急性頸內(nèi)動脈末端閉塞患者早期預(yù)后影響因素及與顱內(nèi)血供的關(guān)系

李 影 李 鳳 陳慧娟 陳 然

六安市人民醫(yī)院，安徽六安237000

急性顱內(nèi)頸內(nèi)動脈末端閉塞患者往往因出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病并發(fā)癥，整體臨床預(yù)后較差［1-2］。既往研究提示急性顱內(nèi)頸內(nèi)動脈末端閉塞無法通過單純靜脈溶栓達到再通目的，借助機械取栓等血管內(nèi)治療雖然效果更佳，但預(yù)后良好比例僅為25%～60%［3-4］。目前認為機械取栓術(shù)前應(yīng)針對血管閉塞狀態(tài)和側(cè)支循環(huán)特別是Willis環(huán)情況進行全面評估，從而為血管內(nèi)治療提供參考，而上述觀點已在相關(guān)指南中得到推薦［5-7］。考慮到臨床對于急性顱內(nèi)頸內(nèi)動脈末端閉塞早期預(yù)后與哪些因素有關(guān)尚不明確，特別是缺少有關(guān)基于影像學評估顱內(nèi)血供相關(guān)指標在預(yù)測患者臨床預(yù)后方面的報道。基于以上證據(jù)，本研究通過回顧性分析行機械取栓治療的108 例急性頸內(nèi)動脈末端閉塞患者的臨床資料，探討急性頸內(nèi)動脈末端閉塞患者早期預(yù)后的影響因素及與顱內(nèi)血供情況的關(guān)系，旨在為后續(xù)研究提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象納入標準：（1）符合急性缺血性腦卒中診斷標準［7］；（2）經(jīng)影像學檢查確定為頸內(nèi)動脈末端閉塞；（3）符合機械取栓指征并順利完成治療；（4）臨床資料完整。排除標準：影像學檢查圖像質(zhì)量較差無法完成診斷及評估。最終納入2018-01—2022-10 于六安市人民醫(yī)院就診并行機械取栓治療的108例急性頸內(nèi)動脈末端閉塞患者，研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 分組根據(jù)術(shù)后90 d 預(yù)后情況分為良好組（41例）和不良組（67 例），其中良好組判定標準為改良Rankin 量表評分0～2 分，不良組判定標準為改良Rankin量表評分3～6分［8］。

1.3 方法

1.3.1 機械取栓方法：全麻下完成機械取栓，術(shù)前接受主動脈弓及全腦血管造影，確定閉塞部位及側(cè)支循環(huán)代償狀態(tài)；發(fā)病4.5 h 內(nèi)患者給予阿替普酶靜脈溶栓治療，之后再橋接取栓治療；發(fā)病4.5～6.0 h患者直接行取栓治療；發(fā)病6～24 h 患者經(jīng)綜合評估后行血管內(nèi)取栓治療。

1.3.2 收集資料：查閱病歷收集患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量、疾病史、發(fā)病時間、治療情況、實驗室指標、影像學資料、入院時病情評估指標及隨訪預(yù)后情況。實驗室指標檢測均由醫(yī)院檢驗科完成，檢測儀器采用貝克曼AU5821全自動生化分析儀。采用CT血管造影評估頸內(nèi)動脈末端閉塞分型和Willis 環(huán)變異情況，原始圖像傳入工作站完成后處理，即最大密度投影和容積再現(xiàn)，掃描厚度1 mm。圖像均由兩名高年資放射科醫(yī)生行盲法評估，如有異議應(yīng)協(xié)商一致達成共識后發(fā)出報告。參考相關(guān)文獻將末端閉塞類型分為Ia型、Ib型、L型及T型，其中Ia型指閉塞未達后交通動脈開口，Ib型指閉塞達后交通動脈開口，L型指閉塞達大腦中動脈近端，T型指閉塞達頸內(nèi)動脈末端及A1/M1段［9］。Willis環(huán)變異評估涵蓋兩側(cè)大腦前動脈A1 段、前交通動脈、大腦后動脈P1 段及后交通動脈，每個節(jié)段分為正常（直徑≥1 mm）、纖細（＜1 mm）及缺如3 級，Willis 環(huán)變異判定標準為≥2 段血管纖細或≥1段血管缺如［10］。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件包，正態(tài)分布計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，采用Logistic 多因素回歸分析獨立影響因素，回歸模型的擬合優(yōu)度檢驗使用Hosmer-Lemeshowχ2，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 機械取栓術(shù)后早期預(yù)后的單因素分析單因素分析顯示，年齡、基線NIHSS 評分、機械取栓操作時間、合并房顫情況、末端閉塞類型及Willis 環(huán)變異均與機械取栓術(shù)后早期預(yù)后不良有關(guān)（P＜0.05）。見表1。

表1 機械取栓術(shù)后早期預(yù)后的單因素分析Table 1 Univariate analysis of factors influencing early prognosis after mechanical thrombectomy

2.2 機械取栓術(shù)后早期預(yù)后的多因素分析將患者的預(yù)后情況作為因變量，其中0=良好，1=不良，對單因素分析中有統(tǒng)計學差異的因素納入多因素分析，分類變量的賦值如下：末端閉塞類型（0，0，0=Ia；1，0，0=Ib；0，1，0=L；0，0，1=T），Willis 環(huán)變異（0=否；1=是），房顫（0=否；1=是），變量納入方法為“進入”，結(jié)果顯示頸內(nèi)動脈末端閉塞類型和Willis 環(huán)變異情況均是機械取栓術(shù)后患者早期預(yù)后的獨立影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 機械取栓術(shù)后早期預(yù)后的多因素分析Table 2 Multi-factor analysis of factors influencing early prognosis after mechanical thrombectomy

2.3 機械取栓術(shù)后早期預(yù)后預(yù)測的臨床效能Logistic 多因素回歸模型有良好擬合優(yōu)度（Hosmer-Lemeshowχ2=1.069，P＞0.05），見表3。利用Logistic預(yù)測概率、頸內(nèi)動脈末端閉塞類型、Willis 環(huán)變異情況對于機械取栓術(shù)后患者的早期預(yù)后進行預(yù)測，約登指數(shù)分別為33.56%、25.09%、29.23%，見表4、圖1。

圖1 末端閉塞類型、Willis環(huán)變異、Logistic預(yù)測概率對機械取栓術(shù)后早期預(yù)后推斷的ROC曲線Figure 1 ROC curve of terminal occlusion type，Willis circle variation and Logistic prediction probability on early prognosis after mechanical thrombolectomy

表3 Logistic多因素回歸模型具有良好的擬合優(yōu)度Table 3 Logistic multi-factor regression model has good goodness of fit

表4 末端閉塞類型、Willis環(huán)變異、Logistic預(yù)測概率對于機械取栓術(shù)后早期預(yù)后的預(yù)測價值Table 4 Value of terminal occlusion type，Willis circle variation and Logistic prediction probability in predicting early prognosis after mechanical thrombolectomy

3 討論

急性頸內(nèi)動脈末端閉塞是急性缺血性腦卒中常見亞型之一，具有較高致死、致殘率，且整體發(fā)病率呈逐年升高趨勢［11-13］。如何有效提高急性頸內(nèi)動脈末端閉塞患者臨床療效及改善預(yù)后已成為醫(yī)學界關(guān)注的熱點。機械取栓術(shù)用于急性頸內(nèi)動脈末端閉塞治療，能夠?qū)崿F(xiàn)閉塞部位開通和缺血區(qū)域血流灌注快速恢復(fù)，且安全性良好，已被國內(nèi)外指南推薦用于具有臨床指征的急性缺血性腦卒中患者的治療［12-16］。

目前臨床對于行機械取栓術(shù)治療的急性頸內(nèi)動脈末端閉塞患者預(yù)后受哪些因素影響尚無明確定論，有報道認為頸動脈閉塞和側(cè)支血流灌注情況可能與上述患者臨床預(yù)后有關(guān)，但因多需依據(jù)DSA 檢查評估，而這一檢查往往非初始檢查手段，故所得結(jié)論存在爭議［17-21］。針對這一問題，本團隊通過CT 血管成像進行顱內(nèi)血供評估，具有簡便易行、可重復(fù)、標準化、覆蓋率高及費用低廉等優(yōu)勢，可早期了解血管閉塞情況，同時觀察患側(cè)和健側(cè)血供。CT 血管成像能準確觀察Willis環(huán)變異和側(cè)支循環(huán)整體情況，初步驗證并回答頸動脈閉塞和側(cè)支血流灌注與機械取栓術(shù)后早期預(yù)后間的關(guān)系。

本研究提示頸內(nèi)動脈末端閉塞類型與機械取栓術(shù)后患者早期預(yù)后獨立相關(guān)，其中T 型患者預(yù)后最差，這可能與T型閉塞患者血栓可延伸累及閉塞達頸內(nèi)動脈末端及A1/M1 段，直接影響大腦前/中動脈血供有關(guān)，累及供血區(qū)范圍相對較廣，故病程進展更快，神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷更為嚴重［16-17，22-26］。有文獻報道急性頸內(nèi)動脈末端閉塞患者機械取栓術(shù)后病死率為20%～68%，其中以頸動脈末端T型閉塞亞組病死率高［18］，進一步支持本研究觀點，對于頸動脈末端T型閉塞患者機械取栓術(shù)前應(yīng)謹慎評估風險獲益。

本研究提示W(wǎng)illis 環(huán)變異情況是機械取栓術(shù)后患者早期預(yù)后的獨立影響因素，即存在變異者早期預(yù)后更差。Willis環(huán)是顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)重要組成部分，具有調(diào)節(jié)顱內(nèi)血流和灌注壓雙重作用［27-30］。目前認為頸內(nèi)動脈閉塞患者如Willis 環(huán)正常可經(jīng)前后交通從對側(cè)半球代償血液，而在前后交通動脈變異情況下，初級側(cè)支血管難以完全滿足閉塞頸動脈供血區(qū)血供，從而加重腦組織損傷［31-32］。本研究中無論是影響因素的分析結(jié)果還是回歸模型的預(yù)測結(jié)果都印證以上觀點，但單個指標的預(yù)測效能還是低于兩個指標聯(lián)合應(yīng)用，因此推薦在實際工作中綜合多個指標完成計算推斷。在對單個指標的聯(lián)合使用中，并未簡單地使用并聯(lián)或串聯(lián)的方法，而是充分使用Logistic 回歸模型的計算方法，這也是借助了統(tǒng)計學工具的策略。當然，從所獲取的結(jié)果可見回歸模型的預(yù)測也存在一定的誤差，這也可能是所納入模型的變量較少所致。在現(xiàn)實工作中可能還有其他的因素對急性頸內(nèi)動脈末端閉塞患者早期預(yù)后構(gòu)成影響，但受限于本研究數(shù)據(jù)的局限性，并未納入計算，希望今后可以進行補充完善。

另有報道認為合并房顫是患者早期預(yù)后不良的獨立危險因素，這可能與心源性腦卒中患者血栓相關(guān)負荷更重及側(cè)支循環(huán)狀態(tài)更差有關(guān)，故單純通過機械取栓無法達到滿意療效［22］。本研究結(jié)果并未支持這一觀點，可能與合并房顫患者占比較小有關(guān)。

急性頸內(nèi)動脈末端閉塞患者早期預(yù)后與顱內(nèi)血供情況關(guān)系密切，其中急性頸內(nèi)動脈末端T型閉塞和無Willis環(huán)變異者預(yù)后更差，上述兩種因素聯(lián)合可準確預(yù)測患者早期預(yù)后的不良風險。本研究不足：單中心回顧性報道，整體樣本較少，所得結(jié)論仍有待后續(xù)前瞻性多中心大樣本研究論證。