基于優(yōu)化運動技巧的卒中偏癱患者居家康復訓練的短期及長期效果

王海鵬 姚曉東 劉 鵬 馬慧萍 李 智 胡風云 秦 昭

1）山西醫(yī)科大學第五臨床醫(yī)學院，山西 太原 0300122）山西醫(yī)科大學第五臨床醫(yī)學院山西省人民醫(yī)院，山西 太原 0300123）臨汾市骨科醫(yī)院，山西 臨汾 041099 4）山西省人民醫(yī)院，山西 太原 030012

近幾年數(shù)據(jù)顯示，因卒中所致傷殘調(diào)整壽命年遠高于英美發(fā)達國家，給患者家庭和社會造成嚴重負擔［1］，其中，偏癱是最主要的功能障礙，如何最大限度減少致殘仍然是臨床實踐的難點［2］。規(guī)范的康復治療能改善患者的功能、提高生活質(zhì)量［3］，出院后門診康復是腦卒中患者重要的可利用資源［4-5］，然而，許多患者，康復訓練不能很好延續(xù)，甚至中斷，尤其是偏遠的郊區(qū)、農(nóng)村地區(qū)［6］，肢體功能難以得到最佳恢復［7-8］。卒中偏癱社區(qū)居家康復已受到重視［9-11］，且康復效果已得到證實［12］。但我國起步較晚、專業(yè)人員缺乏，康復效果不盡如意［7］。另外，偏癱康復多采用傳統(tǒng)神經(jīng)發(fā)育療法［13］，需專業(yè)康復治療師實施，患者出院后康復鍛煉依從性低［14-15］。

優(yōu)化運動技巧（optimizing motor performance，OMP）是澳大利亞學者Carr 教授提出的一種針對卒中偏癱的運動療法，是運動再學習技術(shù)（motor learning program，MRP）的升級版本，在改善功能方面優(yōu)于傳統(tǒng)運動療法［16］。該技術(shù)訓練直接指向功能，患者易于掌握，依從性較好［17-18］。

本研究綜合醫(yī)院康復師通過門診指導卒中偏癱患者開展出院后居家康復，對比優(yōu)化運動技巧訓練與傳統(tǒng)神經(jīng)發(fā)育療法的療效及依從性，探討該技術(shù)在居家康復中的實際價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧分析2015-06—12就診于山西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的急性卒中導致偏癱并進行康復治療的202例住院患者，按治療期間接受的康復治療技術(shù)分為觀察組（90例）與對照組（112例），前者采用優(yōu)化運動技巧訓練技術(shù)，后者采用以Bobath技術(shù)為主的傳統(tǒng)神經(jīng)發(fā)育療法。第一階段，居家康復指導6個月，完成164例，其中，觀察組完成78例，未完成12例；對照組完成86例，未完成26例，2組間全程康復完成率情況無差異（P=0.074）。第二階段，7 a后（2023-02）回訪成功124 例，失訪40 例。觀察組成功61 例，其中12 例死亡，對照組成功63 例，其中14 例死亡。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準（NO.2015005）。

納入標準：（1）首次患急性卒中，診斷符合2015年中國腦血管疾病分類的卒中診斷標準［19］，含各類亞型腦梗死或腦實質(zhì)出血，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實；（2）病程在1個月之內(nèi)；（3）卒中導致單側(cè)肢體癱瘓，Brunnstrom 分期為II-IV 期；（4）年齡20～85 歲；（5）患者有固定的家屬配合康復治療并完成復診；（6）患者或其家屬自愿參與研究并簽署知情同意書。

排除標準：（1）既往有肢體運動障礙等影響康復訓練及功能評價的因素；（2）存在意識障礙、嚴重認知障礙，不能配合訓練者；（3）合并嚴重言語障礙、精神障礙、呼吸功能衰竭、肝腎功能嚴重病變等不能接受主動康復的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 住院期間康復及培訓方案：住院期間，2 組患者均由固定的康復治療師開展治療，2 次/d，30～45 min/次。康復治療中，培訓家屬參與康復治療；治療后，布置作業(yè)，安排家屬完成治療時間以外的康復指導，并在下一次治療時核查完成情況，給予針對性指導；出院前，確保患者及其家屬基本掌握當時階段的康復訓練動作。

1.2.2 出院后居家康復治療技術(shù)及隨診方案：觀察組：采用優(yōu)化運動技巧訓練技術(shù)，康復技師根據(jù)MAS量表對患者的功能活動進行評定及康復訓練，對患者的床邊坐起、站起和坐下、步行和功能性平衡等功能行任務(wù)導向性訓練和功能性肌力訓練，并不斷反饋評測、優(yōu)化、強制使用，必要時改造環(huán)境、使用輔助具和矯形器［16］。

對照組：采用Bobath為主的傳統(tǒng)神經(jīng)發(fā)育療法，根據(jù)Brunnstrom 分期，對于II 期患者，進行良肢位擺放、偏癱肢體被動活動、感覺刺激、床上翻身坐起、臀橋訓練等；對于III-IV期患者，進行牽伸、Bobath關(guān)鍵點控制，并行相應(yīng)坐站、行走訓練。

第一階段：在康復室設(shè)立偏癱康復隨訪門診，患者出院后的6個月內(nèi)，由原康復治療師延用住院期間康復技術(shù)，指導患者及家屬開展居家康復訓練，要求訓練至少2 次/d，30～45 min/次，1 周至少5 d，如訓練過程中出現(xiàn)疲勞，則適當減少運動強度。每月康復隨診1 次，要求患者家屬參與隨診，共同交流居家康復鍛煉情況。

第二階段：患者根據(jù)所掌握的康復技巧，在家屬的參與下自行進行居家康復訓練。7 a后（2023-02）對完成第一階段患者進行集中電話回訪。

1.2.3 觀察指標：在居家康復干預前后對患者運動功能、日常生活活動能力及步行能力、康復鍛煉依從性、康復滿意度等方面進行評估，具體評估量表如下：（1）運動功能評定量表（motor assessment scale，MAS）：項目包括：仰臥至側(cè)臥、仰臥至床邊坐、坐位平衡、坐位至站立體、行走、上肢功能、手的運動、手的精細運動8 項指標，每項指標0～6 分。分數(shù)越高，運動功能越好。（2）改良Barthe 指數(shù)（MBI）：項目包括：大便、小便、修飾、用廁、進食、轉(zhuǎn)移、活動、穿衣、上下樓梯、洗澡等10 項指標，滿分100 分，＜20 分為極嚴重功能缺陷，生活完全需要依賴；20～40 分為生活需要很大幫助；40～60 分為生活需要幫助；＞60 分為生活基本自理。（3）步行能力評定量表：10 m 步行時間（maximum walking speed，MWS）［20］：使用20米的無障礙步道，可使用輔具，以正常速度行走，采用秒表測量患者下肢跨進5 m標記線至跨出15.0 m標記線所需時間，測試2次，取均值，如10 m MWS數(shù)值越大，則提示患者步行功能越強。6 min 步行試驗：要求患者在平直走廊里行走，步行路線為30m長，每2～3 m 處設(shè)置標記，盡可能按平時步行習慣和速度行走，不要快走或跑步，測定6 min 的步行距離［21］。（4）康復鍛煉依從性量表：使用康復鍛煉依從性量表（EAQ）［22］評價2 組患者的依從性情況。該量表有三個維度，分別為鍛煉監(jiān)測、主動尋求建議、身體鍛煉，包括14 個條目，各項條目依據(jù)“無法做到”“偶爾做到”“多數(shù)可以做到”“完全能夠做到”分別賦值1～4分，總分56 分，分數(shù)越高，依從性越高。根據(jù)依從指數(shù)將患者依從性分為高（依從指數(shù)≥75%）、中（50%≤依從指數(shù)＜75%）及低（＜50%）依從性；依從指數(shù)=（依從性分數(shù)/總分）×100%。（5）康復滿意度：將滿意度分為3 個等級，滿意、一般、不滿意。滿意記3 分，一般記2分，不滿意記1分。

1.3 統(tǒng)計學方法利用Epidata 將評估方法/量表結(jié)果進行錄入，利用SPSS 23.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。定性資料以百分比（%）表示，2 組間比較采用χ2檢驗。定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，符合獨立、正態(tài)、方差齊性，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，不符合采用秩和檢驗；同一組內(nèi)治療前后定量指標的比較采用配對t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2 組間基線資料比較年齡22～85 歲；男111例，女53例；左側(cè)偏癱100例，右側(cè)偏癱64例；腦出血123例，腦梗死41例；2組間年齡、性別、偏癱側(cè)別、卒中類型、吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病、Brunnstrom分期比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1、表2。

表1 2組患者入組時一般基線資料比較Table 1 Comparison of general baseline data at the time of enrollment of the two groups

表2 2組患者入組時Brunnstrom分期比較 （±s）Table 2 Comparison of Brunnstrom stages when the two groups were enrolled （±s）

表2 2組患者入組時Brunnstrom分期比較 （±s）Table 2 Comparison of Brunnstrom stages when the two groups were enrolled （±s）

組別對照組觀察組t值P值n 86 78上肢2.16±1.02 2.14±1.05 0.135 0.893下肢2.69±1.20 2.71±1.05 0.108 0.914手指1.84±0.97 1.67±0.96 1.130 0.260

2.2 第一階段2 組間居家康復治療前后MAS 運動功能評定比較與出院時相比，2組患者實施居家康復治療6個月后，運動功能及日常生活能力均明顯提升，2 組前后對比差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。出院時觀察組和對照組間MAS評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；居家康復治療6個月后，除手的精細功能，其余指標差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組均優(yōu)于對照組。見表3。

表3 2組患者第一階段居家康復前后MAS比較及組間比較 （±s）Table 3 Comparison of MAS before and after the first stage of home rehabilitation and between groups of patients in the two groups （±s）

表3 2組患者第一階段居家康復前后MAS比較及組間比較 （±s）Table 3 Comparison of MAS before and after the first stage of home rehabilitation and between groups of patients in the two groups （±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

組別對照組觀察組t值P值MAS治療前15.16±6.99 14.87±7.71—0.254 0.800治療后26.07±5.14a 31.00±4.85a 5.368＜0.001仰臥至側(cè)臥治療前2.58±1.09 2.51±1.10—0.400 0.689治療后3.91±0.78a 4.42±0.69a 4.471＜0.001仰臥至床邊坐治療前2.16±1.02 2.13±1.18—0.202 0.840治療后3.74±0.77a 4.31±0.69a 4.918＜0.001坐位平衡治療前2.59±1.30 2.41±1.24—0.916 0.361治療后3.88±0.79a 4.44±0.66a 4.846＜0.001坐位至站立治療前1.98±1.02 1.87±1.13—0.625 0.533治療后3.53±0.76a 4.22±0.68a 6.042＜0.001組別對照組觀察組t值P值行走治療前1.49±0.85 1.49±1.00—0.008 0.993治療后2.88±0.91a 3.86±0.85a 7.064＜0.001上肢功能治療前1.69±1.03 1.69±1.11 0.037 0.970治療后3.40±0.77a 4.05±0.64a 5.884＜0.001手的運動治療前1.44±0.92 1.46±1.03 0.130 0.897治療后2.60±0.84a 3.51±0.80a 7.047＜0.001手的精細功能治療前1.23±0.84 1.31±0.86 0.568 0.571治療后2.12±0.82a 2.19±0.76a 0.616 0.539

2.3 第一階段2 組間居家康復治療前后MBI 得分、10 m 步行時間和6 min 步行距離評定比較與出院時相比，2 組實施居家康復治療6 個月后，MBI 得分、10 m步行時間和6 min步行距離均得到明顯的提升，2組前后對比差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。出院時觀察組和對照組間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。居家康復治療6 個月后，2 組MBI 得分均數(shù)都＞60 分，表現(xiàn)為生活基本自理，但觀察組自理能力比對照組更好（P＜0.05）；觀察組10 m 步行時間（18.26±1.35）s，對照組（18.79±1.22）s，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組6 min 步行距離（193.38±28.25）m，對照組（176.55±25.26）m，觀察組優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組患者第一階段居家康復前后MBI、10 m步行時間、6 min步行距離比較及組間比較 （±s）Table 4 MBI，10 m walking time，6 min walking distance before and after the first stage of home rehabilitation in the two groups and comparison between groups （±s）

表4 2組患者第一階段居家康復前后MBI、10 m步行時間、6 min步行距離比較及組間比較 （±s）Table 4 MBI，10 m walking time，6 min walking distance before and after the first stage of home rehabilitation in the two groups and comparison between groups （±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

組別對照組觀察組t值P值MBI得分治療前39.50±23.59 35.26±19.24—1.255 0.211治療后68.27±19.56a 90.38±14.41a 8.222＜0.001 10 m步行時間/s治療前35.57±3.06 34.86±3.36—1.233 0.220治療后18.79±1.22a 18.26±1.35a 2.312 0.022 6 min步行距離/m治療前11.51±46.64 11.67±50.51 0.020 0.984治療后176.55±25.26a 193.38±28.25a 3.500 0.001

2.4 第一階段2 組間居家康復治療6 個月后康復鍛煉依從性量表評分比較EAQ 量表結(jié)果提示，2 組低、中、高依從性中差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），觀察組優(yōu)于對照組。見表5。2 組在鍛煉監(jiān)測、主動尋求建議、身體鍛煉三維度得分中，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），觀察組優(yōu)于對照組。見表6。

表5 2組居家康復干預6月后康復鍛煉依從性量表比較（±s）Table 5 Comparison of rehabilitation exercise adherence scale after 6 months of home rehabilitation intervention between the two groups （±s）

表5 2組居家康復干預6月后康復鍛煉依從性量表比較（±s）Table 5 Comparison of rehabilitation exercise adherence scale after 6 months of home rehabilitation intervention between the two groups （±s）

對照組（n=86）例數(shù)27 47 12觀察組（n=78）例數(shù)8 47 23 P值＜0.001＜0.001＜0.001依從性情況低中高得分23.3±1.5 33.1±1.4 43.6±1.6得分26.4±0.5 37.1±1.5 46.2±1.5

表6 2組依從性量表三維度比較 （±s）Table 6 Three-dimensional comparison of two groups of adherence scales （±s）

表6 2組依從性量表三維度比較 （±s）Table 6 Three-dimensional comparison of two groups of adherence scales （±s）

組別對照組觀察組t值P值鍛煉監(jiān)測6.83±2.02 8.26±2.29 4.244＜0.001主動尋求建議6.78±1.92 8.13±2.01 4.391＜0.001身體鍛煉17.90±4.44 22.28±3.76 6.795＜0.001

2.5 第二階段7年后2組患者MBI得分及滿意度情況比較7 a 后（2023-02）對完成第一階段患者進行集中電話回訪，回訪成功124例，失訪40例。對照組63 例，其中14 例死亡，觀察組61 例，其中12 例死亡。對照組49 例MBI 得分（76.2±23.19），觀察組49例MBI 得分（88.84±20.67），觀察組優(yōu)于對照組（t=-2.847，P＜0.05）。觀察組滿意度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表7。

表7 第二階段2組居家康復滿意度調(diào)查 ［n（%）］Table 7 Stage 2，satisfaction survey of two groups of home rehabilitation ［n（%）］

3 討論

卒中偏癱導致日常生活能力下降和嚴重的殘疾負擔［1-2］，如何提高日常生活能力、減少殘疾負擔成為研究熱點［23］。研究表明延長康復治療時間和增加康復治療頻率可改善患者預后［24-25］，延長患者康復時間可增加患者對整體服務(wù)的滿意度［26］。國外研究顯示，居家康復可以促進偏癱功能恢復，提高日常生活能力［27-29］，且居家康復是最符合卒中患者實際需求的康復模式［30］。另外，我國卒中偏癱患者院外康復鍛煉依從性差，嚴重影響康復效果，出院后康復指導不足是主要的影響因素［31］。

本研究通過住院期間對患者及家屬行康復培訓，出院后開設(shè)偏癱康復指導門診，在原康復技師指導下，居家康復6 個月，患者MAS 運動功能改善、步行能力、日常生活能力明顯提高，提示該康復管理模式可提高居家康復鍛煉依從性及療效，建議在綜合醫(yī)院推廣。

2020 版中國卒中康復指南指出，卒中功能障礙患者出院后應(yīng)轉(zhuǎn)診至社區(qū)基層機構(gòu)接受同質(zhì)化的康復治療［32］。國內(nèi)研究顯示：社區(qū)康復師指導下卒中偏癱患者居家康復效果良好［33］，然而，我國基層及社區(qū)康復專業(yè)人員缺乏，探討簡單有效的居家康復技術(shù)至關(guān)重要［7］。

傳統(tǒng)神經(jīng)發(fā)育療法為偏癱的常規(guī)療法［13］，因?qū)祻椭委煄熞蕾囆詮姡焕诰蛹议_展［34］，且在卒中康復中Bobath技術(shù)相較其他康復技術(shù)并沒有表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢［35］。運動再學習技術(shù)（MRP）對患者的上肢功能恢復、手部精細功能、步行等均有更好的改善作用［36］，在腦卒中康復方面可能優(yōu)于Baboth技術(shù)［37］，并得到2019年美國卒中康復指南的推薦［38］。

優(yōu)化運動技巧（OMP）為運動再學習技術(shù)的進階版，核心為任務(wù)導向性訓練（task-oriented training，TOT），訓練指向功能，易于被居家患者及家屬所接受，可直接應(yīng)用到日常生活中，讓患者獲得更多的成就感，并獲得日常生活能力的改善［39］，被建議長期使用［40］。本研究使用優(yōu)化運動技巧進行居家康復6 個月，患者的MAS 多數(shù)運動功能、步行能力、日常生活功能改善、康復鍛煉依從性均優(yōu)于傳統(tǒng)神經(jīng)發(fā)育療法，在長達卒中康復指導7 a之后依然表現(xiàn)出相對的優(yōu)勢，并具有較高的患者滿意度。建議居家采用并在社區(qū)進一步探討。MAS手的精細功能未體現(xiàn)與傳統(tǒng)神經(jīng)發(fā)育療法的優(yōu)勢，考慮與手的精細功能訓練不足有關(guān)。

本研究局限性：部分資料為7 a 前的數(shù)據(jù)，但診斷標準、評估指標均與近年相關(guān)指南及研究一致［19-21，32，38，41］；由于研究時間較長、研究對象本身年齡、疾病或合并其他疾病等原因，失訪、死亡病例較多，7 a 之后的數(shù)據(jù)與之前的數(shù)據(jù)不能進行縱向?qū)Ρ龋贿m合橫向?qū)Ρ龋涣硗馕丛u定工具性日常生活活動能力（instrumental activities of daily living，IADL）、生活滿意度、經(jīng)濟學等指標，不能全面反應(yīng)獲益情況，有待進一步探討。

急性卒中偏癱患者出院后在康復師指導下開展居家康復可改善患者運動功能和日常生活能力；采用優(yōu)化運動技巧技術(shù)較傳統(tǒng)神經(jīng)發(fā)育療法有更好的療效和依從性，此方法簡單易行，有利于推廣使用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突