公立醫院流程管理優化下的成本控制研究

王公興 江蘇省中醫院

引言

當前公立醫院的運營發展面臨著空前的壓力，一方面各項醫改政策的組合拳讓公立醫院逐步回歸公益性，以滿足患者日益增長的醫療診療服務需求，解決患者看病難、看病貴的問題；另一方面公立醫院自身想要獲得穩定的經濟效益，實現醫療運營服務可持續發展，在不斷提升醫療服務水平的同時，必須注重醫療服務成本控制和醫療診療效率的提高，這是醫院在現階段經營管理過程中所亟待解決的重要問題。重視醫院業務流程改造，對醫院的臨床診療流程、采購流程、預算控制流程和管理流程等進行分析和優化，去除流程環節中非增值部分，從而更好地控制醫療成本，更好地推動和促進醫院的建設和發展。

流程是一系列連續有規律的活動，能夠導致特定結果的實現，是實體運營的命脈。進行流程管理的目標就是形成工作流程的透明度，從而發現并跟蹤在成本、時間和質量方面改善流程的可能突破口。對醫院來說同樣如此，流程是為患者提供醫療服務活動而發生的一系列有序的活動，醫院要想提高效率和效益，就必須更加清晰地熟知自身的業務和管理流程，對流程的各個環節點進行分析和剖解，綜合各類因素優化流程，從而能夠降低和控制醫療服務成本，實現醫院的高效高質服務。

一、醫院開展流程管理的必要性

醫院的工作流程設計和執行情況既關系到患者的就醫服務體驗，也直接影響醫院的成本控制水平。在醫院整體服務過程中，病人的就診時間和等待時間能夠看出醫療服務能力是否有效分配、在某些區域或環節上是否配置了過多資源、庫存儲備量是否占用了過多的資金成本、低崗高配是否造成了人員浪費、崗位的設置是否能夠提升工作效率等等。在競爭日益激烈的當下，醫院如還以過去的粗放的管理模式運營，勢必會造成患者的流失，確保內部管理透明度成為重要的事情，醫院必須熟知自身的業務流程和管理流程，進而優化和改進競爭策略。一旦工作流程或方案確定下來之后，大部分成本基本就確定了，可改善的空間也有限。所以要有效降低成本，提高醫院的核心競爭力，就需要對工作流程加強改善和管理。

當前DRGS 支付方式越來越受到關注，國外在施行DRGS時取得了較好的成效，如住院天數下降、住院總費用得到了較大降幅的控制等等，達到了明顯的控費效果。但同時DRGS 支付方式的實施也存在一定的風險，可能在節約醫療成本的同時導致醫療服務質量下降，所以在推行DRGS 支付方式改革時必須規范臨床實施路徑，規劃醫療和護理步驟用以改進醫院工作環節中的偏差，將醫療服務過程中所有的人力、物力和財力等資源消耗透明化，就能夠優化成本管理。目前DRGS 支付方式的改革正是要求醫院對內部流程各環節進行詳細分析，抓控流程中每一個控制點，去除非增值作業環節，減少流程節點上的薄弱問題，提倡醫院進行以流程為導向的路徑組織形式，通過優化臨床服務流程來降低成本，提高醫院的社會效益和經濟收益。

二、醫院開展流程管理的步驟

有了流程，整個機構的各部分就被有機地結合在一起。然而開展流程管理并不是說說那么簡單，對醫院而言，規范流程就是進行統籌規劃，流程規劃和優化中將面臨許多問題。流程規劃前期需要了解到：流程中到底有多少環節？這些環節將按照什么順序出現？每個環節的起止時間點？需要設置哪些崗位參與到這些環節中去？他們的各項職責又有哪些？

1.流程方案的制定，確定好每個流程需要完成的任務、什么時間由誰來完成等一系列問題。如在標準化臨床診療實施路徑中，需詳盡描述所有的治療環節，并列舉相應的成本需求和時間需求，確定流程整體鏈條和運行方向，涵蓋所有增值作業環節，在不同科室部門之間互相協調配合，使臨床診療路徑中各個崗位隨時了解當前環節的步驟和質量，也可以了解自身崗位所創造的價值。根據具體情況將流程要素設計到流程圖中去，借助圖形符號和語言模塊進行繪制，清晰透明地展現流程各環節和其相互之間的關系。流程編制后還需附加如持續時間、人力成本及材料成本和質量等具體參數，對流程進行完整檢查，避免出現相互矛盾的情況。

2.流程現狀的分析，對時間、成本和質量三個流程參數的實際值和設定值進行比較，實際值是在流程記錄中直接獲得的，目標值是依據相關標準、目標、內部和外部需求等推導的值。通過分析目的是要發現流程中的薄弱環節，同時挖掘流程的優化潛力，如能否縮短完成流程的時間提升效率、能否在提高質量的同時又降低成本的空間等。

3.流程的改進，流程方案制定完畢后，必須在實施過程中進行不斷優化，比如重新分解任務或修訂環節中的手續交接規范等，磨合理想流程和現實流程的差別，消除環節之間相互牽制而造成工作效率的下降，完成流程優化的良性循環。

4.流程的執行與評估，流程執行的最佳方式是借助于工作流程信息管理系統，通過系統對各項活動、數據和參與流程的人員進行協調優化各個環節。流程執行后要開展定期檢查，針對流程的運行是否符合指定的目標，評估流程本身、財務效益和人力資源等方面的內容。

三、醫院開展流程管理的具體措施

醫院進行流程優化就是為了能夠提高流程整體的工作效率和流程完成的流暢程度，改善流程環節且取消非增值部分，解決這些流程問題，從而幫助醫院降低成本，提高效益。

（一）優化臨床診治流程，減少病人排隊等待環節的時間

對患者來說，到醫院看病的核心就是醫生診療和檢查治療的環節，而在掛號、繳費、取藥和等待就診的環節中耗費的時間對病人來說是沒有意義的。現實中，這部分時間卻占據了就診流程中較大的比重，可能會影響患者服務的滿意度，導致部分患者的流失，同時病人在醫院逗留的時間過長，占用了大量的醫療服務資源，卻不能給醫院帶來任何經濟效益。

門診病人就診流程優化可以調整窗口數量或提升工作人員的工作效率來改善病人排隊的時間，同時也可以根據不同科室將號源進行個性化分配，積極開展網絡預約掛號，方便病人可以根據自己預定的時間來醫院看病，避免高峰期就診，減少窗口服務和臨床診治壓力；在繳費環節可以采取多種模式，推行診間結算、自助機結算、移動掃碼支付結算等方式；對診室布局進行合理規劃，減少因流程設計不科學或區域設計有問題造成的患者無效移動，同時，實行多樓層繳費取藥，體現醫院人性化管理；合理配備醫護人員，規范醫療服務活動，加強門診服務工作的規范性，以提高工作效率來減少資源消耗降低醫療服務成本。另外，可以開展“云門診”等網絡醫院診療服務，讓患者足不出戶就可以完成診療服務整個流程，節約了時間，簡化了流程，實現提高醫院經濟和社會效益雙目標。

（二）優化診療路徑，降低病種成本

標準臨床診療路徑是針對某一疾病建立的一整套醫療人員認可的、標準化的診療程序和治療模式，根據患者的疾病種類對其進行規范化的診斷、檢查和治療等醫療護理行為，盡可能減少不必要的診療環節，縮短患者在醫院的診療時間，在保障醫療質量的同時降低病人的醫療費用，節約醫療資源。

醫院應當積極開展優化病種診療流程，組織專家對優化的診療流程進行科學論證，對患者的檢查項目設置、護理等級需求、手術方案設計、用藥標準等環節都應進行詳細的規范，從患者入院第一天開始，醫護人員應當針對其所發生的人財物的所有成本進行詳細的記錄和監測，通過數據的對比分析，找出可能存在的問題，改善流程環節中的薄弱點，減少過度醫療行為，達到控制和降低成本的目的。對臨床診治的優化就是進行臨床診療路徑的再造，臨床診治流程即指病人入院那刻開始直到康復出院的整個期間接受治療的過程，這個過程需完善出診療效果最佳，并最具成本效益的流程，通過縮短患者的住院時間，消耗最少的資源，對路徑中每個節點加以時間的控制，從而由于效率的提高而保證效益的增長。

（三）優化采購流程設計，控制采購成本

采購成本是醫院成本控制的關鍵節點，要建立完善的采購流程控制制度，規范采購行為，繪制采購流程圖。在能夠保證藥品、耗材、設備等品質的前提下，避免不必要的采購環節，盡最大可能去尋找價格相對較低的藥耗供應商采購，或直接與優質供應商進行價格談判，在議價優勢不明顯的情況下，可采取聯合其他醫療機構進行集中采購，獲得更大的經濟效益。采購成本的降低不僅能夠更好地讓醫院控制醫療服務成本，更能吸引患者前來就診，進而提高醫院的競爭力和占有率，為醫院獲得經濟效益和社會效益的雙贏。

同時，根據醫院科室消耗領用的情況制定采購方案，規劃合適的采購周期，盡可能地縮短周期，減少物資庫存和流通環節，加速資金周轉，降低采購成本。另外，現代醫學技術發展迅速，藥品和耗材不斷推陳出新，需要采購人員隨時關注市場變化，及時掌握新設備、新藥品和新醫用衛材的供應狀況和價格信息，滿足臨床部門的合理使用，這些流程的規劃都需要定期更新，從而保障醫院效益最大化。

（四）優化管理流程設計，全面控制成本

醫院應當強化成本管理，盡量減少經營過程中的一些不合理支出，從環節上、流程上、系統上來避免各種浪費和低效。如合理控制醫用耗材的消耗，在耗材的準入、審批采購、領用消耗環節需要嚴加管控，以標準的臨床路徑約束不合理使用。另外，還應按需設置工作崗位，完善工作流程，對醫院診療服務過程和管理服務過程進行嚴格監督，避免職工工作懈怠及效率低下，合理控制人力資源成本。在醫院的發展過程中，要加強對職工業務能力提升，能夠運用信息動向和數據分析來發現運營中的問題及風險，并提出合理化建議，達到降低成本的目的。

醫院要完善內部控制制度建設，營造良好的內部控制環境，重新梳理醫院所有的運營管理流程，明確每個崗位權責權限，不相容崗位相互約束。建立有效的內部溝通機制，如加強藥品耗材、醫療設備等管理制度的建設工作，形成一個環環相扣的緊密鏈條。對醫院業務流程進行梳理，形成一個科學合理、可操作性強和具備可行性的業務流程，并不斷優化財務管理流程的設計，從提升服務能力、加強成本管控和保障信息數據真實性等方面進行規劃設計，將業務流和財務流在內控系統中進行融合，實現整體流程的良性循環發展。

醫院要做好內部審計工作，制定相應的審計管理制度和規范，體現內部審計的權威性，對醫院業務流程的各個環節開展監督和審計，及時發現問題和潛在的隱患，實施相應的解決防范措施。針對資產和藥耗等的購入、使用、保管、維護和報廢的全流程審計，杜絕一切風險點。加強對財務收支、經營成果和成本核算的全面審計，保障醫院所有經濟活動開展的真實性、合法合規性，真正改善醫院整體運營流程。

（五）開展流程成本核算，確保資源有效使用

完善流程是需要經過不斷優化的，醫院進行流程成本核算才能夠針對性地出找原因及進行成本評價，提高成本透明度，讓管理層得到決策所需的確切數據。流程成本核算是建立在完全成本基礎之上的一種成本核算方法，利用成本項目及成本中心，以流程為主線合理計入諸如人工成本和藥品耗材等直接成本，還必須合理分配間接成本，最終將成本分攤到各個流程節點。當然，完成這項任務還需要依靠強大的信息系統去支持復雜且龐大的數據處理。

開展流程成本核算能夠為DRG 成本的計算和分析帶來新思路，現有的醫院科室成本核算已經無法滿足醫院精細化管理需求，不僅無法精準獲得病種成本，也不能激勵和約束醫療行為。從臨床路徑的流程建模開始，詳細規定和描述與流程相關的所有環節，將具有透明度的醫療服務流程鏈一目了然地呈現出來，對全部流程的資源消耗進行核算，所以流程成本核算是特別注重流程因素的，核算結果不僅歸集了某項服務產生的費用，還能夠呈現每個治療環節的費用歸屬，便于通過成本分析來優化流程。

結語

優化流程是降低醫療成本、提升醫療機構運營效率的根本，把整個復雜的診療解剖至簡單的步驟并盡量做到標準化，同時要利用好信息系統，這是流程優化的倍增器、是提高醫院管理水平的手段。通過審視和分析醫院業務流程，把新的思路和再造流程由信息系統呈現出來，以程序流程的形式固定下來。充分利用好信息技術平臺，進行醫療業務流程再造，構建醫院集成信息平臺，實現全院數據共享，為醫院實施流程優化提供有力的保障。