(jié)果顯示包含組MD=-3.05，95%CI（-3.47，-2.64），不包含組MD=-2.33，95%CI（-2.79，-1.86），兩組均可降低評(píng)分（P＜0.00001），且包含組更具優(yōu)勢(shì)（P=0.02）。見(jiàn)圖4。

圖4 不同選穴降低ICIQ-UI SF 評(píng)分效果對(duì)比Meta 分析森林圖

2.4 敏感性分析 通過(guò)使用不同的統(tǒng)計(jì)模型進(jìn)行敏感性分析。對(duì)不同評(píng)價(jià)指標(biāo)分別使用固定效應(yīng)模型、隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，所得的結(jié)論沒(méi)有發(fā)生本質(zhì)性改變，可以認(rèn)為本研究結(jié)果穩(wěn)定可靠。

2.5 不良反應(yīng) 共10 項(xiàng)研究[2，4，12，14-15，26，28，31，33，38]提及不良反應(yīng)。有6 項(xiàng)[12，14-15，26，31，33]治療組與對(duì)照組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)；有4 項(xiàng)[2，4，28，38]提及針灸治療組出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括乏力、心悸、針刺痛、皮下血腫，其中2項(xiàng)[2，4]假針刺對(duì)照組出現(xiàn)皮下血腫、針刺痛、乏力，1項(xiàng)[38]盆底肌訓(xùn)練對(duì)照組和1 項(xiàng)[28]盆底肌訓(xùn)練聯(lián)合生物反饋電刺激對(duì)照組未出現(xiàn)不良反應(yīng)。上述不良反應(yīng)均可自行緩解，未觀察到嚴(yán)重不良事件。

3 討論

SUI 在中醫(yī)學(xué)歸屬于“小便不禁”“遺溺”“膀胱咳”等范疇，常與稟賦不足、老年腎虧、病后體虛等因素有關(guān)。其基本病機(jī)是下元不固、膀胱失約，臨床針灸治療以益腎固脬為治療原則。研究中發(fā)現(xiàn)，選穴部位上尾骶部取穴是臨床常用的取穴方式，相關(guān)的穴位有次髎、中髎、下髎、會(huì)陽(yáng)、骶四穴、秩邊等，在所有納入的研究中占61.8%。本研究根據(jù)針刺選穴是否包含有尾骶部可能刺激陰部神經(jīng)的穴位進(jìn)行亞組分析，結(jié)果表明，針刺選穴時(shí)包含這類穴位相比于不包含這類穴位，在減少漏尿量、提高總有效率、降低癥狀及生活質(zhì)量受影響情況的評(píng)分上具有更好的效果。

尾骶部取穴的起效機(jī)制暫未明確，近年來(lái)被廣泛認(rèn)為和陰部神經(jīng)叢刺激相關(guān)。陰部神經(jīng)是儲(chǔ)尿排尿相關(guān)的重要神經(jīng)，發(fā)自S2～S4 脊神經(jīng)前支，向下從梨狀肌下緣離開骨盆，再繞坐骨棘的后方經(jīng)坐骨小孔重返盆腔，并沿著肛提肌下方的陰部神經(jīng)管到達(dá)會(huì)陰部，在坐骨直腸窩分為會(huì)陰神經(jīng)、直腸下神經(jīng)、陰莖（陰蒂）背神經(jīng)[40]，受刺激時(shí)可誘發(fā)盆底肌節(jié)律性收縮、抑制中樞神經(jīng)敏感和/或感覺(jué)異常，臨床上多用于治療尿失禁、神經(jīng)源性膀胱、慢性盆腔疼痛等泌尿、生殖系統(tǒng)疾病[41-42]。尾骶部腧穴中次髎、中髎、下髎正對(duì)第2、3、4 骶后孔，深刺可刺激到構(gòu)成膀胱副交感神經(jīng)和陰部神經(jīng)的骶叢；骶四穴上兩針刺點(diǎn)正對(duì)于陰部神經(jīng)從S2～S4 發(fā)出的位置，會(huì)陽(yáng)、白環(huán)、秩邊、骶四穴下兩針刺點(diǎn)位于陰部神經(jīng)走行區(qū)附近，以一定的深度與角度針刺以上穴位能興奮陰部神經(jīng)，使尿道外括約肌產(chǎn)生被動(dòng)收縮，模擬盆底肌鍛煉以增強(qiáng)其肌力，使得與控尿相關(guān)的盆底支持結(jié)構(gòu)恢復(fù)其穩(wěn)定與支撐作用，同時(shí)增加尿道閉合壓以改善控尿能力。

在SUI 療效評(píng)定方面，相關(guān)的評(píng)價(jià)指標(biāo)主要涉及臨床癥狀、主觀評(píng)價(jià)、客觀檢查三個(gè)方面。常見(jiàn)的臨床癥狀相關(guān)的結(jié)局指標(biāo)有1 h 尿墊試驗(yàn)漏尿量、24 h漏尿次數(shù)，二者分別從“量”“次”上反映了尿失禁的嚴(yán)重程度，但是納入的研究多數(shù)只使用前者而忽略后者。建議同時(shí)采用上述兩個(gè)指標(biāo)，使評(píng)價(jià)更完善，有條件者可進(jìn)一步完成二者間的關(guān)聯(lián)性分析。尿失禁嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，因此患者主觀感受的評(píng)價(jià)尤為重要，納入的研究主要采用的是ICIQ-UI SF簡(jiǎn)表。該表包括患者對(duì)于尿失禁頻率、漏尿量、日常生活受影響程度、什么情況出現(xiàn)漏尿4 個(gè)條目的自我認(rèn)知，各條目間反應(yīng)的問(wèn)題不同且關(guān)聯(lián)程度暫不明確，而研究者在報(bào)告結(jié)果時(shí)僅展示了總評(píng)分，仍難以準(zhǔn)確得知患者主觀感受情況，建議今后的研究在展示結(jié)果時(shí)詳細(xì)給出各條目的得分，或者使用指南推薦的IIQ-7 簡(jiǎn)表[1]，可對(duì)患者生活質(zhì)量受影響情況有清晰的判斷。除上述結(jié)局指標(biāo)外，部分研究還使用了盆底表面肌電值、盆底肌肌力、盆底超聲測(cè)量值等客觀檢查指標(biāo)，肌電值、肌力測(cè)定可反應(yīng)盆底肌的功能狀態(tài)，盆底超聲可清晰直觀地顯示膀胱、尿道情況，評(píng)估盆底結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)變化，今后開展的研究亦可參考應(yīng)用。

本研究更新納入了近幾年SUI 相關(guān)的臨床研究，并比較了不同的選穴方式對(duì)療效的影響。整體來(lái)說(shuō)，所納入的研究均顯示針灸治療SUI 具有良好的療效。任脈和膀胱經(jīng)取穴是臨床上常用的取穴方法，陰部神經(jīng)的相關(guān)取穴能夠更好地提高針灸治療尿失禁的療效。同時(shí)本研究也存在一些局限性，在結(jié)局指標(biāo)1 h 尿墊試驗(yàn)漏尿量中，包含陰部神經(jīng)相關(guān)選穴組異質(zhì)性高，課題組經(jīng)進(jìn)一步分析后發(fā)現(xiàn)，這可能與亞組內(nèi)不同研究間受試者病情程度差異較大有關(guān)，部分研究?jī)H納入輕中度SUI 患者（1～10 g），而部分研究納入輕至極重度SUI 患者（≥1 g），建議今后開展的臨床研究可根據(jù)病情程度進(jìn)行分層分析，以進(jìn)一步明確不同漏尿程度對(duì)針灸治療SUI 療效的影響。此外，本研究納入的文獻(xiàn)多數(shù)已發(fā)表的國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，存在發(fā)表偏倚，并有樣本量小、數(shù)量較少、質(zhì)量不高等問(wèn)題，結(jié)論尚需要更多設(shè)計(jì)合理的高質(zhì)量、多中心、大樣本的臨床研究驗(yàn)證。