膽囊結石與膽囊癌

張猛

洪老目前剛進行完第1輪化療，前2天復查增強CT，腫瘤沒有復發，洪老和家人總算松了一口氣。提及目前的病情，洪老一肚子后悔，原來洪老在去年體檢時查出膽囊有結石，體積還挺大，當時醫生建議手術把膽囊和石頭一起切掉，但洪老當時覺得沒什么不舒服，也就沒當回事兒。半年前有次晚飯后，洪老出去遛彎，中途感覺肚子不舒服，就去小區診所掛消炎藥水，也就好了。轉眼到了2個月前，洪老出現眼睛和皮膚發黃，到醫院檢查發現患了膽囊腫瘤，肝功能損傷。隨后，洪老在我院做了腫瘤切除手術，術后病理結果為膽囊惡性腫瘤。因為膽囊癌惡性程度高，洪老手術后恢復了1個月后又進行了化療。

膽囊結石的成因

隨著人們生活水平的提高，膽囊結石的發病率越來越高。膽囊結石的主要成分是膽固醇，人體肝臟每天分泌大約1000 ml膽汁，其中包含了膽固醇、膽汁酸、卵磷脂、膽鹽、膽色素、水等。在相對平衡的狀態下，膽固醇可以溶解在膽汁酸中，呈現液態。而當膽固醇過多或平衡狀態被打破時，膽固醇就會析出，形成固態，也就是結石，這是膽囊結石形成基本原因。各種原因引起的膽汁成分變化都可能引發結石：（1）膽結石發病率隨著年齡的增長而增加；（2）女性更容易患膽囊結石，可能與性激素差異相關；（3）肥胖是膽結石發病的一個重要危險因素：（4）不良飲食習慣，如長期進食低纖維、高熱量食物者，膽囊結石的發病率明顯增高。其中，飲食因素最容易控制，因此醫生常建議膽石癥患者少食油膩食物，不僅可以減緩結石發生、發展，還可以有效減少脂肪對膽囊的刺激，降低膽囊炎發生率。

膽囊結石的表現

大多數膽囊結石患者沒有任何臨床癥狀，即所謂的“無癥狀膽囊結石”，多在體檢時發現。膽囊結石一旦出現癥狀，多表現為急性膽囊炎癥，如右上腹疼痛，程度輕重不一，可伴有發熱、惡心、嘔吐等癥狀；一般按壓右上腹（肋骨下處）可出現壓痛，有時還能摸到腫大的膽囊。通過B超或CT等檢查，可發現膽囊腫大、膽囊壁模糊或增厚，膽囊內可發現結石等。很多急性膽囊炎患者發作時，伴便秘、腹脹等，有時通便治療后腹痛也會好轉，給膽囊結石、急性膽囊炎癥診斷帶來一定的干擾，此時主要依靠抽血檢查和B超、CT等來確診。

慢性膽囊炎患者癥狀一般較輕微，常表現為與進食相關的右上腹不適，休息后可好轉。有時夜間也會發作，一般抽血化驗白細胞數值升高不明顯；B超、CT檢查可以發現膽囊壁略厚或模糊，膽囊內有結石等。

急性膽囊炎經過非手術治療可以有兩種轉歸，一種是炎癥消退，轉變為無癥狀膽囊結石；一種轉變為慢性膽囊炎，可使膽囊內墨綠色膽汁轉變為無色透明無功能的“白膽汁”，進而膽囊萎縮肌化變硬，轉變為“瓷化膽囊”，可發生癌變，進展為膽囊癌。

膽囊癌是常見的膽道系統惡性腫瘤，惡性程度較高。根據流行病學調查顯示，70%的膽囊癌與膽囊結石有關。早期膽囊癌多無明顯癥狀，常被并存的膽囊結石或慢性膽囊炎所掩蓋。所以，很多患者常自認為是“胃病”，便自行在家口服藥物治療，導致病情延誤。如果患者合并有膽囊結石、膽囊炎，或者膽囊息肉，也可出現反復發作的右上腹隱痛不適等慢性膽囊炎表現。合并有膽囊結石者，出現上述癥狀應及時醫院就診。若病變發展至中、晚期時，會出現消瘦、乏力、腹脹、黃疸、右上腹腫塊，此時已極少有治愈可能。

膽囊癌除了手術外，還沒有其他特效的治療手段。早中期的膽囊癌可通過手術切除治療，而晚期膽囊癌的治療非常棘手，目前缺少療效顯著的化療藥物和系統、標準的化療方案。以往認為，膽囊癌對放療不敏感，單獨實施放療的方案對于膽囊癌，特別是對于晚期膽囊癌患者中的應用價值不大。近年來隨著放療相關設備和技術的發展，放、化療結合的膽囊癌輔助治療策略在膽囊治療中表現出一定的治療效果。

如何預防膽囊癌

膽囊癌是一種可以預防的疾病，簡單來講就是從病因預防。70%～80%的膽囊癌與膽囊結石有關，當膽囊結石病史超過10年，膽囊癌發病率會明顯升高。因此，我們在生活中應該預防膽囊結石的形成。

發現膽囊結石，如果沒有癥狀可以不做任何治療。很多人終生帶結石，并不引發癥狀。對血脂高或脂肪性食物攝入過多的人，可以調整飲食結構和生活習慣，少食油膩食物，加強體育鍛煉，有時結石可能逐漸縮小。但這部分患者需要定期做B超檢查，每年一次，如果復查過程中發現膽囊萎縮或囊壁增厚，不能排除膽囊癌的可能，需要行手術切除膽囊。藥物治療主要針對經常感到右上腹不適的慢性膽囊炎患者，這類患者在沒下定決心切除膽囊前，可以通過口服消炎利膽類藥物暫時控制癥狀；也可口服熊去氧膽酸等藥物，通過調整膽汁酸成分達到穩定結石目的。需要指出的是，目前并不主張對膽囊結石采取“溶石”甚至碎石等治療。因為變小的膽囊結石很容易“掉”入膽總管里，風險要遠高于膽囊結石，治療也更復雜。

什么情況下需要切除膽囊

合并有膽囊炎（出現臨床癥狀或影像學發現炎癥表現）的膽石癥應進行膽囊切除。膽囊炎分為急性和慢性兩種，原則上都應手術切除膽囊。隨著微創手術的普及，腹腔鏡膽囊切除術已經取代傳統開腹膽囊切除術，成為治療膽囊炎的首選術式。由于急性膽囊炎發作時膽囊周圍腫大、粘連存在，解剖層次不清晰，增加了腹腔鏡手術的難度和手術風險。因此，目前大多不主張在急性期行膽囊切除術，而是采取保守治療的方法，待渡過急性炎癥期，炎癥完全消退后（約在急性發作后2個月左右）再行腹腔鏡膽囊切除術。一些慢性膽囊炎或急性發作期過后的膽囊結石患者，由于臨床表現不嚴重，就抱著僥幸心理不愿切除膽囊。殊不知，這相當于在體內埋下一枚“定時炸彈”，因為反復發作的膽囊炎會增加膽囊癌發病率。尤其是老年患者，一旦發生急性膽囊炎，死亡率和治療難度均大大增加。因此，對于有癥狀的膽囊結石（尤其是反復發作急性膽囊炎），B超、CT顯示膽囊壁增厚，且伴膽囊萎縮的膽囊結石患者，應選擇適當時機接受膽囊切除術。