醫聯體模式下醫療集團全面預算管理探究

陳亮 浙江省溫州市中心醫院 姚熒丹 趙亦凡 浙江省杭州電子科技大學會計學院

引言

“醫聯體”一詞最早來源于2013 年全國衛生工作會議，其初心旨在對一定區域范圍內的高層級醫療機構聯合低層級醫療機構，進行醫療資源整合和協作，形成一個功能定位明確、診療層級分明、方便就醫患者的，合理有效使用衛生服務資源的醫療組織[1]。溫州市C 醫院自2015 年成立醫療集團以來，開始嘗試探索城市醫聯體模式下的醫療集團管理形式，促進基層醫療服務能力得以提升。但相較于醫療服務幫扶，與財務相關的預算管理工作卻相對滯后，基于各基層醫聯體單位的現狀，有必要為最終實現醫聯體單位資源有效分配和使用的目的而進行分析與思考。從而使醫院精細化管理能力亦能得到下沉，幫助醫聯體單位管理人員提高運行管理能力。

一、醫聯體預算管理現狀分析

規范化、信息化、精細化是醫院管理的大趨勢，為推進醫院運營提質增效，以溫州市C 醫院醫療集團為牽頭單位溫州市C醫院、溫州市L 醫院堅持管理先行、內涵發展，醫院自2018 年年初開始啟動全面預算管理系統建設工作，經過三年的實踐已建立了以預算管理系統為中心，收支全覆蓋、功能可延展、數據互聯通，預算管理細化到部門和項目，形成了資金管控閉環的全面預算管理體系。

目前按醫療機構之間的權、責、利關系，資產所有權、管理權的變化及資源配置方式，醫聯體可分為松散型、半緊密型和緊密型三種模式[2]。為加快推進城市醫聯體建設，溫州市人民政府、溫州市衛健委于2020 年-2021 年相繼推出相關政策及意見，表示鼓勵城市醫聯體探索發展新模式。其中，在建立城市醫療衛生管理新體制方面明確提出，建立醫聯體財務管理制度，由醫聯體財務專門部門承擔內部財務管理、成本管理、預算管理、會計核算、價格管理、資產管理、會計監督和內部控制工作，鼓勵探索醫聯體內財務統一管理、集中核算、統籌運營。由此可知，醫聯體財務管理建設在政策方面已取得一定的支持，且有趨于緊密型模式。

溫州市C 醫院醫療集團現有下屬16 家城市醫聯體單位，包括2 家區人民醫院及14 家區級社區服務中心。由于各基層醫聯體擔負的醫療任務與牽頭單位有所不同，因此在日常業務方面能力也參差不齊，目前在全面預算管理方面發展較為薄弱。

二、醫聯體預算管理存在的問題

（一）全員預算管理意識落后

目前各基層醫聯體普遍存在對于全面預算管理不夠重視的現象。由于缺乏預算知識普及與宣教，因此多數主要管理人員對于全面預算管理的概念十分模糊，而且財務人員對預算管理的了解也僅基于會計人員在財務收支方面的基礎性認識，更談不上醫聯體單位其他員工對預算管理能有所理解，其認知仍停留在預算管理工作屬于財務部門內部事務的程度上。

（二）全面預算管理體系建設落后

以溫州市C 醫院為牽頭單位的城市醫聯體總院的全面預算管理體系建設較為完善。在組織建設方面，設有預算管理委員會、預算管理辦公室以及基層預算單元。在制度建設方面，建立了一整套全面預算管理辦法，編制、控制、分析及考核細則。在預算實施方面，實現事前審批、事中控制和事后分析。而各基層醫聯體在全面預算管理體系建設方面則顯得十分落后，缺乏完整的預算管理組織架構、預算管理制度及評價體系。

（三）預算管理信息化水平落后

各基層醫聯體在預算管理信息系統建設上相對滯后，僅在所在區財政部門要求下，對架設在區財政局的預算系統上、來源于財政資金的預算有所管理，而對來源于自有資金和科教資金的預算均未形成統一管理。因此，基層醫聯體缺少一套完整的自主建設的全面預算管理系統來對本院的所有收支進行全面管理。

（四）預算資金管理存在屏障

醫聯體內牽頭醫院與各基層醫聯體不屬于同級財政部門管轄，經費來源、撥付渠道均不同，且醫聯體不屬于獨立法人單位，無法統一賬戶，給資金管理增加難度[3]。因此，在預算資金管理方面存在無法統一的解決辦法和方案。

三、醫聯體模式下醫療集團實施全面預算管理的必要性

基于醫聯體模式的醫療集團全面預算管理，是先通過醫療集團管理層根據外部環境和內部管理的變化，確定集團總體戰略目標；然后確定醫療集團各下級醫聯體下一會計年度的預算總目標；最后經過一系列審議通過后進行預算計劃的正式實施。即利用預算總目標對集團內部各基層醫聯體下達財務及非財務預算目標，以達到精細化管理，合理配置醫療資源的目的。

在當前的情況下，醫院的任何一項經營活動、投資活動以及籌資活動都可能面臨相應的風險。醫療集團實施全面預算管理能夠降低集團內部存在的各種不確定性，使得其在下一年度有明確的資金、活動限度，同時通過在預算初期設置合理的目標規劃，從而防范潛在的總體財務風險，確保醫院持續健康發展；此外在集團進行全面預算第一步“戰略規劃”時，必然要了解上一年度集團及基層醫聯體單位的經營情況及資金狀況，從而可以減少決策的盲目性導致資金浪費，即降低了投資風險；在籌資方面，全面預算管理能夠結合國家的相關政策對籌資預算目標做出規劃，也在一定程度上降低了其風險水平。

醫療集團內部的溝通與交流在全面預算管理過程中是相當重要的一個環節，從某種層面上，溝通產生的效果直接決定了預算實施的順利程度。溝通能夠帶來的最為顯著的好處便是消除或緩解雙方信息的不對稱，減少出現誤解造成工作結果不理想的可能性，使得集團與基層醫聯體之間的交流更為密切、各基層醫聯體之間、機構內部各科室之間的協同效應也更為顯著。同樣的，良好的溝通也將提高預算的實施效果。

四、醫聯體模式下醫療集團實施全面預算管理的具體步驟

以溫州市C 醫院成立的醫療集團為基礎，嘗試建設城市醫聯體模式下的管理形式，促進基層醫療服務能力得以提升。因此，基于醫聯體模式的醫療集團在實施全面預算管理時，其內部各基層醫聯體與集團之間的預算實施可以分為以下四個步驟，分別為預算目標規劃，預算編制，預算執行、分析與調整，預算考核評價。

（一）預算目標規劃

預算目標的規劃是醫療集團實施全面預算管理的第一步，也是至關重要的一步，它奠定了之后各條預算走向的正確基調。預算編制應該以醫療集團的戰略為導向，基于此，作為醫聯體模式下的醫療集團，在實施集團的全面預算管理初期，需要對全面預算管理的各個環節和內容進行全面深入的了解，以醫療集團未來的長期發展以及經濟效益為出發點，確定初步的長期戰略規劃目標，再根據內外部環境變化，對戰略規劃做出科學的謀劃與改善，最終為之后下達至各基層醫聯體的預算總目標奠定基礎。

（二）預算編制

在醫聯體模式下的醫療集團在預算的編制步驟中應該采取“自上而下”與“自下而上”結合的原則，自上而下是指醫療集團管理層將預算總目標下達給各基層醫聯體單位預算管理辦公室，再由預算管理辦公室將預算總目標分解后下達到各職能和業務科室，同理對于預算的執行監督時也是自上而下的形式。自下而上是指各職能和業務科室積極參與預算草案的編制。預算編制的具體步驟可以分為：

醫療集團全面預算管理委員會接收管理層最終制定的預算總目標，將預算總目標下達給集團內的各基層醫聯體，基層醫聯體為此次全面預算管理過程中的一級預算主體。再由各一級預算主體將自身的預算總目標下達給預算管理辦公室，各預算管理辦公室將預算目標傳達給各職能科室和業務科室，各職能科室和業務科室為二級預算主體。二級預算主體根據預算目標進行本科室的預算編制，編制后交由預算管理辦公室進行審核和匯總，形成該基層醫聯體的初步預算草案。

各預算管理辦公室將匯總的預算草案交由該基層醫聯體預算管理委員會審議。若委員會審議不通過，返回預算管理辦公室，再由預算管理辦公室下達到責任科室重新編寫。

各基層醫聯體將各自預算管理委員會審核通過的預算報告上交醫療集團全面預算管理辦公室繼續審核及匯總，編制形成醫療集團合并預算草案。再交由醫療集團全面預算管理委員會審議，最終由醫療集團院長辦公會、黨委會進行進一步審議。

（三）預算執行、分析與調整

上一步中預算的編制是為了保證預算執行的過程標準化，而這一步的預算執行是預算目標順利落到實處的關鍵步驟，也是整個全面預算管理實施過程中的中心環節。

預算的執行在醫療集團內具體是指，各基層醫聯體根據各科室在預算總目標細化后編制的預算報告匯總并通過審議后，再交由各科室進行預算執行的具體實施過程。同時根據歸口管理原則，各基層醫聯體須先將預算報告中各項預算指標分解后交由各職能科室和業務科室，各科室根據預算指標落實到自身。值得注意的是，在預算執行的過程中，各基層醫聯體要明確好相應的責任和權利，并對預算執行情況進行統計匯總。此外，預算執行過程中伴隨著預算的分析與調整，這得力于對預算執行進行的監督控制，其可以分為來自上級的外部控制和來源于自身的自我修正。醫療集團的外部控制包括醫療集團對各基層醫聯體的監督控制（醫療集團全面預算管理委員會），還有在各獨立的基層醫聯體單位中管理層領導對各科室在預算執行上的控制（各基層醫聯體的預算管理辦公室），而自我控制則是各科室內部的監督、控制與協調（各科室），它的好處在于各級責任科室都有所參與，促進執行過程中的主觀能動性。預算的分析是指在預算執行過程中預算執行科室及時將執行情況與預算報告上的差異進行對比并提出建議與要求，同時預算管理辦公室進行監督職責，而預算調整則是需要通過集團的明確審批制度，通過后調整項目按流程重新進行預算執行。

（四）預算考核評價

預算考核評價能夠很好地反映全面預算管理實施結果，體現各級預算主體在預算過程中的工作成果，可以體現出醫療集團管理層對下層預算執行者的約束與激勵，若是沒對預算結果的考核與評價，就會出現預算編制與預算執行“兩張皮”的現象，預算執行力難以保障。在某種程度上，預算考核相當于整個預算過程的“后衛”，保障各員工各司其職，預算考核根據實際預算與計劃的差異分析結果使考核趨于公平。

在醫療集團的全面預算過程中，最后一步應該由醫療集團的全面預算管理委員會開會討論考核指標，對應預算管理期初的戰略規劃擬定一系列財務指標與非財務指標，預算的指標要納入集團的績效考核系統。此外，財務指標與非財務指標都應設置合理的權重。利用考核結果=各預算指標完成情況的考核×相應的權重+預算工作情況的考核×相應權重。具體的指標如表1所示。

表1 預算考核與評價的財務與非財務指標

結語

本文梳理醫聯體預算管理的現狀和存在的問題，分析在醫聯體模式下的醫療集團實施全面預算管理的必要性。基于上述理論分析，探索城市醫聯體模式下醫療集團的全面預算管理架構設計，并實施全面預算管理，能夠在最大程度上實現各基層醫聯體在“人、財、物”上的協調統一，最終實現醫療集團的精細化管理。