成人重型顱腦損傷患者肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響因素

黃小龍 張曉強(qiáng) 黃 浩 胡 齊 孫凌云 呂光淘

四川大學(xué)華西醫(yī)院廣安醫(yī)院（廣安市人民醫(yī)院），四川 廣安 638001

顱腦損傷是指在頭部受到?jīng)_擊、打擊時(shí)，腦組織的結(jié)構(gòu)發(fā)生損傷，導(dǎo)致神經(jīng)功能紊亂的一種疾病，其致殘率和致死率均較高［1-3］。以往研究關(guān)于重型顱腦損傷主要針對(duì)其治療方案及臨床療效展開，治療效果一般，患者的預(yù)后情況也不理想［4-6］。其中較為常見的問題是肢體運(yùn)動(dòng)障礙，臨床上關(guān)于重型顱腦損傷患者肢體運(yùn)動(dòng)功能影響因素的相關(guān)研究較多，但不同研究對(duì)象、觀察指標(biāo)以及研究方法的差異也造成研究結(jié)論各異［7-14］。本研究回顧性分析廣安市人民醫(yī)院近年來收治的重型顱腦損傷患者的臨床資料，總結(jié)影響患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的因素，為臨床下一步針對(duì)性的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析廣安市人民醫(yī)院2017-10—2022-01 收治的162 例成人重型顱腦損傷患者的臨床資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）頭顱CT 檢查確診為重型顱腦損傷；（2）入院時(shí)格拉斯昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分≤8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)處于麻醉狀態(tài)或鎮(zhèn)靜狀態(tài)者；（2）傷前合并其他顱內(nèi)病變者；（3）伴嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；（4）既往有神經(jīng)或精神疾病者；（5）死亡病例。162 例患者中男85 例，女77例；致傷原因：車禍傷89 例，摔傷25 例，其他損傷48例；損傷類型：單純顱腦損傷56 例，多發(fā)性損傷106例；GCS評(píng)分：3～5分80例，6～8分82例。典型病例見圖1。

圖1 不同受傷類型患者的頭顱CT圖像 A～D：GCS評(píng)分5分患者，合并意識(shí)障礙，腦疝（藍(lán)色箭頭），硬膜下血腫（紅色箭頭），多發(fā)腦挫傷（綠色箭頭），功能區(qū)損傷（紫色箭頭），顱骨骨折（黃色箭頭）；E～F：GCS評(píng)分6分患者，合并意識(shí)障礙，腦疝（藍(lán)色箭頭），硬膜下血腫伴腦內(nèi)血腫（紅色箭頭）；G～H：GCS評(píng)分8分患者，合并硬膜外血腫（紅色箭頭），腦挫傷（綠色箭頭），顱骨骨折（黃色箭頭）Figure 1 Head CT images of patients with different injury types.A-D：Patient with GCS score of 5，combined with disturbance of consciousness，cerebral hernia（blue arrow），subdural hematoma（red arrow），multiple brain contusions（green arrow），functional area injury（purple arrow），and skull fracture（yellow arrow）；E-F：Patient with GCS score of 6，combined with disturbance of consciousness，cerebral hernia（blue arrow），subdural hematoma with intracerebral hematoma（red arrow）；G-H：Patient with a GCS score of 8，combined with epidural hematoma（red arrow），brain contusion（green arrow），skull fracture（yellow arrow）

1.2 治療方法所有患者入院后密切觀察生命體征，根據(jù)CT檢查情況，162例患者均符合手術(shù)指征，接受手術(shù)治療。術(shù)后接受抗感染、降低顱壓、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)以及并發(fā)癥防治。根據(jù)患者恢復(fù)情況進(jìn)行康復(fù)治療：（1）早期康復(fù)治療：每天對(duì)各個(gè)關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，從而緩解肌肉進(jìn)一步萎縮，按固定時(shí)間定時(shí)對(duì)體位進(jìn)行調(diào)整，防止壓力性潰瘍或肺炎的發(fā)生；（2）相對(duì)穩(wěn)定期康復(fù)治療：循序漸進(jìn)增加患者的肢體活動(dòng)量，可嘗試從坐位至立位，在輔助下進(jìn)行步行訓(xùn)練等；（3）穩(wěn)定期康復(fù)治療：采取主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方式，包括橋式運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以及起坐運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等；（4）恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練：嘗試進(jìn)行日常生活能力鍛煉，患者出院時(shí)建立個(gè)人健康檔案，康復(fù)醫(yī)師為每名患者制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，并幫助患者按照計(jì)劃進(jìn)行訓(xùn)練，定期進(jìn)行隨訪監(jiān)督并觀察訓(xùn)練完成情況。整個(gè)康復(fù)治療持續(xù)4個(gè)月。

1.3 研究方法收集入組患者資料，包括性別、年齡、GCS評(píng)分、運(yùn)動(dòng)功能區(qū)損傷情況、是否合并腦疝、有無并發(fā)癥、是否合并顱骨骨折、顱內(nèi)血腫、意識(shí)障礙時(shí)間與住院時(shí)間，對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行變量賦值，見表1。

表1 觀察變量及賦值Table 1 Observed variables and assignments

1.4 評(píng)價(jià)肢體運(yùn)動(dòng)功能采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)量表（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）［15］評(píng)價(jià)患者的肢體功能，量表總分為100，分?jǐn)?shù)越高則肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙越輕，患者恢復(fù)越好。具體分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙，F(xiàn)MA評(píng)分＜50分；Ⅱ級(jí)：明顯運(yùn)動(dòng)障礙，F(xiàn)MA評(píng)分50～＜85分；Ⅲ級(jí)：中度運(yùn)動(dòng)障礙，F(xiàn)MA評(píng)分85～＜95分；Ⅳ級(jí)：輕度運(yùn)動(dòng)障礙，F(xiàn)MA 評(píng)分96～＜100分。記錄所有FMA評(píng)分＜100分的患者資料。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料首先進(jìn)行正態(tài)性分析，均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料組間以χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，等級(jí)資料采用兩獨(dú)立樣本以及多個(gè)相關(guān)樣本秩和檢驗(yàn)，采用Logistic 多元回歸模型分析相關(guān)影響因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組患者肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙發(fā)生情況162例患者出院3 個(gè)月時(shí)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙31 例，發(fā)生率為19.14%。

2.2 影響患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的單因素Logistic 回歸分析經(jīng)單因素分析，年齡＞50 歲、GCS 評(píng)分6～8分、運(yùn)動(dòng)功能區(qū)損傷、腦疝、意識(shí)障礙時(shí)間＞10 d、康復(fù)治療介入時(shí)間＞30 d患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙發(fā)生率明顯高于相應(yīng)對(duì)立因素患者（P＜0.05），見表2。

表2 影響患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的單因素Logistic回歸分析Table 2 Single factor Logistic regression analysis affecting the motor function of limbs

2.3 影響患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的多因素Logistic回歸分析多因素分析顯示，年齡＞50歲、GCS評(píng)分6～8分、運(yùn)動(dòng)功能區(qū)損傷、腦疝、意識(shí)障礙時(shí)間＞10 d、康復(fù)治療介入時(shí)間＞30 d是重型顱腦損傷患者肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的獨(dú)立影響因素，見表3。

表3 影響患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的多因素Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of multiple factors affecting limb motor function of patients

3 討論

近年報(bào)道顯示，全球每年約有5 000萬顱腦損傷患者，其中重型顱腦損傷的病死率達(dá)30%～40%，發(fā)達(dá)國家患者主要集中在老年人，發(fā)展中國家主要集中在交通意外者［16-20］。成年人是社會(huì)勞動(dòng)力的主體，其死亡與殘疾都是對(duì)社會(huì)勞動(dòng)力的重大損失。因此，研究成年重型顱腦損傷患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的影響因素，對(duì)于探索改善患者預(yù)后的治療方案具有重要的參考價(jià)值。本研究顯示，年齡＞50歲、GCS評(píng)分6～8 分、運(yùn)動(dòng)功能區(qū)損傷、腦疝、意識(shí)障礙時(shí)間＞10 d、康復(fù)治療介入時(shí)間＞30 d是重型顱腦損傷患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的獨(dú)立影響因素。

隨著年齡的增長，功能神經(jīng)元的數(shù)量會(huì)隨之下降，且腦組織長時(shí)間處在輕微的反復(fù)損傷與修復(fù)狀態(tài)中，修復(fù)能力也有所下降，使創(chuàng)傷后并發(fā)癥的發(fā)生率增加［21-23］。患者的年齡對(duì)于其預(yù)后水平的影響是較為明顯的，隨著年齡的增長，預(yù)后逐漸變差［24-29］。GCS評(píng)分是目前廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科預(yù)測(cè)患者預(yù)后的指標(biāo)，通過對(duì)患者的語言反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)以及睜眼反應(yīng)的評(píng)價(jià)，可以很好地預(yù)測(cè)其預(yù)后情況［30-32］。研究表明重型顱腦損傷患者GCS 評(píng)分越低，預(yù)后越差，與本結(jié)果相符合，說明GCS 評(píng)分是影響患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的一個(gè)重要因素［33-38］。研究顯示腦疝是顱壓升高的表現(xiàn)，嚴(yán)重影響腦組織的正常代謝，進(jìn)而造成一系列的并發(fā)癥發(fā)生，是重型顱腦損傷患者的重要死亡、致殘?jiān)颍?9-45］。重型顱腦損傷患者由于意識(shí)障礙所致機(jī)體廢用，造成機(jī)體的運(yùn)動(dòng)功能異常，意識(shí)障礙時(shí)間越長，因廢用造成的肌力預(yù)后越差。另外，意識(shí)障礙時(shí)間的延長直接影響治療的進(jìn)度，使下一步的康復(fù)介入治療推遲，增加了康復(fù)治療的難度［46-50］。所以在患者受傷急性期，意識(shí)障礙期間采取積極有效的措施，最大限度減少意識(shí)障礙的時(shí)間，可緩解由意識(shí)障礙造成的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究認(rèn)為，從患者受傷開始，即已進(jìn)入康復(fù)治療，康復(fù)治療與疾病治療并行。有研究指出康復(fù)治療介入時(shí)間延遲主要有以下幾個(gè)原因：（1）嚴(yán)重病情無法耐受額外刺激；（2）無具體的指導(dǎo)方法確定康復(fù)介入時(shí)機(jī)；（3）經(jīng)濟(jì)原因；（4）多數(shù)的康復(fù)治療依賴設(shè)備，人力物力無法及時(shí)保障［51-56］，延遲康復(fù)治療，對(duì)患者肌肉關(guān)節(jié)的恢復(fù)都較為不利，使原本無器質(zhì)性損傷的肢體也發(fā)生肌肉萎縮和運(yùn)動(dòng)障礙，為后續(xù)康復(fù)治療增加了困難，甚至引起終身無法恢復(fù)的殘疾。

本研究局限性：（1）樣本量有限，對(duì)研究結(jié)論可能造成影響；（2）未對(duì)FMA 評(píng)分進(jìn)行分級(jí)研究，對(duì)不同程度肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的影響因素未進(jìn)行分析；（3）僅針對(duì)患者出院3個(gè)月時(shí)的肢體運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估，受條件和資源限制，對(duì)于住院期間、出院時(shí)并未進(jìn)行分析。成人重型顱腦損傷患者肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙具有較高的發(fā)生率，針對(duì)相關(guān)的獨(dú)立影響因素進(jìn)行干預(yù)，對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要意義。