ERAS 聯合綠色通道在急診斷指患者中的應用

臧瑋娜 田輝 孫紅紅 劉佳 王德明

丹麥外科醫師于2001 年首次提出了快速康復手術（ERAS），這是一種兼具科學性和合理性的治療方式，可以整合和優化圍術期的護理，將患者受到內部環境的影響降到最低，降低手術創傷引起的應激，使切口痊愈[1-2]。綠色通道是一條醫療服務熱線[3-4]，為急危重患者提供接待、分類、檢查、診斷和搶救服務。這樣，醫療服務就能及時、高效、規范、周到地為患者服務[5-6]。本研究將ERAS 理念和綠色通道模式結合，并且應用到斷指患者的診治，改變以往傳統救治模式住院時間長、康復時間長及恢復效果不理想的弊端。本研究結果表明ERAS 聯合綠色通道模式在急診斷指患者治療中獲得成功。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2021 年1 月—2022 年2 月本院收治的80例單指斷指再植患者作為研究對象，納入條件：年齡≥18 歲；無需同時進行其他部位手術。排除條件：有高血壓、糖尿病史；有其他血管閉塞性疾病。按照組間基本特征匹配的原則分為對照組和觀察組， 每組40 例。觀察組中男22 例，女18 例；年齡25～75 歲，平均51.25±7.26 歲；傷殘時間1～8 h，平均2.46±1.12 h；致其傷殘原因：9 例割傷，7 例為切傷，11 例為壓裂傷，13 例其他原因；缺損情況：完全分離患者有21 例，不完全分離則有19 例。對照組中男23 例，女17 例；年齡26～76 歲，平均50.78±8.29 歲；傷殘時間1～7 h，平均3.26±1.25 h；傷殘原因：有11 例割傷，8 例切傷，12 例壓裂傷，9 例其他原因；缺損程度：完全分離24 例，不完全分離16 例。兩組在性別、年齡、傷殘時間、傷殘原因和手指不完整程度方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經本院倫理委員會審批通過后實施，患者自愿參與且簽署知情同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 實施急診急救。護士接到緊急呼叫后，對患者進行分類，陪伴患者接受醫治。給予患者圍術期護理和基本健康教育；告知患者術后康復鍛煉時間和方法。

1.2.2 觀察組 給予患者ERAS 聯合綠色通道模式。具體方法為：護士接到緊急電話后將患者送入急診室接受緊急護理，根據手指傷殘的不同程度對患者進行分類，并對其生活功能進行緊急評估。

（1）心理治療：斷指由意外傷害引起，患者在心理上沒有準備。醫務工作者要及時給予患者心理疏導，與患者交流，減少其心理疑慮和負擔，告訴患者有關病痛和外科的知識，向其講述斷指再植成功的例子，樹立戰勝疾病和提高合作精神的自信。

（2）痛覺治療：對患者疼痛進行評定，采取多效強效止痛。當疼痛超過4 min 時，遵醫囑給予鎮痛藥，記錄藥物治療后的止痛效應及不良反應。

（3）營養保健：通過化驗及營養危險評定表格評估，針對實際情況、身體質量和經常吃的食物制訂有目的性的膳食方案，測定患者每天卡路里的攝入量，并給予營養支持，減少并發癥的發生，加快康復。

（4）并發癥的處理：特別注意患指的皮膚溫度、顏色、肢體色調、彈性、毛發反應及血流的變化。如有偏差，如患指蒼白、溫度下降4 ℃或皮膚干燥，應該立刻向醫師報告，及時處理，減少并發癥的發生，增加患指生存率。

（5）復原療法：制訂個體化康復計劃。患者在術后1～2 周內可進行輕度的手指運動，促進關節肌的鍛煉，防止筋腱的粘連。囑患者進行前臂肌肉收縮、肘部和腕部屈伸運動，防止肌肉萎縮，運動后按摩前臂肌肉和復指周圍，每小時5 min，每天2次。術后4 周，要求患者進行患指的功能鍛煉。為了提高被復制手指關節的活動能力，可進行關節的壓縮、彎曲和伸展練習，提高手指關節的活動能力。患者還可以進行吃飯、穿衣和其他日常活動，以便更快地適應社會。

1.3 觀察指標

（1）治療效果：兩組分別記錄檢驗前時間、急診分級前時間、術前時間和在急診室的時間。

（2）恢復效果及并發癥：術后3 個月評價患者康復效果的優良情況以及并發癥的發生率。優即患者指尖溫度和疼痛敏感度、關節活動和功能活動正常，握力為18～20 kg；良即患者指尖溫度和疼痛明顯改善，關節活動改善，功能活動受限；差即患者手指末端溫度和疼痛無反應，功能活動急劇受限。恢復優良率=（優+良）例數/觀察例數×100%。并發癥包括動脈危象、靜脈危象、便秘等。

（3）ADL 評分及VAS 評分：術后6 個月評價斷指活動功能和生活質量。根據患者患指溫度覺、痛覺、關節活動情況、關節靈敏度及生活質量進行評估[7]。共發放80 份調查表，均回收，有效率為100%。ADL 分數愈高，說明患者進行日常活動的能力越強；VAS 評分越低，說明患者緩解疼痛越有效。

（4）家庭成員對照護的滿意程度：干預后，發放“是否對護理工作滿意”問卷來考察兩組患者親人對看護服務的滿意度。本研究通過線上方式收集問卷，將上述問卷錄入網站后，設置必選項以及鏈接，患者出院后聯系1 名家屬填寫并集齊整理。所有結果均可在后臺查看。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行統計分析，計量資料采用“均數±標準差”表示，組間均數比較進行t檢驗，方差不齊時采用t’檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；等級資料組間構成比較進行秩和檢驗。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組檢驗前時間、急診分級前時間、術前時間和在急診室時間比較

觀察組檢驗之前的時間、急診分配時間、從住院到動手術的時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）,在急救室滯留時間比較差異無統計學意義 （P＞0.05），見表1。

表1 兩組檢驗前時間、急診分級前時間、術前時間和在急診室時間比較（min）

2.2 兩組恢復效果和并發癥發生率比較

觀察組恢復優良率高于對照組，并發癥發生率低于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組恢復效果和并發癥的發生率比較

2.3 兩組患者日常生活能力及視覺模擬得分比較

觀察組患者的日常活動能力評分高于對照組，且VAS 評分低于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者日常生活能力及視覺模擬得分比較（分）

2.4 兩組患者家屬對護理工作滿意程度比較

觀察組患者家屬對照護的滿意程度優于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者對護理工作滿意程度比較

3 討論

ERAS 的概念起源于心臟手術[8-10]，由Kehlet等人提出，強調進行手術之前要與患者詳細溝通，緩解患者的陌生感與恐懼感，使外科損傷最小化，減少手術中的創傷和壓力，加快術后恢復。自2001年以來，ERAS 被用于治療接受結腸手術的患者，大大減少了胃腸道恢復花費的時間，減少了術后并發癥的可能性。考慮到任何類型的刺激物都可能引起身體的應激反應[11]，ERAS 旨在優化圍術期治療過程，控制患者的病理生理反應，減少對身體的負面影響，加快患者的康復。隨著ERAS 的完善，在很多手術中都有使用，也取得了一定的效果[12]。在手術開始前使用的綠色通道信息系統[13-15]，使分診人員在輸入患者數據后，可以直接評估患者的情況，區分出患者，并自動對急診患者進行分類，通知醫生，大大縮短了時間。根據治療原則和優先檢查原則，細化綠色通道信息，幫助患者盡快得到治療。本研究手指截肢者都是在緊急情況下受傷的，生病導致的不舒服的感覺對他們的診治效果有巨大的影響。大部分患者在生活當中不能自理，并且伴有術后并發癥，可能會使患者在身體和心理上受傷，對斷指恢復的成功率和術后功能正常有很大影響。

快速康復理念以循證醫學為依據，具體措施包括術前健康宣教，縮短術前禁食、禁飲時間，避免灌腸或口服瀉藥，預防性應用抗生素，減少手術創傷，合理應用止痛藥，術后早下床、早飲水、早進食，出院后合理鍛煉及定期隨訪等，旨在縮短患者住院時間、減少手術應激反應和并發癥、促進快速康復，其實施理念與急診綠色通道手術理念是完全一致的，快速康復理念又可促進更多類型的急診手術廣泛開展，二者相互促進、相得益彰。本研究發現，快速手術康復護理的理念主要是以為患者服務為中心[16]，從而使護士對患者的病情有一個主觀上的辨別，優化了護理手段，減輕患者的疼痛感。通過比較兩組患者檢測時間、急診分級時間、術前時間和在急診室滯留的時間可以證明，ERAS 聯合綠色通道模式已經大大縮短了治療時間，為后續患者康復帶來了更多幫助。

醫務人員應及時對患者進行積極有效的心理輔導，勸說他們隨時放松，幫助他們轉換思想，平復情緒，緩解其焦慮和恐慌。增加他們對手術的了解程度，以此來減輕對手術的排斥。做好術后疼痛護理和營養支持，滿足患者對營養的補充、盡量不要出現營養不良的狀況，還可以考慮患者的病情、身體狀況和飲食偏好，合理飲食。本研究結果顯示，觀察組患者斷指恢復優良率高于對照組，并發癥發生率低于對照組；本研究還發現，對照組ADL 的評分低于對照組，VAS 高于觀察組，說明通過一系列的心理治療、疼痛護理、營養護理、并發癥處理和康復訓練，有效地提高了患者斷指的恢復能力。

術后應注意控制患指的顏色和血流，并進行相應的體育鍛煉，以杜絕血管危象和下肢靜脈血栓的發生，提高了關節活動的靈敏度[17],讓患者得以全部康復。本研究結果還指出，觀察組家屬對ERAS聯合綠色通道應用比較滿意。采用綠色通道能使患者提早獲得醫治，也讓家屬滿意醫務人員的工作質量與態度[18]。分析其原因在于，ERAS 理念遵循循證醫學證據，對患者圍術期進行一系列優化處理，以降低手術應激反應，最大程度使機體從手術擾亂失衡狀態中恢復，降低 并發癥的發生，最終加速指體恢復。

綜上所述，ERAS 結合綠色通道模型在手指再植術中可以提高患者家屬滿意度，修復受損手指，提高ADL 指數，減少并發癥和VAS 指數。本研究表明，與對照組相比，觀察組的檢驗用時和等待期間都有所縮短，搶救成功率也隨之升高。綠色通道信息系統是基于人工智能而不是傳統的人工控制。在大數據運行的基礎上，它提高了分類的快速性和準確率，有效地縮短了患者的等待時間，縮減了各環節間的交流時間，使手術多了一分成功的概率。該研究將綠色通道報告系統應用于急診室的患者，發現患者的病死率和不良現象減少，分類到急診室的時間也有所縮短。然而本研究還存在一些不足與局限，綠色通道的使用雖然能很好地分辨患者的病情是否嚴重，但是還是會存在人工辨別錯誤的情況，并且當急診患者數量過多時，綠色通道是否還能正常有序的運行，以及ERAS 模式是否適用于所有患者，這還有待進一步探究。