彩色多普勒超聲檢測胎兒大腦中動脈在高危妊娠及宮內(nèi)窘迫中的研究

陳 陽 邊煥杰 孫瑞先

高危妊娠（HRP）是導(dǎo)致全球孕產(chǎn)婦及胎兒死亡的主要原因之一[1]，而胎兒宮內(nèi)窘迫（FD）是指胎兒在母體內(nèi)有急慢性缺氧的危險，進(jìn)而造成新生兒神經(jīng)系統(tǒng)不同程度的損害。超聲技術(shù)發(fā)展促進(jìn)了彩色多普勒超聲（CDFI）定位血管的準(zhǔn)確性。胎兒大腦中動脈（MCA）作為與胎兒血氧聯(lián)系最密切的動脈，可反映胎兒腦循環(huán)的狀態(tài)。CDFI 雖然目前不屬于產(chǎn)前常規(guī)檢查項目，但隨著MCA 血流的廣泛研究，在HRP及胎兒宮內(nèi)窘迫方面得到了越來越多的關(guān)注。本文就近年來國內(nèi)外采用CDFI 檢測胎兒MCA 血流動力學(xué)在HRP 及FD 中的應(yīng)用作一綜述。

1 HRP 的病因

HRP 是由于各種致病因素對妊娠期的孕婦、嬰兒的生命健康造成危害的妊娠情況。妊娠期合并各種急慢性疾病、妊娠并發(fā)癥以及接觸的不良環(huán)境或其他社會因素，均可導(dǎo)致HRP，進(jìn)而導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長遲緩、早產(chǎn)、先天畸形甚至死亡，圍產(chǎn)期孕婦死亡率增加，HRP 產(chǎn)婦的比例逐年增高[2]。HRP 位列前十的主要因素見表1[3-9]。

表1 高危妊娠相關(guān)因素分類（前十項）

2 CDFI 檢測胎兒MCA 在HRP 中的應(yīng)用

MCA 是頸內(nèi)動脈的直接延續(xù)，為大腦半球中提供80%的血液，是目前CDFI 下最易監(jiān)測的大腦血管。CDFI 檢測胎兒MCA 血流動力學(xué)參數(shù)主要包括收縮期峰值流速（PSV）與舒張末期血流速度（EDV）比值（S/D）、搏動指數(shù)（PI）和阻力指數(shù)（RI）等。隨著妊娠周期的延長，胎兒腦血管逐漸發(fā)育，MCA 血管管徑增粗、阻力減小、腦血流量增加。而在胎兒宮內(nèi)缺氧時，外周血管收縮，通過腦保護(hù)效應(yīng)，擴(kuò)張腦血管，降低動脈的血流阻力，增加血流量[10]，此時經(jīng)CDFI 檢測得到的MCA 指標(biāo)S/D、PI、RI 明顯低于正常值。同時胎兒體內(nèi)血氧狀況、早期缺氧情況等亦在MCA 中表現(xiàn)顯著[11]，因此CDFI 通過檢測MCA 血流動力學(xué)在HRP 中發(fā)揮重大作用。但也有學(xué)者認(rèn)為，單一的CDFI 檢測MCA 血流動力學(xué)具有局限性，受胎兒呼吸、胎兒MCA 定位困難、硬件設(shè)備等因素影響，測得的MCA 指標(biāo)可能不準(zhǔn)確，故應(yīng)與胎兒電子監(jiān)護(hù)、羊膜鏡檢查等手段相結(jié)合，以提高確診率[12]。

3 CDFI 檢測胎兒MCA 在FD 中的應(yīng)用

FD 是產(chǎn)科較為常見的并發(fā)癥，多是因為胎兒宮內(nèi)缺氧、酸中毒引起，主要表現(xiàn)為胎兒胎盤系統(tǒng)呼吸循環(huán)功能不全，多種因素可導(dǎo)致FD，包括臍帶異常、胎膜早破、羊水過少、產(chǎn)期延長、妊娠高血壓、貧血等。有學(xué)者通過研究627 例臨床病例[13]，運用多因素Logistic 回歸方法篩選出FD 的危險因素有產(chǎn)程過長，羊水污染，胎位污染，臍帶異常，胎膜早破，胎盤異常，妊娠期高血壓疾病。

研究表明，HRP 發(fā)生時母體胎盤內(nèi)環(huán)境受到損害，胎盤血流灌注減少引起胎兒缺氧。胎兒缺氧可出現(xiàn)胎心率異常、胎動異常、羊水減少或污染、胎盤功能低下等表現(xiàn)，易致胎兒癱瘓或死亡。通過檢測MCA 血流參數(shù)可一定程度預(yù)測和判斷胎兒顱腦血流供應(yīng)情況，用于評估FD，具有較高的敏感度[14]。因大腦對血氧需求較大，對血氧變化敏感，且在發(fā)生FD 時胎兒機(jī)體會產(chǎn)生“腦保護(hù)效應(yīng)”，胎兒全身血液重新分布，使大腦血流量增加以保證大腦血氧供應(yīng)，故MCA 作為大腦血供情況的敏感指標(biāo)，具有較高的研究價值[15]。多項研究顯示，F(xiàn)D 下MCA 的S/D、PI、RI 指標(biāo)顯著異常于對照組，且與FD 的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)[16-17]。

僅單一觀測MCA 的血流指標(biāo)對于預(yù)測胎兒圍產(chǎn)期健康情況的準(zhǔn)確性作用有限[18]。Morris 等[18]通過對4025 位胎兒進(jìn)行系統(tǒng)評價和薈萃分析，發(fā)現(xiàn)MCA血流指標(biāo)對胎兒圍產(chǎn)期不良結(jié)局和死亡率的預(yù)測準(zhǔn)確性較低。因單一參數(shù)自身存在局限性，故在臨床診療過程中，常合并分析MCA、臍動脈、腎動脈的血流指標(biāo)，通過三者在胎兒病理狀態(tài)下的不同變化來診斷FD。CDFI 因其特有的安全性、方便性而廣泛應(yīng)用于臨床疾病診療，為臨床預(yù)測、診斷、分析FD 提供了客觀依據(jù)[19]。

4 腦胎盤比值（CPR）在HRP 與FD 中的預(yù)測及診斷價值

CPR 即MCA 與臍動脈（UA）的多普勒指數(shù)比值，是近年來臨床研究的一項新指標(biāo)，已成為不良妊娠結(jié)局的一個重要預(yù)測因子，對小胎齡（SGA）和近足月胎齡（AGA）胎兒健康狀況和生長潛能的評估診斷具有重要意義[20]。當(dāng)胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧時，由于胎兒體內(nèi)血液重新分配，胎兒出現(xiàn)“腦保護(hù)效應(yīng)”——MCA 血流指數(shù)降低，UA 血流指數(shù)增高，CPR 顯著降低。有研究結(jié)果表明，通過UA 多普勒指數(shù)檢測，妊娠后期胎兒低CPR 可能是胎盤灌注不良和胎盤功能不全的結(jié)果，且妊娠晚期的胎兒CPR 水平低與死產(chǎn)和圍產(chǎn)期損失的風(fēng)險增加顯著相關(guān)，因此低CPR是胎兒生長速率降低和不良妊娠結(jié)局的標(biāo)志[21]。

Vollgraff Heidweiller-Schreurs 等[22]通過對47748名妊娠期女性進(jìn)行Meta 分析發(fā)現(xiàn)，CPR 對于預(yù)測圍產(chǎn)期不良結(jié)局和FD 分娩方面在敏感性和特異性方面均由于MCA 和UA。Rani 等[23]對115 例子癇前期患者CPR 研究發(fā)現(xiàn)，CPR 對子癇前期的不良圍產(chǎn)期結(jié)局的特異性高達(dá)96.6%～98.0%，但敏感度僅為9%～9.7%。而Rizzo 等[24]基于243 例單胎妊娠并發(fā)遲發(fā)性胎兒生長受限的前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，CPR 對于復(fù)合圍產(chǎn)期不良結(jié)局的準(zhǔn)確性較低。以上研究結(jié)果表明，CPR 在臨床實踐中作為不良妊娠結(jié)局的獨立預(yù)測指標(biāo)的實用性有待進(jìn)一步研究。

5 小 結(jié)

臍-胎盤和MAC 直接參與胎兒生長受限的血流動力學(xué)調(diào)節(jié)，這兩個區(qū)域的多普勒指數(shù)可以用于識別胎盤阻力增加和/或大腦阻力減少的胎兒，因此檢測MCA 的血流參數(shù)可對臍帶繞頸的胎兒大腦缺血、缺氧情況進(jìn)行評估。應(yīng)用CDFI 檢測胎兒MCA 血流動力學(xué)指標(biāo)可反映早期FD 情況以及時對FD 作出預(yù)測和診斷，預(yù)防HRP 產(chǎn)生不良妊娠結(jié)局。多普勒成像對于監(jiān)測妊娠具有重要價值，它可以提供胎兒損害的間接證據(jù)，從而改善宮內(nèi)生長受限的HRP 的預(yù)后，因此多普勒評估是對所有其他監(jiān)測模式的補(bǔ)充。與單獨使用UA 或MAC 的多普勒參數(shù)相比，腦-臍比能更好地預(yù)測宮內(nèi)生長受限和不良圍產(chǎn)期結(jié)局，但其臨床實踐中作為不良妊娠結(jié)局的獨立預(yù)測指標(biāo)的實用性有待進(jìn)一步研究。

目前臨床上已使用CDFI 預(yù)測FD，同時檢測MCA、UA、腎動脈等以提高確診率。但仍缺少對于FD 血流動力學(xué)指標(biāo)的異常值標(biāo)準(zhǔn)，另外研究者依據(jù)正常實驗對象標(biāo)準(zhǔn)值進(jìn)行對比則易造成誤差，而相關(guān)文獻(xiàn)的樣本數(shù)普遍較小。未來期待出現(xiàn)大樣本量支持的研究，以建立臨床診斷輕、中、重度FD 的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，使FD 及HRP 得以預(yù)防和及時診斷。