中國偏頭痛診治指南2016版與2022版對比分析

吳樹宏 鄭新卉 周高水 韋小鳳 馮 茜 楊旭紅

1）成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610000 2）成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都610000

偏頭痛是神經(jīng)系統(tǒng)常見病和多發(fā)病，是所有年齡組中僅次于卒中的第二大致殘性疾?。?-2］，目前對偏頭痛的診斷和治療仍然存在較大不足，體現(xiàn)在醫(yī)生診斷的準(zhǔn)確性有待提高，病人的就診率和了解程度不高，預(yù)防性治療不足，止痛藥的不規(guī)范使用等。《中國偏頭痛診治指南（2022 版）》［3］于2022 年末發(fā)布，其中對偏頭痛定義、指南制定方法、臨床表現(xiàn)、診斷和分類、治療藥物等方面做了更新調(diào)整，本文將對2016年《中國偏頭痛防治指南》［4］（以下簡稱16版）和《中國偏頭痛診治指南（2022 版）》（以下簡稱2022版）做對比分析，有助于了解指南更新和進(jìn)展，進(jìn)一步提升偏頭痛的治療滿意度。

1 基本結(jié)構(gòu)

臨床實(shí)踐指南對規(guī)范臨床診療、指導(dǎo)臨床決策、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善患者安全和節(jié)約醫(yī)療成本有至關(guān)重要的作用［5］。從篇章來講，2022 版在結(jié)構(gòu)上作了較大調(diào)整，分別從指南制定方法、流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、分類及診斷、鑒別診斷、治療、總結(jié)8個(gè)板塊論述，展現(xiàn)得更加條理化和規(guī)范化。2022 版對偏頭痛的定義不再提2016版的慢性、血管性、劇烈性概念［6-7］，更強(qiáng)調(diào)癥狀診斷，將偏頭痛定義為：是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其臨床特征為反復(fù)發(fā)作性的、多為單側(cè)的中重度搏動(dòng)性頭痛，常同時(shí)伴惡心、嘔吐、畏光、畏聲等癥狀。

2022 版指南制定方法學(xué)作了詳細(xì)而規(guī)范的闡述。相對于2016版指南來說，2022版指南標(biāo)題中加入具體年份，方便讀者及時(shí)獲取學(xué)習(xí)最新版本；從指南制定的專家和支持單位來看更具有地域代表性；明確交代了證據(jù)檢索的來源、時(shí)間和方法；在證據(jù)質(zhì)量分級和推薦強(qiáng)度分級中直接使用中文，更便于廣大基層醫(yī)療工作者理解和使用。

2022 版將流行病學(xué)單獨(dú)立題展示，從中可見偏頭痛患者存在女性較多且具有一定的家族聚集性的特點(diǎn)［8］。2016 版未涉及偏頭痛發(fā)病機(jī)制論述，雖然目前偏頭痛的發(fā)病機(jī)制尚未研究清楚，2022 版向我們展示了目前主要的幾種假說，如外周三叉神經(jīng)的激活敏化、中樞神經(jīng)系統(tǒng)前期激活和皮層擴(kuò)散性抑制等學(xué)說［9-11］。

2 偏頭痛臨床表現(xiàn)

根據(jù)偏頭痛的發(fā)病特點(diǎn)，2022 版沿用2011 版［12］指南將偏頭痛發(fā)作分為前驅(qū)期［13-14］、先兆期［15］、頭痛期［16］和恢復(fù)期，更加切合偏頭痛的發(fā)病過程。偏頭痛的影像學(xué)表現(xiàn)一般無特異性［17］，對于偏頭痛的診斷來說，基于病史和臨床檢查便能做出診斷，通常不需要影像學(xué)檢查［18］，臨床上對于有條件且愿意的初發(fā)就診或者2年未發(fā)作現(xiàn)在復(fù)發(fā)患者，一般建議做必要的影像學(xué)檢查，以排除其他原因。

表1 偏頭痛臨床表現(xiàn)Table 1 Clinical manifestations of migraine

表2 偏頭痛的鑒別診斷Table 2 Differential diagnosis of migraine

表3 兩版指南治療部分比較Table 3 Comparison of the treatment sections of the two versions of the guidelines

3 偏頭痛的分類及診斷

頭痛是臨床中極為常見的就診癥狀，作為臨床醫(yī)生可能會(huì)面對各種各樣的頭痛，由于原因各不相同，所以治療也不盡相同，正確的分類是治療有效的基礎(chǔ)，相較于2016 版，2022 版的頭痛診斷及分類更加國際化，我國2022 版偏頭痛分類和第3 版國際頭痛疾病分類（ICHD-3）［19］基本相同，兩者之間在發(fā)病機(jī)制、遺傳傾向及治療預(yù)防等方面存在較大差異，部分患者可先后經(jīng)歷兩類頭痛。無先兆偏頭痛曾叫單純性偏頭痛或普通偏頭痛，頭痛部位和性質(zhì)多為單側(cè)、搏動(dòng)樣頭痛，程度為中重度，可因日常體力活動(dòng)加重，常伴惡心嘔吐、畏光畏聲等自主神經(jīng)癥狀，反復(fù)發(fā)作，持續(xù)4～72 h。先兆偏頭痛分為：典型先兆偏頭痛、腦干先兆偏頭痛、偏癱型偏頭痛、視網(wǎng)膜型偏頭痛，大約1/3 的偏頭痛患者伴先兆癥狀，先兆與頭痛發(fā)作時(shí)間沒有固定時(shí)間關(guān)系，多數(shù)為頭痛發(fā)作前出現(xiàn)，亦可同時(shí)或獨(dú)立出現(xiàn)，先兆是一種完全可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)現(xiàn)象，常見的先兆癥狀有視覺（閃光、亮點(diǎn)、暗點(diǎn)、線條、異色斑塊等）、感覺（手指或手臂等部位出現(xiàn)發(fā)麻、麻木、刺痛、針刺感等異常感覺）、語言（失語、言語混亂等言語障礙）、運(yùn)動(dòng)（肢體力弱）、腦干（構(gòu)音障礙、眩暈、耳鳴、聽力減退、復(fù)視等）、視網(wǎng)膜（閃光、暗點(diǎn)、黑矇）等癥狀，對于先兆偏頭痛患者，提前的干預(yù)和預(yù)防對療效和預(yù)后具有重要意義。偏頭痛頻繁發(fā)作或持續(xù)存在時(shí)，單次偏頭痛發(fā)作難以區(qū)分記數(shù)，因此當(dāng)偏頭痛患者每月超過15 d出現(xiàn)頭痛，且連續(xù)超過3個(gè)月，每月超過8 d具有偏頭痛特征時(shí)即可考慮為慢性偏頭痛，該類患者往往會(huì)尋求各種止痛藥物來緩解疼痛，因此接診中應(yīng)注意有無合并藥物過度性使用頭痛。偏頭痛與腦梗死、癲癇等在病理生理及臨床癥狀上存在諸多重疊和聯(lián)系，但明顯又屬于不同疾病，偏頭痛并發(fā)癥有偏頭痛持續(xù)狀態(tài)、不伴腦梗死的持續(xù)先兆、偏頭痛性腦梗死、偏頭痛先兆誘發(fā)的癇樣發(fā)作，考慮偏頭痛并發(fā)癥時(shí)應(yīng)注意共病與鑒別診斷，堅(jiān)持疑診讓步于確診原則。當(dāng)僅有1項(xiàng)不符合偏頭痛各亞型診斷標(biāo)準(zhǔn)，且不滿足其他頭痛類型診斷的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可考慮為很可能的偏頭痛，可先嘗試按偏頭痛治療，如合并緊張性頭痛則按緊張性頭痛治療?？赡芘c偏頭痛相關(guān)的周期綜合征包括：反復(fù)胃腸功能障礙、良性陣發(fā)性眩暈、良性陣發(fā)性斜頸，該類疾病兒童多見因此既往又稱兒童周期綜合征，胃腸功能、前庭功能及神經(jīng)檢查一般無異常。結(jié)合臨床實(shí)際發(fā)病及治療方法，2022版指南將月經(jīng)型偏頭痛和前庭性偏頭痛歸類在偏頭痛的其他類型。

4 偏頭痛的鑒別診斷

頭痛作為臨床上最常見的癥狀，病人的主觀感受性強(qiáng)，詳細(xì)的病史采集和適當(dāng)?shù)妮o助檢查有助于明確頭痛的診斷［20］。2022版將臨床常見的緊張性頭痛［21-22］、叢集性頭痛［23］、繼發(fā)性頭痛［24，25］列出來與之鑒別，有助于提升偏頭痛診斷的準(zhǔn)確性。

5 偏頭痛的治療

5.1 一般性原則2022 版相對于2016 版在治療部分的結(jié)構(gòu)上做了輕微調(diào)整，將治療分為病人教育、急性期治療、預(yù)防性治療、其他（替代）治療4 個(gè)部分。偏頭痛作為一種不可根治但可控制的慢性疾病，病人教育有著十分重要的作用，把病人教育放在治療的前面，十分貼合了偏頭痛反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，正確了解該病的特點(diǎn)，可減少焦慮、抑郁、失眠、藥物過度使用性頭痛等共病的發(fā)生［26-27］。我國人口基數(shù)大，縣域頭痛中心不可能普遍建立或解決偏頭痛患者分布廣的實(shí)際問題，實(shí)行分級診療，鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)的內(nèi)科或全科醫(yī)生負(fù)責(zé)偏頭痛病人的日常接診隨訪和科普宣教，對于診斷困難和難治性的患者，可轉(zhuǎn)診至頭痛門診（中心）由頭痛?？漆t(yī)師進(jìn)一步診治可行性更高。

急性期治療目的和有效標(biāo)準(zhǔn)除了主要的快速解除頭痛，2022 版同時(shí)強(qiáng)調(diào)了相關(guān)伴隨癥狀的消除和管理，因?yàn)榻箲]抑郁、糖尿病、心臟病、卒中等共病以及偏頭痛本身對患者來說都是沉重的負(fù)擔(dān)，對偏頭痛和共病的聯(lián)合治療可產(chǎn)生積極影響［28］，如國際頭痛學(xué)會(huì)成人偏頭痛急性治療對照試驗(yàn)指南：第4版亦同樣關(guān)注伴隨癥狀的管理，急性期治療效果評估同時(shí)包括2 h 頭痛消失率和偏頭痛相關(guān)最困擾癥狀消失率［29］。在急性期選藥時(shí)可按疼痛程度梯度原則，2022版建議輕—中度偏頭痛患者首先嘗試對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥（NSAIDs）治療，對中—重度偏頭痛患者或?qū)SAIDs止痛效果反應(yīng)較差的患者，可嘗試選用含咖啡因的復(fù)方制劑（如復(fù)方對乙酰氨基酚片），或者利扎曲普坦等曲普坦類特異性藥物治療。急性期用藥往往追求快速止痛，容易產(chǎn)生藥物的濫用和藥物過度使用性頭痛，對此2022 版給出了每月用藥時(shí)間限制：（1）NSAIDs不超過15 d；（2）曲普坦類不超過10 d；（3）阿片類不超過10 d；（4）含咖啡因的復(fù)方制劑不超過10 d。臨床上對于一些生活中的常用止痛藥，每天用藥次數(shù)也應(yīng)值得注意，我們一般建議如對乙酰氨基酚片（0.5 g）每24 h 不超過4次；復(fù)方對乙酰氨基酚片（散利痛）不超過5 d；布洛芬緩釋膠囊（0.3 g）不超過5 d，2次/d；雙氯芬酸鈉緩釋片（75 mg）1次/d，最大劑量不超過150 mg；苯甲酸利扎曲普坦（5 mg）每次間隔至少2 h，每天最大劑量6 顆（30 mg）等，但具體使用還得結(jié)合患者情況來綜合決定。

5.2 急性期治療性藥物在非特異性藥物推薦里面：兩版指南藥物種類基本一致，還是以傳統(tǒng)的NSAIDs［30-31］（布洛芬、雙氯芬酸、阿司匹林、萘普生）、對乙酰氨基酚、含咖啡因復(fù)方制劑為主，其中萘普生和雙氯芬酸由中等質(zhì)量證據(jù)調(diào)整為高級證據(jù)，前述藥物均為強(qiáng)推薦等級，生活中這些藥物獲取性方便，對于輕中度偏頭痛病人來說一般可快速達(dá)到止痛效果，使用過程中盡量單藥使用，避免同時(shí)和長時(shí)間服用，注意對胃腸道的影響［32-33］。2022 版將2016 版中的止嘔劑及其他藥物歸類為輔助用藥：對于惡心、嘔吐等偏頭痛伴隨癥狀，可在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上合理聯(lián)合止吐藥（如甲氧氯普胺片）或促胃動(dòng)力藥（如多潘立酮片）等可有效緩解伴隨癥狀及頭痛程度，可同時(shí)促進(jìn)藥物吸收和提高治療有效率［34-36］。苯二氮類、巴比妥類鎮(zhèn)靜劑臨床上不做常規(guī)首選使用，2022版也未列出推薦藥物，其通過鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用來緩解頭痛，建議用于其他藥物治療無效的難治病人。阿片類藥物具有良好的止痛效果且不具有天花板效應(yīng)，使用中應(yīng)堅(jiān)持劑量滴定原則，因其具有藥物依賴性和呼吸抑制等不良反應(yīng)，僅適用于其他藥物治療無效的嚴(yán)重頭痛患者，且盡可能避免與苯二氮類同時(shí)使用，臨床中應(yīng)綜合考慮，謹(jǐn)慎使用［37-38］。

在特異性藥物推薦里面：曲普坦類藥物可謂是偏頭痛治療的基石，兩版推薦意見接近，均為高級別證據(jù)和強(qiáng)推薦，其具有作用迅速，持續(xù)時(shí)間長，不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，可顯著緩解偏頭痛，但曲普坦類藥物在我國很多縣域推廣率和使用率仍然不高，其在頭痛期的任何時(shí)間應(yīng)用均有效，且越早應(yīng)用效果越好，一種無效可換同類其他藥物，但應(yīng)注意其收縮血管效應(yīng)，患有心腦血管疾病及高血壓等病人應(yīng)避免使用，同時(shí)避免藥物過度使用頭痛的發(fā)生［39］。2022 版納入了地坦類藥物，主要推薦藥物有拉米地坦，該藥物不具有收縮血管效應(yīng)，適合患有心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的偏頭痛病人，可作為曲普坦類藥物的替代，亦可用于NSAIDs 或曲普坦類藥物無效或有禁忌證的患者［40］，但地坦類藥物存在中樞抑制作用，因此不適合從事駕駛車輛、高空作業(yè)等人員［41-42］。近年來CGRP受體拮抗劑的研發(fā)和推廣對偏頭痛來說具有重要意義，以吉泮類藥物為代表，該類藥物具有不良反應(yīng)少、安全性及有效性高的特點(diǎn)［43-44］，但對該類藥物藥理學(xué)機(jī)制及臨床認(rèn)識(shí)積累較少，臨床使用時(shí)應(yīng)結(jié)合患者偏頭痛發(fā)病特點(diǎn)、共病及意愿來決定使用［2］，2022 版指南推薦藥物有瑞美吉泮和烏布吉泮，該類藥物不具有血管收縮效應(yīng)，不易產(chǎn)生藥物過度使用性頭痛，對于NSAIDs和曲普坦類藥物存在使用禁忌證或治療效果差的患者，或?qū)τ谶^度應(yīng)用NSAIDs或曲普坦類藥物導(dǎo)致的藥物過度使用性頭痛患者亦是值得推薦嘗試的［40］，其中瑞美吉泮是目前唯一同時(shí)獲批具有預(yù)防和治療偏頭痛的藥物［45-47］。因麥角胺類藥物存在較多不良反應(yīng)，兩版皆為弱推薦。

據(jù)統(tǒng)計(jì)將近25%的育齡婦女患偏頭痛，多數(shù)會(huì)在妊娠期有所緩解，在分娩后復(fù)發(fā)加重［48］，孕期、哺乳期用藥時(shí)要充分考慮藥物的致畸和流產(chǎn)等問題，應(yīng)建立用藥安全性意識(shí)，避免盲目服藥，應(yīng)獲得醫(yī)師或藥師的專業(yè)指導(dǎo)［49］，急性期偏頭痛發(fā)作應(yīng)首選非藥物治療，如必要使用藥物時(shí)，2022版推薦把對乙酰氨基酚作為孕期首選的急性期治療用藥，但仍建議盡可能減少服用［50-51］，如偏頭痛患者孕期嘔吐較重且難以忍受，可嘗試甲氧氯普胺治療［52］。對哺乳期偏頭痛發(fā)作難以忍受，可經(jīng)醫(yī)生評估獲益大于風(fēng)險(xiǎn)后，2022 版建議可嘗試對乙酰氨基酚、布洛芬和雙氯芬酸治療，臨床上對偏頭痛哺乳期服藥患者，可在服藥前先哺乳，這樣下次哺乳時(shí)乳汁中藥物濃度相對降低。

5.3 預(yù)防性治療偏頭痛的反復(fù)發(fā)作給患者造成巨大的健康和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，大約38%的發(fā)作性偏頭痛患者會(huì)從預(yù)防性治療中受益，但不到13%的患者服用預(yù)防性藥物［53］。兩版指南預(yù)防性治療目的旨在降低頭痛發(fā)作頻率、減輕疼痛發(fā)作程度、減少失能、增加急性發(fā)作期治療的療效，2022 版新增提到預(yù)防性治療可減少隨之而來的心理疾患和藥物過度使用性頭痛的產(chǎn)生，同時(shí)提高生活質(zhì)量和減少失能。兩版預(yù)防性治療有效性指標(biāo)相近，2022 版則明確提出具體的預(yù)防性治療有效衡量標(biāo)準(zhǔn)：（1）偏頭痛發(fā)作次數(shù)或中-重度頭痛時(shí)間顯著減少；（2）發(fā)作時(shí)頭痛程度顯著緩解；（3）頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間顯著縮短；（4）急性期對止痛藥緩解效果顯著改善；（5）偏頭痛相關(guān)失能的改善；（6）偏頭痛導(dǎo)致的心理負(fù)擔(dān)減少。

在預(yù)防性藥物治療指征“嚴(yán)重影響生活、工作或?qū)W習(xí)；存在頻繁、時(shí)間較長或令病人極度不適的先兆；急性期治療無效或不能耐受；每月2 次以上的偏頭痛發(fā)作；特殊類型的偏頭痛，如偏頭痛性腦梗死、偏癱型偏頭痛、腦干先兆偏頭痛、偏頭痛持續(xù)狀態(tài)等”與2016 版相近，2022 版新增存在藥物過度使用風(fēng)險(xiǎn)及病人的自我要求等，不再使用2016 版連續(xù)2個(gè)月發(fā)作、偏頭痛每次持續(xù)發(fā)作72 h以上、每月急性期使用止痛藥6～8次以上等發(fā)作時(shí)間及用藥次數(shù)限制。預(yù)防性治療選擇和使用原則內(nèi)容基本相同，使用原則應(yīng)遵循個(gè)體化原則，充分考慮患者共病、藥物相互作用，服藥次數(shù)、患者意愿、經(jīng)濟(jì)情況等因素，首選強(qiáng)推薦藥物，使用時(shí)注意藥物禁忌證。2022 版新增建議預(yù)防性治療持續(xù)6個(gè)月及以上，對于減量或停藥建議經(jīng)醫(yī)生評估療效后決定，患者不可自作主張隨便停藥，如果預(yù)防性治療停止后再次出現(xiàn)發(fā)作頻繁，達(dá)到預(yù)防性用藥指征，可重新使用既往有效的預(yù)防性藥物。

2022 版指南預(yù)防性藥物中不再推薦NSAIDs。門診中會(huì)遇見很多患者長期服用西比靈，而法國的氟桂利嗪處方權(quán)時(shí)間僅為6 個(gè)月，2022 版新增對鈣通道拮抗劑氟桂利嗪使用時(shí)間超過6 個(gè)月作為禁忌證，長期服用可能會(huì)出現(xiàn)體質(zhì)量增加、錐體外系樣癥狀，應(yīng)注意抑郁、帕金森綜合征患者避免使用［54］?？拱d癇藥物中主要推薦丙戊酸鈉和托吡酯，臨床上托吡酯不良反應(yīng)較多，禁忌證中新增泌尿系結(jié)石。受體阻滯劑推薦的有普萘洛爾和美托洛爾，不再推薦比索洛爾，因其有降壓降心率的作用，可適用于合并高血壓患者和心動(dòng)過速患者。前述3 類推薦代表藥物均為高級別證據(jù)和強(qiáng)推薦。抗抑郁藥中阿米替林為強(qiáng)推薦，但耐受性不佳，不良反應(yīng)多，2022 版禁忌證除青光眼、前列腺增生外，新增嚴(yán)重心臟病、近期有心肌梗死發(fā)作史、癲癇、肝功能損害等；新增文拉法辛（弱推薦，中等級別證據(jù)）。鈣通道調(diào)節(jié)劑中的加巴噴丁、普瑞巴林均為弱推薦。前述藥物并非特異性地針對偏頭痛研發(fā)，長時(shí)間使用會(huì)出現(xiàn)耐受性，且存在一定不良反應(yīng)，因此臨床上存在患者依從性較差等表現(xiàn)。

2022版指南新增吉泮類（主要藥物有瑞美吉泮、阿托吉泮），CGRP或其受體單克隆抗體（推薦藥物有依瑞奈尤單抗、瑞瑪奈珠單抗、加卡奈珠單抗和艾普奈珠單抗），均為高級別證據(jù)，強(qiáng)推薦。一項(xiàng)在美國開展的多中心隨機(jī)雙盲實(shí)驗(yàn)顯示：瑞美吉泮隔日服用1次可有效預(yù)防偏頭痛［55］，另一項(xiàng)研究顯示每天1次口服阿托吉泮可有效減少偏頭痛和頭痛的時(shí)間，主要不良反應(yīng)為便秘和惡心［56］。多項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)和藥物觀察研究顯示CGRP 及其受體單克隆抗體為代表的新型預(yù)防性藥物具有良好的預(yù)防效果和較高的安全性，可作為偏頭痛伴焦慮和抑郁障礙、藥物過度使用性頭痛或多種傳統(tǒng)預(yù)防性治療失敗的患者又一選擇［40］，如一項(xiàng)隨機(jī)雙盲實(shí)驗(yàn)中，CGRP 單抗藥物優(yōu)于托吡酯［57］。2022版對于CGRP 單抗使用時(shí)間建議6～12個(gè)月，如當(dāng)偏頭痛發(fā)作每月少于4 d或者更少時(shí)可考慮停用［58］。

在其他類藥物中2022 版新增A 型肉毒毒素（強(qiáng)推薦，高等級別證據(jù)），A型肉毒毒素治療慢性偏頭痛已有十多年經(jīng)驗(yàn)，對于慢性偏頭痛預(yù)防性治療具有良好耐受性，但應(yīng)注意其肌松作用［59-60］?？驳厣程固嵘翉?qiáng)推薦，可用于偏頭痛合并高血壓病人。核黃素、鎂劑、輔酶Q10對偏頭痛預(yù)防性治療的研究結(jié)果不一致，需進(jìn)一步研究證實(shí)，未列在推薦藥物表中。

2022版不建議偏頭痛病人在孕期或哺乳期服用預(yù)防性藥物，因此臨床上建議頻繁發(fā)作患者可先控制偏頭痛后再考慮備孕。對于孕期或哺乳期偏頭痛患者，只有在治療需要顯著超過潛在風(fēng)險(xiǎn)時(shí)才可考慮使用預(yù)防性藥物，且使用時(shí)要充分考慮藥物對胎兒或幼兒生長發(fā)育的影響，懷孕期間必要使用預(yù)防性藥物時(shí)，可嘗試低劑量普萘洛爾、美托洛爾，如研究顯示β受體阻滯劑與畸形風(fēng)險(xiǎn)增加無關(guān)［54］，且使用期間應(yīng)注意關(guān)注孕婦癥狀、血壓、尿量和胎兒胎心、胎動(dòng)等情況［61］。哺乳期主要推薦普萘洛爾作為一線治療，服藥期間如嬰兒出現(xiàn)不適反應(yīng)立即停藥就診。

5.4 替代治療從兩版指南看出，隨著中醫(yī)藥對偏頭痛的研究從有所開展到廣泛開展，從中醫(yī)藥治療偏頭痛的安全性得到廣泛認(rèn)識(shí)到中成藥治療作用逐漸凸顯，天舒膠囊、頭痛寧膠囊、都梁軟膠囊等中成藥得到展現(xiàn)，針灸療法也在《偏頭痛非藥物防治中國專家共識(shí)》得到積極推薦，在急性期治療和預(yù)防性治療均可有效緩解頭痛程度和發(fā)作頻率［62-64］，多項(xiàng)研究顯示中藥具有降低偏頭痛頻率和疼痛嚴(yán)重程度的效果［65］，此處強(qiáng)調(diào)的是中醫(yī)藥治療偏頭痛應(yīng)在中醫(yī)理論指導(dǎo)下根據(jù)患者具體情況來辨證論治，合理選用中藥、針灸、推拿、穴位按摩等療法，2022 版未提推拿、穴位按摩療法，但現(xiàn)實(shí)生活中穴位按摩推拿對偏頭痛確有一定的緩解作用和臨床療效［66-67］。

2022 版新增神經(jīng)調(diào)控療法，即利用植入或非植入方式，采用電流或磁場等物理刺激中樞或周圍神經(jīng)活性以達(dá)到緩解頭痛的方法，主要推薦有經(jīng)皮眶上神經(jīng)刺激、非侵入性迷走神經(jīng)刺激、經(jīng)皮枕神經(jīng)電刺激、單脈沖經(jīng)顱磁刺激、遠(yuǎn)程電神經(jīng)調(diào)節(jié)，多項(xiàng)研究顯示神經(jīng)調(diào)控具有一定有效性和安全性，可單獨(dú)或與藥物同時(shí)用于急性期或預(yù)防性治療［68-72］。2022版將心理治療提法調(diào)整為生物行為療法，主要指通過認(rèn)知訓(xùn)練來調(diào)整患者內(nèi)心狀態(tài)來達(dá)到治療目的，主要有認(rèn)知行為療法、生物反饋、放松療法，研究報(bào)道認(rèn)知行為療法、放松療法均可有效緩解偏頭痛及失眠［73-75］，臨床上對于偏頭痛伴緊張、失眠、焦慮、抑郁的病人是值得嘗試的。卵圓孔未閉常導(dǎo)致頭暈頭痛等臨床表現(xiàn)，其發(fā)病率在有先兆的偏頭痛患者中占46.3%～88%，卵圓孔未閉與非典型先兆偏頭痛有一定關(guān)系［76-77］。2022版將2016版中外科治療中的卵圓孔封堵術(shù)單列成項(xiàng)，不再提枕神經(jīng)阻滯術(shù)，如一項(xiàng)研究顯示枕大神經(jīng)阻滯術(shù)不如靜脈注射甲氧氯普胺有療效［78］，目前研究未能充分證實(shí)封堵卵圓孔術(shù)對偏頭痛患者可帶來顯著獲益［79］，如欲行卵圓孔封堵術(shù)的病人可經(jīng)評估獲益后合理運(yùn)用。

總的來說，臨床實(shí)踐中患者自我選擇決定是第一位的，醫(yī)師應(yīng)充分了解各類治療方式的優(yōu)缺點(diǎn)，在常規(guī)藥物療效不佳或存在藥物禁忌時(shí)，幫助患者推薦合適的替代治療法，同時(shí)替代療法對某些患者來說具有良好效果，可作為急性期和預(yù)防期治療的輔助療法，如急性期可以嘗試針灸止痛，預(yù)防期可訓(xùn)練放松療法等。

6 展望

《中國偏頭痛診治指南（2022版）》及時(shí)納入國內(nèi)外最新研究成果，同時(shí)結(jié)合中國國情，凝聚了廣大中國醫(yī)務(wù)工作者的智慧和經(jīng)驗(yàn)，具有很好的實(shí)用性、權(quán)威性和可讀性，對規(guī)范偏頭痛的防治具有很好的指導(dǎo)作用。希望通過2022 版指南和2016 版指南的對比分析，可以增加臨床醫(yī)生對偏頭痛診斷與治療的認(rèn)識(shí)，提高國內(nèi)偏頭痛的診治水平。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。