早期顱骨修補(bǔ)術(shù)治療腦外傷合并顱骨缺損患者的療效

徐才邦 向迅捷 謝 勇 黃 華

廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院，廣西南寧530021

嚴(yán)重的腦外傷會導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)頭痛、惡心、肢體癱瘓、呼吸困難、意識障礙等情況，威脅其生命安全，因此及時(shí)、有效的治療意義重大［1-2］。針對此類患者去骨瓣減壓術(shù)是重要的治療方式，可以有效降低腦外傷患者病死率，但會導(dǎo)致顱骨大面積缺損，進(jìn)而導(dǎo)致多種腦功能紊亂，影響患者的術(shù)后恢復(fù)［3-4］。顱骨修補(bǔ)術(shù)在改善手術(shù)治療的危害方面有積極作用，不僅可以避免顱骨缺損導(dǎo)致的腦脊液循環(huán)或供血障礙，還可以降低繼發(fā)性腦損傷、癲癇的發(fā)生率，加速腦神經(jīng)功能的恢復(fù)，達(dá)到改善預(yù)后的目的［5-6］。本文主要分析早期顱骨修補(bǔ)術(shù)用于腦外傷患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020-03—2022-03 廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院治療的腦外傷恢復(fù)期合并顱骨缺損患者98 例，對照組49 例，年齡25～69（49.84±3.25）歲，術(shù)前格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分5～12（7.29±1.48）分；女22例，男27例；27例交通意外傷，19 例高處墜落傷，3 例其他傷。研究組49例，年齡25～69（48.37±3.19）歲，術(shù)前GCS評分5～12（7.34±1.47）分；女23 例，男26 例；29 例交通意外傷，15 例高處墜落傷，5 例其他傷。2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料完整、生命體征平穩(wěn)；（2）確診為腦外傷恢復(fù)期；（3）患者、家屬簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并對腦血流灌注有影響的顱內(nèi)病變者；（2）身體重要臟器存在原發(fā)病者；（3）研究前進(jìn)行過腦室腹腔分流術(shù)者；（4）免疫、血液系統(tǒng)疾病者；（5）既往有神經(jīng)科疾病者。

1.2 方法入組患者術(shù)前均完善常規(guī)檢查，對照組術(shù)后6 個月給予顱骨修補(bǔ)術(shù)，研究組術(shù)后3 個月內(nèi)給予顱骨修補(bǔ)術(shù)。2 組術(shù)前均給予顱骨CT 檢查和三維重建，并以此進(jìn)行三維塑形鈦網(wǎng)的制定。具體操作：平臥體位頭略微偏向健側(cè)，全麻后通過頭圈對頭部進(jìn)行固定，之后墊高肩部，沿原切口切開頭皮，剝離皮瓣后保證骨窗緣能充分暴露，之后對其進(jìn)行游離，對硬膜、皮瓣粘連進(jìn)行銳性分離，并對顳肌進(jìn)行游離。在骨窗上調(diào)整鈦網(wǎng)，滿意后通過鈦釘固定，并通過雙氧水對創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，之后通過絲線懸吊固定硬腦膜，并逐層對頭皮和顳肌進(jìn)行縫合，之后留置引流管。術(shù)后48 h 后將引流管拔出，并常規(guī)給予抗癲癇、抗感染的藥物。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后圖像見圖1。

圖1 典型病例術(shù)前術(shù)后圖像 A：術(shù)前顱骨缺損CT三維成像；B：顱骨缺損修補(bǔ)切口；C：術(shù)中鈦網(wǎng)置入；D：術(shù)后CT三維成像Figure 1 Preoperative and postoperative images of typical cases.A：Preoperative three-dimensional CT imaging of skull defect；B：Skull defect repair incision；C：Intraoperative titanium mesh placement；D：Postoperative CT three-dimensional imaging

1.3 觀察指標(biāo)觀察2 組患者不良反應(yīng)，包括顱內(nèi)出血、切口感染、皮下壞死、皮下積液、咀嚼不適等。觀察2 組患者的認(rèn)知功能、神經(jīng)功能、日常生活能力。治療半年后通過NIHSS 評估神經(jīng)功能，總分42分，分?jǐn)?shù)越低越好。通過MMSE評估認(rèn)知功能，總分30分，分?jǐn)?shù)越高越好。通過BI 評分評估日常生活能力，百分制，分?jǐn)?shù)越高越好［7-8］。觀察2組患者的生活質(zhì)量，通過生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOL-74）進(jìn)行評估，百分制，包含物質(zhì)生活、軀體功能、社會功能、心理功能4項(xiàng)，分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量呈正相關(guān)性［9-11］。觀察2組患者的預(yù)后情況，通過體力評分系統(tǒng)（KPS）（總分100分）、GOS（總分5分）進(jìn)行評估，分?jǐn)?shù)越高越好［12-13］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者不良反應(yīng)對比研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率比對照組低（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者不良反應(yīng)對比 ［例（%）］Table 1 Comparison of adverse reactions between the two groups ［n（%）］

2.2 2組患者日常生活能力、認(rèn)知功能、神經(jīng)功能對比研究組治療后NIHSS 評分比對照組低，MMSE、BI評分比對照組高（P＜0.05），見表2。

表2 2組日常生活能力、認(rèn)知功能、神經(jīng)功能對比 （分，±s）Table 2 Comparison of daily living ability，cognitive function and neural function （score，±s）

表2 2組日常生活能力、認(rèn)知功能、神經(jīng)功能對比 （分，±s）Table 2 Comparison of daily living ability，cognitive function and neural function （score，±s）

組別對照組研究組t值P值n 49 49 NIHSS評分治療前20.15±2.46 20.19±2.11 1.065＞0.05治療后15.32±2.63 11.13±2.94 17.321＜0.05 MMSE評分治療前16.22±3.01 15.46±2.96 1.459＞0.05治療后20.02±2.39 26.24±2.01 16.527＜0.05 BI評分治療前58.93±8.61 58.13±8.61 1.334＞0.05治療后71.03±7.54 84.16±6.35 16.058＜0.05

2.3 2 組患者生活質(zhì)量對比研究組社會功能、軀體功能、物質(zhì)生活、心理功能評分均比對照組高（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者生活質(zhì)量對比 （分，±s）Table 3 Comparison of life quality between the two groups （score，±s）

表3 2組患者生活質(zhì)量對比 （分，±s）Table 3 Comparison of life quality between the two groups （score，±s）

組別對照組研究組t值P值n 49 49社會功能73.51±3.83 83.81±3.65 12.036＜0.05軀體功能71.41±3.55 85.56±2.74 12.115＜0.05物質(zhì)生活73.51±3.73 83.81±3.65 12.413＜0.05心理功能73.80±3.41 85.24±3.23 12.334＜0.05

2.4 預(yù)后情況研究組治療后KPS、GOS 評分均比對照組高（P＜0.05），見表4。

表4 2組患者預(yù)后情況比較 （±s）Table 4 Comparison of prognosis between the two groups （±s）

表4 2組患者預(yù)后情況比較 （±s）Table 4 Comparison of prognosis between the two groups （±s）

組別對照組研究組t值P值n 49 49 KPS評分治療前60.31±5.34 60.20±5.21 1.224＞0.05治療后72.13±6.27 83.15±7.23 16.038＜0.05 GOS評分治療前2.40±0.49 2.39±0.47 1.205＞0.05治療后3.54±0.40 4.12±0.36 16.113＜0.05

3 討論

腦外傷多由外部暴力導(dǎo)致，會引發(fā)腦水腫從而導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致腦組織移位形成腦疝，具有較高的致死率、致殘率［14-15］。近幾年，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展推動了交通、建筑業(yè)的發(fā)展，促使腦外傷的發(fā)病率不斷增加，嚴(yán)重危害人們的生命安全［16-17］。針對此類患者首選的治療方式是外科手術(shù)治療，其中最常用的術(shù)式是去骨瓣減壓術(shù)，通過去除部分顱骨，將患者的顱內(nèi)代償容積擴(kuò)大，達(dá)到降低顱內(nèi)壓的效果，其可以有效改善患者的癥狀，避免死亡風(fēng)險(xiǎn)［18-19］。術(shù)后會因顱骨的部分喪失導(dǎo)致血液循環(huán)和大腦電位紊亂、大氣壓壓迫缺損區(qū)腦組織，進(jìn)而導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生［20-21］。

顱骨修補(bǔ)術(shù)是常見的一種腦外科手術(shù)，可有效改善腦受壓、腦脊液循環(huán)障礙、反常性腦供血等問題［22-23］。腦創(chuàng)傷患者去骨瓣減壓術(shù)后，可以通過顱骨修補(bǔ)術(shù)恢復(fù)顱骨的完整性，穩(wěn)定顱內(nèi)壓的同時(shí)改善患者的臨床癥狀。另外，顱骨修補(bǔ)術(shù)還可以加速腦功能的恢復(fù)，有效保護(hù)患者的腦組織［24-25］。既往研究認(rèn)為實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)后半年是開展顱骨修補(bǔ)術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，但有研究指出去骨瓣減壓術(shù)后導(dǎo)致腦脊液、顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)紊亂，時(shí)間的不斷推移會導(dǎo)致細(xì)胞凋亡、水腫以及氧化應(yīng)激，從而導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損［26-27］。另有研究發(fā)現(xiàn)，顱骨缺失時(shí)間和神經(jīng)功能缺損程度成反比，因此對腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后患者需要盡早給予顱骨修補(bǔ)術(shù)，以保證其預(yù)后的改善［28-29］。早期顱骨修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用為神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造時(shí)機(jī)，如果應(yīng)用晚期顱骨修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中可能需要強(qiáng)行剝離，會增加頭皮張力等并發(fā)癥的發(fā)生率［30-31］。早期顱骨修補(bǔ)術(shù)可以有效松解骨窗邊緣、皮瓣以及硬膜的粘連，避免其對腦表面血管形成壓迫、牽拉作用，并可以避免繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生［32-33］。

早期顱骨修補(bǔ)術(shù)不僅可以更好保護(hù)腦組織，還可以避免腦脊液循環(huán)異常以及腦供血障礙等情況，一定程度上降低癲癇和不良反應(yīng)的發(fā)生率，改善患者的腦積水［34-35］。本研究顯示研究組不良反應(yīng)發(fā)生率比對照組低，預(yù)后效果比對照組好，表明早期顱骨修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用效果理想，原因可能是去骨瓣減壓術(shù)后患者顳肌硬腦膜、頭皮上存在瘢痕粘連，早期手術(shù)可以更好地分離軟組織，減輕壓迫、牽拉腦表面血管的概率，不僅可以降低術(shù)中出血量和不良反應(yīng)的發(fā)生，還可以加速患者的神經(jīng)功能恢復(fù)［36-37］。另外，其可以恢復(fù)顱腔的密閉性，保證顱內(nèi)壓處于正常水平，從而有利于減少并發(fā)癥［38-39］。本研究顯示研究組治療后NIHSS 評分比對照組低，MMSE、BI 評分比對照組高，表明早期顱骨修補(bǔ)術(shù)在腦外傷患者中可有效改善其認(rèn)知、神經(jīng)功能以及日常生活能力，原因在于早期顱骨修補(bǔ)術(shù)可避免大氣壓對顱內(nèi)組織的影響，改善腦脊液循環(huán)的同時(shí)加速神經(jīng)功能的恢復(fù)。

鈦網(wǎng)具有較強(qiáng)的耐腐蝕性，較高的組織生物相容性和高強(qiáng)度的堅(jiān)韌性，通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行個性化鈦網(wǎng)的定制，可以保證其能緊密、精準(zhǔn)地貼合缺損部位，有利于美觀度和患者預(yù)后的改善［40］。本研究還顯示研究組各項(xiàng)生活質(zhì)量評分均比對照組高。腦外傷患者術(shù)后容易出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，不利于其預(yù)后的改善，而早期顱骨修補(bǔ)術(shù)可以逆轉(zhuǎn)神經(jīng)的一些病理性變化，避免腦組織出現(xiàn)移位、萎縮的情況，加速腦組織恢復(fù)的同時(shí)穩(wěn)定顱內(nèi)壓，不僅對顱內(nèi)微環(huán)境有改善作用，同時(shí)可以加速患者認(rèn)知、神經(jīng)功能以及日常生活能力的恢復(fù)，改善患者預(yù)后，提高其生活質(zhì)量［41］。研究顯示在顱內(nèi)壓降低后1～2個月內(nèi)開展顱骨修復(fù)術(shù)效果最佳，更有利于患者的早日恢復(fù)［42］。由此可見，針對無手術(shù)禁忌、肌肉覆蓋少、顱腦缺損面積大的患者需盡早給予顱骨修補(bǔ)術(shù)，但如果患者已存在嚴(yán)重的精神失?；蛏窠?jīng)功能障礙，則不建議給予顱骨修補(bǔ)術(shù)［43］。

早期顱骨修補(bǔ)術(shù)對腦外傷患者的效果理想，可有效改善患者的認(rèn)知、神經(jīng)功能，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，改善患者預(yù)后，提高其日常生活能力和生活質(zhì)量。