ABCD3評分聯合3D-ASL 低灌注面積評估TIA 患者短期發生腦梗死的價值

肖芳 陸芳 張兆 王一媚 張千 陶帶花 賢自強 尹家瑜 黃龍全 胡北泉 趙敬源 馮冬梅

廣西醫科大學第五附屬醫院南寧市第一人民醫院，廣西 南寧 530021

短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）是腦或視網膜局灶性缺血所致，未伴急性腦梗死的短暫性神經功能障礙［1］。臨床上導致TIA 的危險因素有微栓子、血管痙攣等，此外，腦灌注壓力下降也是其重要原因，TIA也是腦梗死最有價值的預警信號。研究表明TIA 與早期腦梗死的風險增加有關［2-6］，50%發生在TIA后的前2 d，而對TIA患者的早期診斷、早期治療可減少80%以上腦梗死的發生［7］，因此，評估TIA 患者發生腦梗死的風險，并給予相應的個體化指導至關重要。

目前有較多工具應用于TIA 后早期發生腦梗死的風險評估，其中ABCD3評分是在ABCD2評分基礎上進行改良的評分系統，對于30 d 和90 d 的風險評估，ABCD3評分更具優勢［8-13］。此外，影像檢查能協助診斷TIA，三維動脈自旋標記（three-dimensional arterial spin labeling，3D-ASL）灌注成像技術能早期發現灌注異常區域［14-16］，且3D-ASL 對腦血流灌注異常更加敏感，可進一步提高圖像參數的靈敏度和可重復性［17-18］。相較于通過血管是否狹窄來判斷顱內是否存在低灌注，3D-ASL 技術偏倚率更小［19-20］。基于此，本次研究對ABCD3評分聯合3D-ASL技術評估TIA患者早期進展為腦梗死的價值進行探討。

1 對象與方法

1.1 對象選取2017-01—2018-12 在南寧市第一人民醫院住院的臨床診斷短暫性腦缺血發作患者77例。入組病例均符合2011年短暫性腦缺血發作中國專家共識組制定的TIA 診斷標準［21］，經頭顱CT 或頭顱磁共振檢查未見出血、占位及其他可解釋癥狀的責任病灶。腦梗死診斷符合《2010 年中國急性缺血性腦卒中診治指南》中的相關診斷標準，且有影像學復查證據。納入標準：（1）臨床癥狀為TIA 癥狀及體征；（2）患者既往無大面積腦梗死、腫瘤及手術史；（3）能在入院后48 h 內進行磁共振檢查；（4）無磁共振檢查禁忌證；（5）彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）高信號對應功能區與臨床癥狀相符，考慮為腦梗死患者除外；（6）患者知情同意。排除確診為暈厥、局灶性癲癇、梅尼埃病、阿-斯綜合征（Adams-Stokes綜合征）等發作性疾病患者。

1.2 方法TIA 患者2 h 內進行ABCD3評分，收集TIA 發作時的臨床癥狀、持續時間等資料，對于多次發作以發作時間最長一次進行評分。評分標準：（1）年齡（A）：＜60歲為0分，≥60歲為1分；（2）血壓（B）：收縮壓≤140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和舒張壓≤90 mmHg 為0 分，收縮壓＞140 mmHg 和（或）舒張壓＞90 mmHg為1分；（3）臨床體征（C）：一側肢體無力為2 分，言語不清但不伴肢體無力為1 分，其他癥狀為0分；（4）癥狀持續時間（D）：＜10 min為0分，10～59 min 為1 分，≥60 min 為2 分；（5）糖尿病（D）為1分；（6）7 d 內2 次TIA 發作（Dual TIA）為2 分。危險分層：低危組（0～3 分）、中危組（4～5 分）、高危組（6～9分）。

1.3 磁共振檢查采用GE 3.0T（DISCOVERY MR 750，GE Healthcare）磁共振儀掃描，32 通道頭線圈，掃描序列包括三維血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、DWI、液體反轉恢復掃描（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）和3D-ASL腦灌注成像。具體參數如下：MRA（TR=23 ms，TE=2.8 ms，FOV=24 cm，matrix=384×256，層厚1 mm）；3DASL（TR=4 640/PLD=1.5 s，5 335 ms /PLD=2.5 s，TE=10.7 ms，FOV=24 cm，層厚=4.0 mm，層數=36，NEX=2）。使用GE（AW 4.5 工作站，GE Healthcare）FunctionTool軟件中自帶3D-ASL后處理軟件，選擇閾值后生成腦血流量（cerebral blood flow，CBF）偽彩圖像，通過偽彩圖像腦白質閾值選取，CBF＜23 mL/100 g/min 為低灌注區域。對于3D-ASL 圖像低灌注面積判斷根據Adamas 分類法，以梗死面積最大層面超過3 cm2為準則，當低灌注區域的最大面積＞3 cm2時，此區域認定為大面積缺血區，計2 分；當低灌注區域的最大面積≤3 cm2時，此區域被認定為小面積缺血區，計1分，無低灌注區域則評0分。

1.4 終點事件判斷以TIA后第7天和第90天作為終點事件觀察時間點，記錄7 d內腦梗死發生率。由統一培訓的神經內科醫師進行電話或面對面隨訪，記錄TIA后90 d內是否發生卒中。

1.5 統計學處理使用SPSS 23.0 進行統計學分析，計數資料采取卡方檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，建立Logistic 回歸模型，比較不同ABCD3評分組及灌注程度對TIA 后7 d、90 d 腦梗死發生率的影響，對ROC 曲線下面積分析建立最佳預測模型，探討TIA后腦梗死發生的風險因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ABCD3 評分與TIA 患者發生腦梗死的關系依據ABCD3評分法，將77 例TIA 患者分為低危、中危、高危3組，3組7 d內腦梗死發生率比較差異有統計學意義（χ2=15.697，P＜0.05），其中中危組、高危組的腦梗死概率大于低危組。中危組、高危組90 d 內腦梗死發生率與低危組比較，差異有統計學意義（χ2=13.737，P＜0.05）。見表1、表2。

表1 ABCD3評分與TIA患者7 d內發生腦梗死的關系［n（%）］Table 1 ABCD3 score predicted cerebral infarction within 7 days in TIA patients ［n（%）］

表2 ABCD3評分與TIA患者90 d內發生腦梗死的關系［n（%）］Table 2 ABCD3 score predicted cerebral infarction within 90 days in TIA patients ［n（%）］

2.2 3D-ASL 圖像低灌注面積與TIA 患者發生腦梗死的關系基于Adamas 分類法，依據灌注面積，將77 例TIA 患者分為：低灌注最大面積＞3 cm2為大面積缺血區TIA 患者，≤3 cm2為小面積缺血區TIA 患者，無低灌注TIA患者，3組患者7 d內腦梗死發生率比較，差異有統計學意義（χ2=8.398，P=0.012），其中低灌注面積＞3 cm2的TIA 患者7 d 內腦梗死發生率大于無低灌注的TIA 患者。90 d 內發生腦梗死發生率比較，差異有統計學意義（χ2=18.617，P＜0.05），其中低灌注面積＞3 cm2的TIA患者90 d內腦梗死發生率大于無低灌注的TIA患者。見表3、表4。

表3 3D-ASL低灌注面積與TIA患者7 d內發生腦梗死的關系［n（%）］Table 3 Different 3D-ASL hypoperfusion area predicted cerebral infarction within 7 days in TIA patients ［n（%）］

表4 ASL低灌注面積與TIA患者90 d發生腦梗死的關系 ［n（%）］Table 4 Different 3D-ASL hypoperfusion area predicted cerebral infarction within 90 days in TIA patients［n（%）］

2.3 ABCD3評分、3D-ASL 低灌注面積單獨與聯合對TIA 患者進展為腦梗死的診斷價值使用3 種方法對TIA患者7 d、90 d內進展為腦梗死進行預測，兩者聯合的預測價值優于單獨檢測。見表5、表6。

表5 ABCD3評分、3D-ASL低灌注單獨與聯合對TIA患者7 d內發生腦梗死的預測Table 5 The predictive value of ABCD3 score and 3D-ASL hypoperfusion alone or in combination for the occurrence of cerebral infarction within 7 days in TIA patients

表6 ABCD3評分、3D-ASL低灌注單獨與聯合對TIA患者90 d發生腦梗死的預測Table 6 The predictive value of ABCD3 score and 3D-ASL hypoperfusion alone or in combination for the occurrence of cerebral infarction within 90 days in TIA patients

3 討論

因TIA發作時癥狀較輕或迅速緩解，常被患者甚至臨床醫師輕視，因此無法得到有效的治療。研究表明TIA 發病后第2天、第7天、第30天和第90天內的卒中復發風險分別為3.5%、5.2%、8.0%和9.2%［22-23］，且多為致殘性或致死性卒中。TIA 進展為卒中的風險高，因此如何評估復發風險，對TIA 患者進行相應的分層處理，提高患者對復發風險的認識，準確預測TIA患者是否進展為腦梗死是臨床工作的重點。

研究表明ABCD2評分具有良好的預測能力［24-27］。另有研究報道，7 d 內2 次TIA 發作是90 d 內卒中的顯著危險因素［28-30］，在ABCD2評分的基礎上，ABCD3評分將這一點納入其中，增加了其預測能力［9，31］。3D-ASL 灌注成像是一種非侵入性MRI 技術，無需注射對比劑，完全無創，可反復檢查，較其他灌注成像檢查更具有優勢。研究表明3D-ASL 灌注成像能敏感地監測血流變化，有助于更好地檢出潛在病灶［32-37］。因此，ABCD3聯合3D-ASL 灌注成像可以提高預測價值。本研究發現，中危組及以上的TIA患者即ABCD3評分＞4分的TIA 患者，其7 d、90 d內腦梗死的發生率均高于低危組，其他學者也報道了類似結果［2，9］。本研究利用3D-ASL低灌注成像的面積將TIA患者分為3 組，分析其與TIA 患者發生腦梗死的關系，結果發現，低灌注面積＞3 cm2的TIA患者7 d或90 d腦梗死發生率高于無低灌注的TIA患者，推測原因可能是當腦血流量灌注充足時，其能更好地挽救缺血半暗帶體積［38-39］。本研究還分別探討了ABCD3評分、ASL低灌注面積單獨與聯合評估TIA 患者進展為腦梗死的價值，結果表明兩者聯合對TIA患者7 d、90 d發生腦梗死的預測價值優于單獨檢測。

ABCD3評分＞4 分及低灌注面積＞3 cm2是TIA患者發生腦梗死的風險因素，運用ABCD3評分聯合3D-ASL低灌注面積能更有效且準確預測TIA患者腦梗死的早期進展。本研究還存在一定不足：首先，本研究是單中心研究，未來應進行多中心研究增加可信度；其次，本研究病例數較少；第三，本研究對TIA患者短期內發生腦梗死進行聯合預測評估時未細分ABCD3評分和3D-ASL 低灌注面積。未來需進行更大樣本的多中心研究，為TIA患者的預后及康復提供指導。