基底節卒中患者上肢感覺功能與神經電生理特征分析

劉 煜 馬 將 李 紅 趙青青 史萬英 陶曉琳 郭立穎 劉先瑩楊世寧 楊 茜 白云飛

1）石家莊市人民醫院建華院區，河北 石家莊 0500302）河北師范大學體育學院，河北石家莊 0500243）華北理工大學護理與康復學院，河北 石家莊 063210

腦卒中患者存在明顯的感覺障礙，導致其對傷害刺激的反應力降低，同時影響運動功能的恢復，使其日常生活活動能力降低［1］。上肢體感誘發電位（somatosensory evoked potential，SEP）一般是指刺激正中神經并在感覺傳導通路和中央回后誘發的電位，主要表示傳導本體感覺和精細觸覺的上行后索-內側丘系投射系統的結構完整性，是一種較為客觀的評價感覺功能的方法，具有靈敏度高、不受意識及認知功能影響等優點［2］，與卒中患者的感覺功能有關［3］。臨床上對卒中患者的感覺功能評估主要是體格檢查、功能量表，對周圍神經功能關注較少。國內外研究均表明卒中后周圍神經興奮性較低，這可能是導致卒中患者肢體無力、肌肉萎縮、感覺減退的原因之一［4］，且偏癱側上肢運動神經受損程度與該側的上肢運動功能障礙程度有相關性［5-7］。

基底節是卒中患者常見的損傷部位，損傷后一般會導致感覺、運動功能障礙，致殘率較高［8］，研究表明基底節區SEP 異常率較其他部位高［9］。目前對于基底節卒中患者感覺障礙的研究較少，本研究基于神經電生理技術探討基底節卒中患者恢復期周圍神經損傷與感覺功能障礙的關系，為基底節卒中的臨床評估和治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021-06—2022-09 石家莊市人民醫院康復醫學三科治療的卒中患者為研究對象，均符合《中國各類主要腦血管病診斷要點（2019）》中腦卒中的診斷標準，并經CT或MRI證實為腦出血或腦梗死。

納入標準：（1）年齡30～70 歲；（2）首次發病，為單側基底節區病灶；（3）卒中恢復期，發病2 周～6個月；（4）意識清楚，可主動配合檢查。排除標準：（1）頸椎病、手或上肢外傷史、糖尿病周圍神經病等其他周圍神經損害性疾病者；②嚴重的認知障礙、精神障礙、視力、聽覺、言語障礙不能配合檢查者；③合并其他原因導致的感覺、運動功能障礙者；④長期服用甲鈷胺、維生素B12等營養神經類藥物者。

本次研究共納入56 例基底節損傷的卒中患者，其中35例腦出血，21例腦梗死；女13例，男43例；年齡（49.93±10.83）歲。

1.2 方法

1.2.1 神經電生理檢測：采用Medtronic Keypoint 4肌電圖誘發電位儀進行測試，室溫25 ℃，檢測環境安靜，患者保持安靜，皮膚溫度在32～34 ℃，皮膚表面清潔。

1.2.1.1 運動神經傳導：患者仰臥位，采用表面電極進行刺激，刺激強度逐漸增加，直到波幅達到最大值，記錄正中神經、尺神經和橈神經波幅、潛伏期和傳導速度。正中神經的記錄電極放在拇短展肌肌腹中央，刺激電極分別置于腕部和肘部。尺神經的記錄電極置于小指展肌，刺激電極置于腕部和尺神經溝處。橈神經的記錄電極置于指總伸肌，刺激電極置于肘部和橈神經溝。

1.2.1.2 感覺神經傳導（逆向記錄法）：采用指環或表面電極刺激患側正中、尺、橈神經遠端，刺激強度逐漸增大，直至波形基線穩定，記錄波幅、潛伏期和傳導速度。正中神經的記錄電極放在拇指，刺激電極置于腕部橈側。尺神經的記錄電極放在小指，刺激電極置于腕部尺側。橈神經的記錄電極置于手背拇指虎口處，刺激電極在腕部背側。

1.2.1.3 F 波：檢測患側正中神經、尺神經F 波引出率、潛伏期和振幅。電極擺放方向同運動神經傳導檢查一樣，不同的是刺激電極的陰極置于近端。

1.2.1.4 體感誘發電位：將刺激電極置于腕橫紋上2～3 cm，方波刺激，時長0.2 ms，頻率5 Hz，強度以拇指微動即可，記錄N20、N9 的潛伏期和波幅。F 波引出率＞80%為正常。結合石家莊市人民醫院肌電圖室診斷標準和國際最新診斷標準［10］將N20潛伏期延長、波幅降低或消失定義為SEP 異常，反之為正常；將潛伏期＞±s定義為延長、波幅＜±s定義為下降［10］，出現以上任意一種視為周圍神經受損。

1.2.2 功能評定

1.2.2.1 感覺功能評定：①單絲觸覺：患者閉眼，應用單絲（Touch Test?Complete Hand Kit，North Coast Medical Inc。，USA）測定患者示指的觸覺，選取6根由細到粗的對應重量分別為0.07 g、0.4 g、2 g、4 g、10 g、300 g單絲測試，所代表的分數分別為6分、5分、4分、3分、2分、1分，若最粗的單絲也無法測得觸覺，則計為0分。單絲觸覺得分6分為感覺“正常”，2、3、4、5分為感覺“損傷”，得分0、1分為感覺“缺失”。②兩點辨別覺：患者閉眼，應用兩點辨別覺測試工具（Touch Test?Complete Hand Kit，Two- Point Discriminator，North Coast Medical Inc.，USA）測定患者示指的兩點辨別覺，患者兩點辨別覺≤5 mm為感覺“正常”，6～15 mm為感覺“損傷”，＞15 mm即為感覺“缺失”并記為16 mm。

1.2.2.2 運動功能評定：采用Brunnstrom上肢及手分期量表、Fugl-Meyer 上肢評估量表（Fugl-Meyer assessment of upper extremity，FMA-UE）評估患者的運動功能。采用偏癱手實用能力分級［11］評定偏癱上肢的功能，該測試要求患者逐步完成5 個動作，如果都不能完成計為Ⅰ級，能完成1 個、2 個、3 個、4 個分別計為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級，均能完成計為Ⅵ級。

1.3 統計學分析采用SPSS 26.0 統計軟件對數據進行分析。計量資料若符合正態分布，用±s 表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計量資料若不符合正態分布，用M（P25～P75）表示，2 組比較采用Wilcoxon 非參數秩和檢驗；計數資料采用頻數和百分比描述，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 SEP正常組與異常組患者的一般資料及上肢感覺和運動功能比較SEP 正常組22 例，SEP 異常組34 例，SEP 異常率60.71%，2 組間年齡、性別、偏癱側均無統計學差異（P＞0.05），2 組卒中類型有統計學差異（P＜0.05），SEP 異常組以腦出血為主。SEP 異常組偏癱手實用能力分級較正常組低（P＜0.001），單絲觸覺和兩點辨別覺功能更差（P＜0.05）。SEP異常組N9 潛伏期更長（P＜0.05），但2 組N9 波幅無統計學差異（P＞0.05）。2組正中神經F波引出率、潛伏期和振幅均無統計學差異（P＞0.05），尺神經F波潛伏期和振幅均無統計學差異（P＞0.05）。SEP正常組尺神經F波引出率較低，差異有統計學意義（P＜0.05），但平均引出率均＞80%，無臨床意義。見表1、表2。

表1 SEP正常組與異常組患者的一般資料及上肢感覺和運動功能比較Table 1 Comparison of general data and upper limb sensory and motor function of patients with normal and abnormal SEP

表2 SEP正常組與異常組N9、F波比較 （±s）Table 2 Comparison of N9 and F waves between SEP normal group and abnormal group （±s）

表2 SEP正常組與異常組N9、F波比較 （±s）Table 2 Comparison of N9 and F waves between SEP normal group and abnormal group （±s）

項目N9波幅N9潛伏期正中神經F波引出率F波潛伏期/ms尺神經F波引出率F波潛伏期/ms正常組（n=22）3.23±1.56 8.88±1.30異常組（n=34）2.94±1.67 9.27±1.35 t/Z值1.566—2.606 P值0.118 0.010 88.63±15.96 23.34±2.15 90.75±13.37 23.70±2.26—1.306—1.475 0.193 0.141 92.00±12.26 24.31±1.59 95.57±10.26 24.41±2.18—2.862—0.478 0.004 0.633

2.2 SEP正常組與異常組患者的運動周圍神經傳導比較SEP 異常組正中神經混合肌肉動作電位（compound muscle action potential，CMAP）波幅較正常組低（P＜0.05），但潛伏期和傳導速度無統計學差異（P＞0.05）。SEP異常組較正常組尺神經CMAP潛伏期延長、波幅降低（P＜0.05），但傳導速度無統計學差異（P＞0.05）。與SEP 正常組相比，SEP 異常組橈神經CMAP 波幅、潛伏期和傳導速度無統計學差異（P＞0.05）。見表3。

表3 SEP正常組與異常組患者CMAP比較 （±s）Table 3 Comparison of CMAP between patients with normal and abnormal SEP （±s）

表3 SEP正常組與異常組患者CMAP比較 （±s）Table 3 Comparison of CMAP between patients with normal and abnormal SEP （±s）

項目正中神經潛伏期/ms波幅/mV速度/（m/s）尺神經潛伏期/ms波幅/mV速度/（m/s）橈神經潛伏期/ms波幅/mV速度/（m/s）正常組（n=22）異常組（n=34）t值P值7.22±0.96 5.05±1.10 56.42±6.49 7.28±0.74 5.54±1.25 57.67±5.99—0.597—3.722—1.830 0.551＜0.001 0.068 5.75±0.65 4.79±0.97 57.92±5.98 5.96±0.48 5.08±1.17 58.59±8.43—3.380—2.357—0.870 0.001 0.019 0.385 5.37±0.65 2.87±0.84 55.98±4.93 5.39±0.57 2.84±0.83 57.18±6.91—0.365—0.307—1.745 0.715 0.759 0.082

2.3 SEP 正常組與異常組患者SNAP 比較SEP 異常組正中神經SNAP 波幅較正常組低（P＜0.05），但潛伏期和傳導速度無統計學差異（P＞0.05）。SEP異常組較正常組尺神經SNAP 潛伏期延長、波幅降低（P＜0.05），但傳導速度無統計學差異（P＞0.05）。與SEP 正常組相比，SEP 異常組橈神經SNAP 潛伏期延長（P＜0.05），但波幅和傳導速度無統計學差異（P＞0.05）。見表4。

表4 SEP正常組與異常組患者SNAP比較 （±s）Table 4 Comparison of SNAP between patients with normal and abnormal SEP （±s）

表4 SEP正常組與異常組患者SNAP比較 （±s）Table 4 Comparison of SNAP between patients with normal and abnormal SEP （±s）

項目正中神經潛伏期/ms波幅/mV速度/（m/s）尺神經潛伏期/ms波幅/mV速度/（m/s）橈神經潛伏期/ms波幅/mV速度/（m/s）正常組（n=22）異常組（n=34）t值P值2.03±0.50 8.38±3.36 51.71±9.23 2.14±0.94 7.64±2.94 51.93±7.98—1.230 2.171—0.235 0.219 0.031 0.814 1.87±0.20 6.55±1.71 57.19±5.50 1.93±0.22 6.20±1.36 56.36±5.31—2.748 1.982 1.394 0.006 0.049 0.164 1.62±0.24 6.98±2.14 58.37±6.49 1.79±0.58 6.59±2.18 59.06±6.63—3.652 1.653—0.953＜0.001 0.099 0.341

3 討論

卒中后感覺障礙發生率高至85%［12］，感覺障礙與較差的運動功能有關［13］，但目前仍較少關注卒中后的感覺障礙［1］。有證據表明，感覺功能的訓練在卒中患者功能恢復中起重要作用［14］。基底節區是卒中常見的損傷部位，是多水平感覺輸入的控制中心［15］，產生感覺障礙的重要部位［16］，其中有丘腦中央輻射通過，損傷后有典型的“三偏征”表現。國內有學者對急性卒中患者行雙上肢SEP 檢測，其中患側肢體側大腦皮質記錄的上肢SEP 為N20’，發現基底節區N20’異常率較其他部位高，基底節區在N20’波形形成中起重要作用［17］。FU 等［18］發現基底節梗死患者中感覺運動皮層恢復對功能改善起很大作用，但目前較少研究基底節區感覺障礙的影響因素。因此，本研究對基底節卒中患者進行感覺障礙的相關因素分析，發現卒中類型是影響卒中患者感覺障礙的原因之一。感覺障礙患者以腦出血為主，這與腦梗死損傷較局限、范圍較小有關［19］。GOODIN等［20］發現左半球和右半球損傷的卒中患者與觸覺有關的功能性連接網絡不同，左半球損傷的卒中患者觸覺較差［21］，但本研究發現損傷的半球部位與感覺障礙無關，因此，感覺障礙的相關因素需要進一步探討。

YOON 等［22］研究表明卒中患者SEP 與運動功能恢復有關，感覺障礙越重，運動功能和日常生活能力越差。本研究發現SEP異常的卒中患者運動功能和生活能力水平較低。研究報道SEP異常的卒中患者有68%的感覺缺失，本研究發現SEP 異常的卒中患者單絲觸覺和兩點辨別覺的缺失率分別為50%、55.88%，稍高于以往研究［23-24］。

F波可以描述運動單位數目，表示脊髓運動神經元的興奮性［6］。研究表明卒中患者早期F 波潛伏期延長、出現率下降，且與疾病的嚴重程度和較差的運動預后相關［6，25］。本研究發現SEP異常組F波引出率高于正常組，但均＞80%，無臨床意義，可能與本次研究所選取的卒中患者病程跨度大有關。

SEP 不同波形代表不同的神經發生源，其中N9起源于臂叢電位，其異常可能提示外周神經損傷，本研究發現存在感覺障礙的患者N9 潛伏期明顯延長［26］。研究發現部分卒中患者存在肌萎縮、腱反射減弱的現象［27］，與卒中后伴發周圍神經功能減退相關。研究表明卒中患者的感覺障礙更常見于抑制性癥狀，而且以感覺缺失或減退為主［24］，周圍神經損傷可能是導致運動和感覺功能障礙的原因之一。本研究發現基底節區損傷的卒中患者周圍神經損傷率為37.5%，高于其他研究［27-28］。因此，感覺障礙的卒中患者是否可能存在周圍神經損傷需進一步做外周神經傳導檢查證實。

本研究顯示存在感覺障礙的患者周圍神經功能較差，SEP 異常組偏癱側正中神經、尺神經CMAP 波幅顯著低于正常組，尺神經CMAP 潛伏期延長，但橈神經損傷程度較低。SEP 異常組正中神經、尺神經SNAP波幅較SEP正常組低，尺神經、橈神經SNAP潛伏期明顯延長，且尺神經較正中神經、橈神經損傷可能更重，分析原因可能為本研究選取卒中恢復期患者，小指動作的恢復一般較拇指慢。研究發現手Brunnstrom 分期與尺神經偏癱側/健側CMAP 波幅呈正相關，尺神經可能更能代表卒中患者功能水平，與本研究較為一致。本研究發現橈神經損傷較輕，與周昊等［27］發現運動功能障礙與周圍神經損傷呈正相關，且以橈神經損傷為主結果不一致。SNA? 等［29］發現卒中患者上肢正中和尺神經有神經電生理改變，但超聲檢查未發現形態改變，因此有關卒中對周圍神經系統的影響還需進一步研究。

分析卒中患者周圍神經損傷的原因包括患側肢體腫脹無力、家屬和治療師不正確或過度牽拉、肩關節半脫位、跨突觸變性、神經纖維萎縮［30-31］等。本研究發現卒中患者感覺功能減退可能與周圍神經損傷有關，早期缺少感覺刺激可能是其中原因之一［32］。因此，臨床需注意卒中患者的周圍神經損害，以及伴隨的逐漸加重的感覺功能障礙。早期應盡量避免不正確的過度牽拉及肢位擺放［33］，進行正確的感覺刺激和康復訓練，如腦-機接口、鏡像療法等［34-35］，盡快完善神經電生理檢查可能更好地發現卒中患者的感覺障礙問題，并盡早予以干預。本研究也發現，雖感覺障礙的卒中患者周圍神經功能較差，但SEP 異常組和正常組的周圍神經損傷率無統計學差異。

國外一項研究表明，卒中患者皮膚中的帕齊尼小體和默克爾細胞等觸覺感受器結構發生變化，這可能是感覺功能下降的外周機制之一［36］。卒中患者感覺障礙是否與周圍神經損傷有關、哪一根周圍神經更容易損傷無明確結論，可能與所選取患者的病程不同、是否介入早期康復等有關，且本研究選取的是基底節損傷的卒中患者，關于感覺障礙患者是否有周圍神經損傷有待進一步大樣本的研究。