腹腔鏡下子宮動脈結扎與動脈栓塞術在剖宮術后子宮瘢痕部位妊娠中的治療效果觀察

曾克非 李美芳 吳小蘭 雷祥華

摘要：目的 比較分析腹腔鏡下子宮動脈結扎與動脈栓塞在剖宮術后子宮瘢痕部位妊娠（GSP）中的治療效果。方法 選取2021年1月～2022年12月井岡山大學附屬醫院收治的150例剖宮產疤痕部位妊娠患者為研究對象，依據治療方案的不同分為A組、B組和C組，每組50例。比較三組治療成功率、術中出血量、術后住院時間、術后并發癥發生率、月經恢復時間、陰道流血恢復時間、人絨毛膜促性腺激素（HCG）降至正常時間和子宮小段異常回聲吸收時間。結果 A、B、C三組治療成功率比較無顯著性差異（P＞0.05）；A組術后出血量明顯低于B組、C組，術后住院時間短于B組、C組（P＜0.05）；B組術后出血量明顯低于C組，術后住院時間短于C組（P＜0.05）；A組術后并發癥發生率明顯低于B組、C組（P＜0.05）；A組、B組患者月經恢復時間、陰道流血恢復時間、HCG降至正常時間、子宮小段異常回聲吸收時間均短于C組（P＜0.05）。結論 腹腔鏡下子宮動脈結扎術與動脈栓塞術在GSP中的治療效果相當，但動脈栓塞術對卵巢功能影響較大，在患者有生育需求時應選用腹腔鏡下子宮動脈結扎術治療。

關鍵詞：剖宮術后子宮瘢痕部位妊娠；腹腔鏡；子宮動脈結扎術；子宮動脈栓塞術

剖宮術后子宮瘢痕部位妊娠（GSP）是婦產科情況較特殊的一種異位妊娠，是指剖宮產女性再次妊娠時妊娠囊、受精卵、胚胎植入到首次剖宮產瘢痕區域[1]。GSP患者子宮組織彈性比較正常子宮差，子宮體相對較薄，故在分娩時，伴隨著子宮肌層的強烈收縮，會導致瘢痕部位破裂，對母嬰安全產生巨大威脅[2]。另外，瘢痕子宮產婦產后出血、尿潴留等并發癥發生率也相對較高，因此，對GSP患者實施科學的治療意義重大[3～4]。本研究以150例剖宮產疤痕部位妊娠患者為研究對象，比較分析腹腔鏡子宮動脈結扎術、子宮動脈栓塞術的實際治療效果。

1對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1月～2022年12月井岡山大學附屬醫院收治的150例剖宮產疤痕部位妊娠患者作為研究對象，依據實際治療方案不同劃分為A組、B組和C組，每組50例。兩組基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究通過了醫院醫學倫理委員會的批準，患者及家屬對研究內容知情并簽署同意書，剔除中途退出研究者。

納入標準：無子宮破裂；經彩色多普勒超聲檢查確診為GSP；均為單胎妊娠；可完整提供本研究所需相關數據與資料。排除標準：合并嚴重精神障礙者；合并其他系統危癥者；疤痕小于2.5 mm者。

1.2 方法

A組采取腹腔鏡下子宮動脈結扎術聯合腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠病灶切除+子宮瘢痕修整術治療。首先實施靜脈復合麻醉，體位設置為膀胱截石位，隨后建立氣腹并置入套管針。對外陰、陰道實施全面的消毒處理，利用手術器械經陰道將子宮頂起，再對膀胱子宮實施打開處理。上述操作完成后，反折腹膜并向下推動膀胱，再于宮骶韌帶外圍上緣區域2 cm部位打開闊韌帶后葉，并明確分離出子宮動脈；再利用雙股7號絲線對子宮動脈主干實施結扎，應用單極電鉤電凝打開瘢痕處包塊，取出妊娠組織，修整病灶邊緣至正常肌層組織。腹腔鏡監視下經陰道再次搔刮宮腔，應用倒刺線連續全層縫合創面，解除子宮動脈結扎線，在宮腔內放置雙腔氣囊引流管進行引流。

B組采取子宮動脈栓塞術聯合超聲監視下子宮瘢痕妊娠病灶清除（負壓電吸）+宮腔鏡檢查。患者進入手術室后指導其保持平臥，對腹股溝區域開展消毒并放置無菌巾；隨后使用利多卡因麻醉，對右股動脈實施穿刺，在導入5F動脈鞘前提下置入5F子宮動脈導管，將導管分別超選擇插至雙側子宮動脈造影，進一步證實上述改變，用明膠海綿顆粒進行栓塞。手術完成后，告知患側下肢肢體維持伸直時間需達6 h。手術完成24 h后將患者轉移至手術室并實施清宮術治療。清宮術期間，患者保持膀胱截石位，常規完成麻醉、消毒等術前準備工作，隨后利用窺陰器充分看到宮頸，消毒陰道及宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸前唇，探針探及宮腔深度，5～7.5號擴宮棒依次擴張宮頸。腹部超聲定位妊娠病灶位置，并在超聲引導下，以7號吸管負壓400 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）吸刮宮腔，吸凈妊娠相關組織。

C組采取腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠病灶切除術+子宮瘢痕修整術治療。全麻下氣管插管，留置尿管，形成滿意氣腹后，將套管針（Trocar）及手術器械置入盆腔。打開膀胱子宮腹膜反折，暴露膀胱宮頸間隙，小心下推膀胱，暴露剖宮產疤痕部位至接近宮頸內口水平。子宮肌層周圍肌注垂體后葉素6U，于疤痕包塊凸起處超聲刀橫行切開子宮前壁，進入宮腔，將該組織物和血塊予以抓鉗清除干凈。仔細探查并小心切除全部剖宮產疤痕組織，剪刀剪除疤痕植入部分肌層，同時予以修整，將前壁上下切緣予以全SKJP220229019層縫合，最后將打開的膀胱子宮腹膜反折予以縫合。

1.3 觀察指標

（1）療效：成功，術后尿妊娠試驗轉陰性，血人絨毛膜促性腺激素（HCG）呈現快速下降趨勢至＜5 IU/L以下，術后月經恢復正常，術后復查B超提示病灶縮小甚至消失。失敗：術后血HCG持續不降或反而上升的趨勢，術后出現病灶仍存在或未縮小、出現陰道大出血等情況，需改其他方式治療。（2）術中出血量、術后住院時間。（3）術后隨訪：包括月經恢復時間、陰道流血恢復時間、血HCG降至正常時間、子宮小段異常回聲吸收時間。（4）術后并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

應用SPSS 22.0軟件對臨床資料進行統計分析，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1 三組療效比較

2.2 三組術中出血量、術后住院時間比較

三組術后出血量術后住院時間比較差異顯著（P＜0.05）。見表2。

2.3 三組術后隨訪指標比較

A組、B組月經恢復時間、陰道流血恢復時間、血HCG降至正常時間、子宮小段異常回聲吸收時間均短于C組（P＜0.05）；A組、B兩組隨訪指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 三組患者的術后并發癥發生情況比較

A組術后并發癥發生率明顯低于B組、C組（P＜0.05）。見表4。

3討論

隨著近年來醫療技術的進步及醫療器械的更新，針對GSP的手術治療體系逐漸完善。其中，腹腔鏡下子宮動脈結扎術與動脈栓塞術是近年來應用率較高的兩種術式，二者治療機制存在一定差異。單媛媛等在其研究中明確提出，子宮動脈結扎術或栓塞術的止血成功率及對產婦遠期子宮動脈血流參數的影響相當[5]。本研究結果顯示，A、B、C三組治療成功率比較無顯著性差異（P＞0.05）；A組術后出血量明顯低于B組、C組，術后住院時間短于B組、C組（P＜0.05）；B組術后出血量、術后住院時間比較差異顯著（P＜0.05）；A組、B組患者月經恢復時間、陰道流血恢復時間、HCG降至正常時間、子宮小段異常回聲吸收時間均短于C組（P＜0.05）。子宮動脈栓塞術是指在DSA數字減影輔助下，由股動脈或肱動脈實施穿刺，隨后植入導管，在導絲引導下，超選擇性插管入子宮動脈，這時候向子宮動脈注入栓塞劑進行治療的一種方法，最終達到控制GSP出血的治療效果，具有創傷小、止血速度快等優勢[6]。但子宮動脈栓塞術可直接損傷GSP患者的卵巢功能，影響患者后續生育能力，不適用于有生育要求的GSP患者。腹腔鏡下子宮動脈結扎術是指腹腔鏡輔助下通過手術方式結扎子宮動脈上行支的一種治療方法，主要原理是90%的妊娠子宮血流均來源于子宮動脈上行支，通過腹腔鏡下子宮動脈結扎可取得與子宮動脈栓塞術相當的治療效果。與子宮動脈栓塞術比較，腹腔鏡下子宮動脈結扎術的主要優勢在于后者僅需要結扎子宮動脈上行支，對卵巢功能的影響相對較小，對患者后續生育的影響較小。

綜上所述，腹腔鏡下子宮動脈結扎術與動脈栓塞術在GSP中的治療效果相當，但動脈栓塞術對卵巢功能影響較大，在患者有生育需求時應選用腹腔鏡下子宮動脈結扎術治療。

參考文獻

[1] 周明慧，馬麗麗，唐田田，等.子宮動脈栓塞術治療高齡孕婦剖宮產產后出血效果及對子宮血流動力學影響[J].中國計劃生育學雜志，2021，29（10）：2154-2157.

[2] 童干益，余小妹，蘇春梅，等.子宮動脈栓塞術治療前置胎盤剖宮產產后出血對患者應激反應及卵巢儲備的影響[J].中國計劃生育學雜志，2021，29（12）：2664-2667.

[3] 夏小燕，李燕旗，陳曉玲.子宮B-lynch縫合術與子宮動脈上行支結扎術治療產后出血效果比較[J].中國計劃生育學雜志，2022，30（9）：2102-2106.

[4] 劉杰杰，范建靈，方晨，等.宮腔球囊壓迫、子宮動脈結扎和B-Lynch縫合在剖宮產難治性產后出血的應用[J].蚌埠醫學院學報，2021，46（8）：1069-1073.

[5] 羅虹，程楚云，徐小鳳.雙側子宮動脈上行支結扎聯合改良子宮背帶式縫合術治療剖宮產難治性產后出血的效果觀察[J].臨床和實驗醫學雜志，2020，19（13）：1424-1428.

[6] 劉國芳，張金娥，安秀麗.益母草注射液聯合雙側子宮動脈上行支結扎術用于難治性產后出血的療效及對患者卵巢功能的影響[J].中國醫院用藥評價與分析，2020，20（1）：73-75，79.